WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ПАНТЕЛЕЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРЕЗ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ (КЛИНИЧЕСКОЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.13 – нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научного центра неврологии Российской Академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук И.А. Завалишин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук С.С. Никитин доктор медицинских наук А.С. Кадыков

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «23» декабря 2008 г. в 12.00 на заседании Диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном Учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного Учреждения Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80 Автореферат разослан «» 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 001.006.01, кандидат медицинских наук М.А. Домашенко 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема рассеянного склероза (РС) – хронического прогрессирующего заболевания центральной нервной системы, продолжает оставаться актуальной в современной неврологии. Это обусловлено высокой распространенностью заболевания в популяции, ростом заболеваемости среди лиц молодого трудоспособного возраста, прогрессированием симптоматики вплоть до стойкой инвалидизации, что приводит к тяжелому физическому, психологическому и экономическому кризису для людей, страдающих этим заболеванием. РС характеризуется множественным поражением нервной системы, что обусловливает разнообразие его клинических проявлений, из которых наиболее частыми являются двигательные расстройства, в частности спастико-паретические нарушения, ведущие к разной степени инвалидизации больных. В настоящее время рутинным методом исследования состояния кортико-спинального тракта является метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), позволяющий выявлять нарушение проведения нисходящего импульса на любом его уровне. При РС выявляются нарушения практически всех параметров ТМС, прежде всего увеличение времени центрального моторного проведения (ВЦМП) (И.А. Завалишин, С.С. Никитин, 1996).

Важная роль церебральных и спинальных нейротрансмиттеров в патофизиологических механизмах развития спастического пареза не подвергается сомнению, о чем свидетельствуют результаты большого количества проведенных исследований. Получены данные, свидетельствующие о ключевой роли гиперактивности глутаматных систем в механизмах формирования спастичности. У больных РС отмечены изменения уровня отдельных нейротрансмиттеров как в крови, так и в спинномозговой жидкости в период обострения болезни, а также при ее прогрессирующем течении. Показано повышение уровня глутамата в спинномозговой жидкости у больных с выраженной мозжечковой патологией (В.П. Бархатова, И.А.Завалишин, Л.Ш.Аскарова, 1997).

В то же время остаются недостаточно выясненными особенности клинических проявлений, а также патофизиологические и нейрохимические характеристики поражения верхнего двигательного нейрона при РС. Между тем обнаружение связей клинических данных с результатами нейрофизиологических и нейрохимических исследований позволит существенно расширить представления о механизмах формирования спастических парезов и будет способствовать разработке новых методов его лечения.

Цель исследования Комплексный анализ клинических особенностей, патофизиологических и патохимических механизмов формирования спастических парезов у больных РС.

Задачи исследования 1.Изучение клинических характеристик спастического пареза у больных РС в зависимости от варианта течения и длительности болезни, степени выраженности пирамидных расстройств, характера двигательной патологии, тяжести общего неврологического дефицита.

2. Исследование функционального состояния кортико-спинального тракта с помощью метода транскраниальной магнитной стимуляции.

3. Определение содержания в плазме крови нейротрансмиттерных аминокислот.

4. Сопоставление клинических данных с результатами нейрофизиологических и биохимических исследований для уточнения механизмов формирования спастического пареза у больных РС.

Научная новизна исследования Впервые проведено комплексное изучение спастического пареза у больных РС с использованием клинических методов оценки, транскраниальной магнитной стимуляции и исследования содержания в плазме крови нейротрансмиттерных аминокислот. Показаны клинические особенности спастического пареза при РС, участие в его патогенезе определенных патофизиологических и нейротрансмиттерных механизмов. Впервые установлена корреляция степени выраженности спастического пареза при РС с нейрофизиологическими и биохимическими данными.

