WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Выраженные пирамидные расстройства отмечались у больных 3-й группы (4-5 баллов по шкале Куртцке), в которую входило 16 пациентов. У 5-ти больных данной группы выявлялись спастические тетрапарезы, у 4-х – трипарезы. У 7-ми пациентов в клинической картине превалировал нижний спастический парапарез. Снижение мышечной силы вплоть до плегии в ногах отмечалось у 1-ой больной, плегия в правой или левой ноге у 2-х человек.

Как и в предыдущей группе, спастико-паретические нарушения в руках были менее выражены, чем в ногах. Выраженные паретические нарушения наблюдались в правой или в левой руке только у 4-х больных. У остальных больных двигательные нарушения в руках были легкими либо умеренными.

Центральным парезам у большинства больных (14-ти человек) сопутствовала спастичность, интенсивность которой чаще всего нарастала при ходьбе и ослабевала в покое. Повышение мышечного тонуса у больных данной группы было умеренным либо значительным. Тонические нарушения в основном регистрировались в ногах. Одно- или двухсторонняя умеренная спастичность в руках отмечалась только у четверых больных. Выраженная гипотония в мышцах конечностей наряду с грубым парезом и мозжечковыми нарушениями наблюдалась у двух пациентов. Мышечные гипотрофии и контрактуры имели место у 4-х больных с большой длительностью заболевания и выраженными клиническими проявлениями спастического пареза.

В заключение необходимо отметить, что пирамидные симптомы, связанные с поражением нисходящих двигательных систем (парез или плегия, изменение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, отсутствие брюшных рефлексов), имели место у всех наблюдаемых больных РС. При этом отмечено преобладание пареза над спастичностью, преимущественное развитие пара-, три- и тетрапарезов, а также преимущественное поражение нижних конечностей. Гипотония в мышцах конечностей, как правило, наблюдалась у больных с вовлечением в патологический процесс мозжечковых систем.

2. Результаты исследования кортико-спинальных систем методом транскраниальной магнитной стимуляции В настоящей работе установлено, что у больных РС как в целом, так и по группам изменяется ряд показателей ТМС.

Необходимо отметить, что обработка данных ТМС по группам выполнена только для больных, у которых регистрация ВМО произведена с m.Abductor digiti minimi и m.Tibialis anterior с фасилитацией. Статистическая обработка результатов при регистрации ВМО с m.Tibialis anterior без фасилитации по группам не проводилась из-за недостаточного количества наблюдений (n=18).

Пролонгация ВЦМП - основного параметра, характеризующего кондуктивную способность высоко миелинизированных аксонов двигательных эфферентов (при их сохранности), а при поражении их демиелинизированным процессом - альтернативных проводящих образований, - была постоянным признаком. Кроме повышения ВЦМП, при регистрации ВМО с мышц рук и ног с фасилитацией в целом по группе больных по сравнению с контрольной группой выявлено значимое увеличение корковой латентности, уменьшение амплитуды и площади ВМО.

Кроме того, для m. Abductor digiti minimi получено значимое повышение порога и длительности ВМО. Изменение показателей латентности сегментарного ВМО было не достоверным (р=0,2), что свидетельствует о том, что увеличение ВЦМП обусловлено большими значениями латентностей коркового, а не сегментарного ВМО и отражает замедление проведения импульса по кортико-спинальному тракту. У больных, которым удалось зарегистрировать ВМО с m. Tibialis anterior без фасилитациии отмечено значимое увеличение ВЦМП по сравнению с контрольной группой (таблицы 1-2).

