WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Клинико-инструментальная характеристика больных в зависимости от наличия и стадии ХСН Учитывая значительную представленность ХСН, все пациенты основной группы были разделены в соответствии с наличием и стадией данной патологии (рис. 3). Число пациентов без ХСН составило 28 (36%), с ХСН I ст. – 16 (21%). ХСН II ст. - 34 (43%) пациентов.

16; (21%) 28; (36%) ХСН I ст.

ХСН II ст.

.

Без ХСН 34; (43%) Рисунок 3. Распределение больных основной группы в зависимости от наличия и стадии ХСН (число больных; %) По данным Эхо-КГ основные параметры систолической функции сердца не различались в исследуемых группах, однако значения МОС были выше при ХСН II стадии (5,6 против 5,2 л/мин, р>0,05).

По данным КТ головы, включая перфузионный режим, обнаружено, что при ХСН II стадии по сравнению с ХСН I стадии и больными без ХСН чаще выявлялись очаговые изменения вещества головного мозга (71% против 50% и 43% соответственно, р<0,05). Признаки лейкоареоза и зоны гипоперфузии у больных с наличием ХСН диагностировались достоверно чаще, чем у пациентов без ХСН (р<0,05).

Наличие ХСН не влияло на значения МК (рис. 4) за исключением корковых отделов теменно-височной области, где наиболее низкие показатели церебральной перфузии регистрировались у больных с ХСН II стадии по сравнению с пациентами без ХСН (р=0,05).

мл/100 г/мин * Без ХСН 40 ХСН I ст.

ХСН II ст.

Лобная кора Теменно- Теменно- Белое височная затылочная вещество кора кора Рисунок 4. Показатели МК в различных отделах головного мозга в зависимости от наличия и стадии ХСН у обследованных пациентов Примечание. * - р=0,05 – различия с группой без ХСН Кроме того, для больных с ХСН II стадии установлены отрицательные корреляции между показателями УО и СИ и значениями МК в корковых отделах лобной доли (соответственно R= - 0,32, p<0,05 и R= - 0,42, p=0,01) (рис. 5).

81,74,67,63,58,52,46,38,33,2,0 2,2 2,5 2,7 2,9 3,2 3,5 3,СИ, л/мин/мРисунок 5. Корреляционная связь между сердечным индексом и МК в корковых отделах лобной доли у больных с ХСН II стадии (R= - 0,42, р=0,01) Объяснением подобной связи может служить активация симпатической нервной системы при ХСН, сопровождающаяся вазоконстрикцией мелких артерий, в том числе артерий головного мозга.

Активация систолической функции сердца носит «непродуктивный» характер и сочетается с ухудшением МК в основном в корковых отделах лобных долей. Другими словами, «обеднение» артериального сосудистого русла и снижение МК отражает выраженность гипертонических и атеросклеротических изменений сосудистой системы в условиях прогрессирования ХСН.

Клинико-инструментальная характеристика больных в зависимости от наличия и формы ИБС Другой важной кардиальной патологией, часто диагностируемой у больных с каротидным стенозом, является ИБС. Церебральная гемодинамика у лиц со стенозами ВСА при сочетанной ИБС характеризовалась отсутствием различий в очаговых изменениях и зонах гипоперфузии головного мозга, однако признаки лейкоареоза регистрировались значительно чаще у больных с наличием ИБС, чем без нее (51% против 29% соответственно, p<0,05).

Наличие ИБС не сопровождалось ухудшением систолической функции ЛЖ, однако было сопряжено с более низкими скоростными характеристиками кровотока и более высокими значениями пульсативного индекса по сравнению с группой больных без ИБС (табл. 8).

мл/100г/мин Лобная кора, Таблица Параметры кровотока в СМА у больных со стенозами ВСА в зависимости от наличия ИБС Параметры Основная группа Есть ИБС (n=43) Нет ИБС (n=35) TAMX, см/с 45,3 [36,0; 56,0] 52,0 [44,0; 70,0] TAV, см/с 27,0 [21,0; 34,0] # 33,0 [30,0; 43,0] Vps, см/с 79,0 [57,0; 99,0] 79,0 [64,0; 105,0] PI 1,0 [0,8; 1,2] 0,9 [0,8; 1,1] RI 0,6 [0,6; 0,7] 0,6 [0,6; 0,7] Примечание. # - р=0,06-0,07 - различия с группой без ИБС У больных с наличием ИБС отмечена тенденция к снижению перфузионных показателей во всех исследуемых областях, однако наибольшие отличия выявлены в корковых отделах лобной доли и глубоких отделах белого вещества (рис. 6).