Практическая значимость На основании проведенных исследований показана диагностическая значимость ТМС в плане выявления скрытых (асимптомных) проявлений демиелинизирующего процесса, оценки характера прогрессирования заболевания и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Динамическое исследование содержания нейротрансмиттерных аминокислот в крови больных РС может быть применено для оценки активности демиелинизирующего процесса и служить прогностическим критерием его течения. Комплексное клиническое, нейрофизиологическое и биохимическое исследование спастических парезов у больных РС может быть применимо для ранней диагностики двигательной патологии и разработки патогенетических средств лечения спастикопаретических нарушений у больных РС.

Основные положения, выносимые на защиту 1.Установлено, что выраженность спастического пареза у больных РС связана со степенью повреждения волокон кортико-спинального тракта. Вариабельность мышечного тонуса на фоне сухожильной гиперрефлексии обусловлена наличием у больных РС мозжечковых нарушений.

2. Определены особенности нейротрансмиттерных нарушений у больных РС в зависимости от степени выраженности пирамидных расстройств, тяжести общего неврологического дефицита, прогрессирования и длительности болезни, преимущественности поражения кортико-спинальных или мозжечковых систем..

3.Полученные корреляционные связи между отдельными параметрами ТМС и возбуждающими аминокислотами подтверждают предположение, что возбуждающие аминокислоты являются основными нейротрансмиттерами двигательного кортико-спинального пути и свидетельствуют о важной роли эксайтотоксических процессов в механизмах демиелинизации и формировании прогрессирования при РС.

4. Обосновано показание к применению ТМС у всех больных РС с целью выявления скрытых (асимптомных) проявлений демиелинизирующего процесса, оценки характера прогрессирования заболевания и эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников II, III сосудистых отделений, нейрогенетического, нейроинфекционного и научноконсультативного отделений, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы (с группой клинической иммунологии), лаборатории биохимии, отделения лучевой диагностики, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, научно-координационного и информационного отдела ГУ Научного центра неврологии РАМН сентября 2008 г.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на научнопрактической конференции ГУ Научного центра неврологии РАМН (Москва, 2007); VI всероссийской конференции (Санкт-Петербург, 2007); IX Всероссийском Съезде неврологов (Ярославль, 2006); на конгрессе – ICACI (Canada, Vancouver, 2003).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 182 ссылки на работы отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В процессе проведения исследования под наблюдением находились больных в возрасте от 16 до 54 лет (средний возраст 34,76 ± 9,5 лет) с цереброспинальной формой РС. У 58 пациентов отмечалось ремиттирующее течение РС (из них трое обследованы в стадии ремиссии, 55 - в стадии обострения заболевания). У 23-х больных имело место вторичнопрогрессирующее течение в стадии обострения. У 2-х больных наблюдалось первично-прогрессирующее течение болезни.

В качестве контроля для нейрохимического исследования содержание аминокислот в крови определено у 18 практически здоровых лиц в возрасте от 24 до 45 лет. Контрольную группу для нейрофизиологического исследования составили 10 человек без признаков поражения нервной системы, в возрасте от 24 до 45 лет, которым проводилась ТМС по аналогичной для больных РС схеме.

Больные разделены на группы в зависимости от характера течения (ремитирующее и прогрессирующее); длительности заболевания (от 0 до лет и более 5 лет); степени выраженности пирамидных расстройств, оцениваемой по первой функциональной системе шкалы Куртцке (в 1-й группе (20 больных) наблюдались признаки патологии кортико-спинального тракта без двигательных нарушений - патологические пирамидные рефлексы без снижения объема движений и мышечной силы – 1 балл по шкале Куртцке; во 2-й группе (47 больных) - легкие или умеренные пирамидные нарушения - 2-3 балла по шкале Куртцке; в 3-й группе (16 больных) - выраженные пирамидные расстройства - 4-5 баллов по шкале Куртцке);

характера сочетания патологии пирамидных и мозжечковых систем (преобладание у больных спастико-паретических нарушений (27 больных) или мозжечковых (22 больных), либо равномерная их представленность (больных)); степени тяжести общего неврологического дефицита, оцениваемого по шкале инвалидизации EDSS (легкие или умеренные признаки инвалидизации - 2-3,5 балла и тяжелые признаки инвалидизации - 4-9 баллов).