Таблица Показатели ТМС при регистрации ВМО с m.Abductor digiti minimi у больных РС (M ± s; Me (LQ; UQ)) Показатели ТМС Контроль (n=18) РС (n=102) р (U-тест) латентность 12,3 ± 1,6 12,9 ± 1,2 0,сегментарного ВМО,мс Корковый ВМО: 20,6 ± 1,7 24,3 (22,1; 28,2) <0,латентность,мс длительность, мс 8,6 (7,4; 11,7) 10,8 (8,5; 15,8) 0,амплитуда,мВ 2,5 ± 1,5 0,8 (0,3; 1,7) <0,площадь,мВ/мс 10,0 ± 5,8 3,9 (1,7; 7,9) 0,порог, % 40,0 (40,0; 50,0) 50,0 (50,0; 60,0) <0,ВЦМП, мс 8,4 ± 0,7 11,2 (9,2; 15,1) <0,р – сравнение с контролем Выявленные изменения параметров ТМС обусловлены двумя основными патологическими процессами – демиелинизацией и, связанной с ней, вторичной дегенерацией волокон моторного тракта, развивающейся по мере прогрессирования РС. В пользу этого свидетельствуют обнаруженные в настоящем исследовании связи изменений параметров ВМО со степенью тяжести спастико-паретических нарушений (рис. 1).

Таблица Показатели ТМС при регистрации ВМО с m.Tibialis anterior у больных РС (M ± s; Me (LQ; UQ)) Показатели ТМС Контроль (n=14) РС (n=18) р (U-тест) латентность сегментарного ВМО, 12,3 ± 2,1 11,2 (10,9; 12,0) 0,мс Корковый ВМО: 28,5 ± 3,2 28,8 (27,5; 38,0) 0,латентность, мс длительность, мс 17,3 ± 4,8 15,8 (13,9; 21,1) 0,амплитуда, мВ 0,3 ± 0,2 0,2 (0,1; 0,7) 0,площадь, мВ/мс 2,0 (1,1; 3,8) 2,7 (1,0; 5,2) 0,порог, % 83,6 ± 13,4 100,0 (90,0; 100,0) 0,ВЦМП, мс 16,2 (12,9; 17,5) 17,8 (16,1; 27,0) 0,Показатели ТМС Контроль (n=19) РС (n=51) р (U-тест) с фасилитацией Корковый ВМО: 26,0 ± 2,9 36,3 (29,8; 43,0) <0,латентность, мс длительность, мс 15,8 ± 6,1 19,2 (13,6; 24,5) 0,амплитуда, мВ 1,9 ± 1,3 0,3 (0,2; 0,7) <0,площадь, мВ/мс 12,9 ± 8,8 2,9 (2,0; 5,6) <0,ВЦМП, мс 16,1 ± 2,1 24,3 (17,8; 31,9) <0,р – сравнение с контролем Выявлено, что у больных с выраженными двигательными нарушениями (4-5 баллов по пирамидной системе шкалы Куртцке) значимо увеличены ВЦМП, длительность, латентность коркового ВМО, уменьшены амплитуда, площадь ВМО по сравнению с больными, пирамидная недостаточность у которых не приводила к ярко выраженному функциональному дефициту.

Крайним проявлением демиелинизирующего и/или нейродегенеративного процесса является блок проведения импульса с невозможностью регистрации ВМО даже в условиях фасилитации на стимул максимальной интенсивности.

В нашем исследовании в 32,3 % случаев не удалось получить ВМО с мышц ног. Из них в 30,3 % случаев ВМО не регистрировался у больных с выраженными двигательными нарушениями по пирамидной системе (4-баллов по шкале Кутцке). Отсутствие коркового ВМО, в данном случае, можно расценить как блок проведения импульса, связанный с глубоким поражением волокон кортико-спинального тракта. В связи с этим обстоятельством, малое количество наблюдений не позволило провести сравнение данной группы больных с остальными двумя группами.

pк-3; р2-3; р1-3 < 0,Рисунок 1. Показатели ТМС больных РС в зависимости от тяжести пирамидных нарушений по шкале Куртцке (регистрация ВМО с m.Abductor digiti minimi) I группа - патологические рефлексы без снижения объёма движений и мышечной силы (балл) (n=26); II группа - лёгкие или умеренные двигательные нарушения (2-3 балла) (n=60); III группа - выраженные двигательные нарушения (4-5 баллов) (n=16).

рк-3 – сравнение между контрольной и третьей группами; р1-2 - сравнение между первой и второй группами; р2-3 - сравнение между второй и третьей группами; р1-3 - сравнение между первой и третьей группами.

Настоящее исследование показывает связь изменений показателей ТМС с вариантом течения болезни. Показано значимое увеличение ВЦМП, латентности коркового ВМО, уменьшение амплитуды и площади при регистрации ВМО с мышц рук, а также значимое снижение только амплитуды ВМО для мышц ног у больных с прогрессирующим типом течения болезни по сравнению с ремиттирующим. Более выраженное ухудшение показателей ТМС у больных с прогрессирующим вариантом течения РС, предположительно, может быть связано с появлением новых очагов поражения спинальной локализации при прогрессировании болезни и наличием тяжёлого неврологического дефицита у большинства пациентов, входящих в эту группу.

В исследовании определено, что с увеличением длительности заболевания, по всей вероятности за счет нарастания нейродегенеративного компонента, меняются некоторые параметры ТМС. В нашем случае у больных с течением заболевания более 5 лет получено значимое повышение порога ВМО и сегментарной латентности для мышц рук, а также уменьшение площади ВМО для мышц ног.

Настоящая работа подтверждает наблюдения других исследователей, выявивших корреляции между изменением параметров ТМС со степенью инвалидизации пациентов (Kandler R.H., 1991; Сruz-Martinez A., 2000;

Thickbroom G.W., 2005). Выявлено, что у больных, имеющих тяжёлые признаки инвалидизации (4-9 баллов), статистически значимо увеличены ВЦМП, порог, латентность коркового ВМО, редуцирована амплитуда, площадь ВМО для мышц рук, а также увеличена корковая латентность и снижена амплитуда ВМО для мышц ног по сравнению с больными, степень инвалидизации которых оценивалась как лёгкая или умеренная.

При определении степени неврологического дефицита по шкале инвалидизации EDSS учитываются объективные неврологические симптомы по восьми функциональным системам, т.е. учитываются поражения как пирамидного тракта, так и не пирамидных систем. Следует отметить, что влияние не пирамидных систем на параметры ВМО до настоящего времени остается не изученным.

По результатам данной работы показано, что у больных с преобладанием в клинической картине мозжечковых нарушений, так же как и в группе больных с преобладанием пирамидной симптоматики и в группе с равномерной представленностью пирамидных и мозжечковых нарушений, статистически значимо увеличены ВЦМП, порог ВМО, длительность, латентность коркового ВМО, уменьшена амплитуда по сравнению с контрольной группой (рис. 2). Можно предположить, что клинические симптомы (в данном случае связанные с преимущественным поражением мозжечковых систем), сопровождающие функциональную несостоятельность пирамидного тракта, также могут иметь значение в характеристиках ответов, полученных при ТМС.

Контроль (n=18) Преобладание мозжечковых нарушений (n=30) - p < 0,* Рисунок 2. Показатели ТМС больных РС с преобладанием мозжечковой патологии Таким образом, установлена связь изменений практически всех показателей ТМС, прежде всего ВЦМП с тяжестью и характером двигательной патологии, типом течения и длительностью болезни, что может иметь диагностическое значение в плане выявления распространенности патологического процесса на ранних стадиях заболевания.

3. Результаты исследования содержания нейротрансмиттерных аминокислот в крови больных рассеянным склерозом.

У больных РС в целом по группе показано достоверное повышение содержания в крови возбуждающих аминокислот – аспартата и глутамата, а также их метаболитов – аспарагина и глутамина. Отмечено также статистически значимое увеличение уровня таурина (таблица 3).