Аминокислоты – аспартат, глутамат, аспарагин, глутамин, глицин и таурин определяли в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (А. Хеншен, К.П. Хупе, 1988). Исследование проводилось на жидкостном хроматографе фирмы Altex, модель 334 с флуорометрическим детектором Schoeffel GM 970. Использовалась колонка Nucleosil 120 – 5C18;

4,6х250 мм с размером частиц 5 мкм.

Для оценки функционального состояния проводящих структур кортикоспинального тракта производилась ТМС при помощи магнитного стимулятора «Нейро-МС» фирмы «Нейрософт» по стандартной методике (С.С. Никитин, А.Л. Куренков, 2006; Barker A.T. et al., 1985). Стимуляция производилась в состоянии полного мышечного расслабления исследуемой мышцы. При невозможности зарегистрировать вызванный моторный ответ (ВМО) в условиях полной мышечной релаксации производилась регистрация потенциала при помощи феномена фасилитации, то есть минимального произвольного сокращения исследуемой мышцы. При стимуляции моторной коры головного мозга изучался ВМО следующих мышц: m. Abductor digiti minimi, m. Tibialis anterior dexter et sinister. После окончания регистрации ВМО в ответ на корковую стимуляцию проводилось исследование аналогичных ответов с тех же мышц в ответ на магнитную стимуляцию на уровне соответствующих сегментов спинного мозга (С.С. Никитин, А.Л.

Куренков, 2006). Определяли: ВЦМП, латентность, амплитуду, длительность, порог, площадь ВМО.

Математическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., США). Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений (М ± s), а также для признаков с отличными от нормального распределениями – в виде медиан (Ме) и квартилей – нижнего (LQ) и верхнего (UQ). Для сравнения групп применялся U-тест Манна-Уитни. Результаты считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p<0,05. Коэффициенты корреляции между признаками оценивались методом Спирмена и методом канонических корреляций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клиническая характеристика спастического пареза у больных рассеянным склерозом Тяжесть пирамидных нарушений оценивалась по шкале повреждений функциональных систем Куртцке (Kurtzke J.F., 1983). Степень изменения мышечного тонуса оценивалась по шкале спастичности Ашворта (R.

Bohannon, V. Smith, 1987). Все больные разделены на три группы.

Первую группу составили 20 больных, у которых наблюдались признаки патологии кортико-спинального тракта без двигательных нарушений (патологические пирамидные рефлексы без снижения объёма движений и мышечной силы – 1 балл по шкале Куртцке). Легкое повышение тонуса по спастическому типу в руках и ногах отмечалось у одной больной. Изменение мышечного тонуса по гипотоническому типу в руках и ногах наряду с повышенными сухожильными рефлексами, патологическим симптомом Россолимо и клонусом стоп выявлялось у одного больного, у которого имели место также мозжечковые нарушения.

47 пациентов второй группы имели легкие или умеренные пирамидные нарушения (2-3 балла по шкале Куртцке). В зависимости от локализации очага поражения у больных данной группы пирамидная недостаточность проявлялась в виде легкого или умеренного нижнего спастического парапареза (14 больных); трипареза (10 человек) или легкого тетрапареза (больных); гемипареза (8 человек), либо монопареза ноги (8 человек) или руки (3 человека). У 22-х больных отмечалось повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Выраженность спастичности была от легкой до умеренной. Спастические нарушения в ногах наблюдались у всех 22-х больных. И лишь у троих больных спастичность выявлялась в руках. У семи пациентов мышечный тонус был изменен по гипотоническому типу с различной локализацией тонических нарушений в сочетании с паретическими расстройствами. При этом у шести человек наряду с гипотонией выявлялась патология мозжечковых систем и у одного больного - поражение проводников глубокой чувствительности.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»