Таблица Содержание аминокислот в крови больных РС в целом по группе (M ± s; Me (LQ, UQ)) Аминокислоты Контроль (n=18) РС (n=79) p (U-тест) (в мкг/мл) аспартат 0,35 ± 0,19 0,49 (0,33; 0,67) 0,глутамат 2,64 (1,91; 3,44) 3,35 (2,74; 4,65) 0,аспарагин 4,87 ± 0,95 5,42 ± 1,1 0,глутамин 63,74 ± 10,54 67,97 (62,8; 76,39) 0,глицин 17,12 ± 5,15 17,61 (15,56; 21,9) 0,таурин 4,33 ± 1,61 5,21 (3,81; 7,03) 0,p - сравнение с контролем Снижение возбудимости корковых мотонейронов и нарушение функционального состояния пирамидного тракта, вызывающие характерные изменения параметров ТМС, могут быть обусловлены эксайтотоксическими механизмами, связанными с накоплением в экстрацеллюлярном пространстве возбуждающих нейротрансмиттеров – аспартата и, в первую очередь, глутамата, который считается основным возбуждающим трансмиттером в мозге человека. Развивающаяся в результате этого избыточная активация глутаматных рецепторов запускает сложный каскад внутриклеточных метаболических изменений, включающих активацию различных протеолитических процессов, что лежит в основе структурных повреждений и гибели нервной ткани. В последние годы получены данные, свидетельствующие о том, что при РС повышение экстрацеллюлярного уровня глутамата может быть связано с характерной для этого заболевания гибелью олигодендроцитов, которые, как предполагается, являются ключевыми клетками, ответственными за клиренс глутамата в белом веществе головного мозга (Pitt D., Nagelmeier I.E. et al., 2003). Наряду с этим показана избыточная продукция глутамата проникающими в ЦНС активированными иммунными клетками и его высвобождение из демиелинизированных аксонов (Stys P.K., 2005; Werner P. et al., 2000).

Аспарагин и глутамин, значительное повышение концентрации которых также получено в целой группе больных РС, являются продуктами церебрального метаболизма возбуждающих аминокислот. Высвобождаемые в избыточном количестве нейротрансмиттерные аминокислоты могут проникать в цереброспинальную жидкость и в общий кровоток в результате развивающихся при РС нарушений нормальных механизмов их клиренса, а также изменений гематоэнцефалического барьера.

Полученные результаты исследования указывают на значение патологии возбуждающих нейротрансмиттеров в развитии двигательных нарушений и, прежде всего, спастического пареза у больных РС. В данной работе обнаружено значимое увеличение концентрации в крови глутамата и аспартата в зависимости от нарастания степени тяжести пирамидной патологии (таблица 4). Кроме того, у больных c пирамидной недостаточностью достоверно повышено содержание в крови глицина и таурина, также имеющих значение в эксайтотоксических механизмах повреждения нервной ткани.

В настоящее время установлена глутаматергическая природа кортикоспинальных систем, начинающихся от моторной, премоторной и дополнительной моторной областей коры и составляющих у человека примерно 60% всех волокон пирамидного тракта. Остальные волокна этого тракта начинаются от постцентральной, теменной и других ассоциативных областей коры. Получено достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что повышение активности возбуждающих глутаматергических систем имеет ключевое значение в развитии спастичности.

Значимое повышение уровня аспартата, глутамата, а также глицина по сравнению с контролем отмечено у больных, в клинической картине которых преобладали спастико-паретические нарушения (таблица 4). В группе больных с преимущественным поражением мозжечковых систем показано увеличение содержания в крови глутамата и аспарагина. Важно отметить, что в настоящее время идентифицированы аспартатергические проекции в составе оливо-церебеллярных ветвистых волокон, являющихся одной из афферентных систем мозжечка. Как известно, двусторонним связям мозжечка с нижней оливой, образованным глутамат- и аспартатергическими ветвистыми волокнами и ГАМК-ергическими проекциями глубоких ядер мозжечка, придается важное значение в контроле различных двигательных функций, в том числе в контроле координации произвольных движений и их временных параметров (В.П. Бархатова, И.А. Завалишин, 2004; De Zeeuw C.I.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»