Таким образом, у больных с ИБС обнаружено однонаправленное изменение церебральной гемодинамики: уменьшение скоростных характеристик и повышение индекса по СМА, что сопровождалось относительным снижением регионального МК.

мл/100 г/мин *# Есть ИБС Нет ИБС 30 * Лобная кора Теменно- Теменно- Белое височная затылочная вещество кора кора Рисунок 6. Показатели МК в различных отделах головного мозга у обследованных больных в зависимости от наличия ИБС Примечание. # - р=0,06-0,07 - различия с группой без ИБС;

* - р=0,06-0,07 - различия с группой сравнения Несмотря на отсутствие корреляционных зависимостей между параметрами систолической функции сердца и показателями МК у пациентов с ИБС, нами отдельно были рассмотрены больные, перенесшие инфаркт миокарда (n=15). При корреляционном анализе у этих пациентов были выявлены отрицательные связи между УО ЛЖ (R= - 0,49, p=0,05), МОС (R= - 0,58, p<0,05), СИ (R= - 0,58, p<0,05) и показателями МК в глубоких отделах белого вещества и корковых отделах лобной доли (рис. и 8).

3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,МОС, л/мин Рисунок 7. Корреляционная связь между значениями МОС и МК 81,63,59,55,52,47,1,9 2,3 2,6 2,8 3,2 3,СИ, л/мин/ м Рисунок 8. Корреляционная связь между значениями СИ и МК белого вещества МК в глубоких отделах доли МК в корковых отделах лобной Таким образом, кардиальная патология у большинства больных с каротидным атеросклерозом представлена ХСН и ИБС вне зависимости от симптомности церебрального поражения. При этом нередко отмечается их взаимопотенцирующее сосуществование: у больных с наличием ХСН в раза чаще регистрируется ИБС. Пациенты с ХСН и ИБС имеют однонаправленные изменения церебральной гемодинамики: более низкие скоростные характеристики и повышение индексов по СМА и тенденцию к относительному снижению региональных показателей МК. У больных с каротидным атеросклерозом в сочетании с симптомной ХСН и постинфарктным кардиосклерозом выявляется диссоциация между основными параметрами систолической функции ЛЖ и значениями МК.

Это может быть обусловлено ремоделированием сердечно-сосудистой системы в условиях гиперактивации симпато-адреналовой и ренинангиотензин-альдостероновой систем, что приводит, с одной стороны, к усилению сердечной сократимости сердца, а с другой стороны, к редукции кровоснабжения головного мозга.

ВЫВОДЫ 1. Стенозирующее поражение сонных артерий атеросклеротического генеза в подавляющем большинстве (97% больных) сочетается с АГ и характеризуется увеличением пульсового АД. Атеросклероз артерий каротидной системы вне зависимости от наличия клинических проявлений (симптомный или асимптомный) сопровождается нарушением церебральной гемодинамики в виде ухудшения перфузии головного мозга. Мозговой кровоток прогрессивно снижается по мере развития и нарастания степени атеросклеротического стеноза сонных артерий и появления неврологической симптоматики.

2. При симптомных стенозах по сравнению с асимптомными отмечаются более низкие показатели мозгового кровотока в глубоких отделах белого вещества, что сопряжено с увеличением очаговых и диффузных изменений вещества головного мозга и не связано с выраженностью и распространенностью атеросклероза. Мозговой кровоток в корковых отделах теменно-височной области и глубоких отделах белого вещества головного мозга у лиц с выраженным стенозом ниже, чем у пациентов с умеренным стенозом и/или отсутствием атеросклероза.

3. Наиболее частыми формами кардиальной патологии у больных как с асимптомными, так и с симптомными каротидными стенозами являются ХСН и ИБС. Наличие кардиальной патологии ассоциировано с ухудшением церебральной гемодинамики вне зависимости от степени стенозирования сонных артерий.

4. У больных с ХСН II стадии регистрируется снижение параметров мозгового кровотока в корковых отделах теменно-височной доли на фоне небольшого усиления систолической функции левого желудочка. У пациентов с ИБС на фоне нормальной систолической функции левого желудочка отмечается снижение мозгового кровотока в корковых отделах лобной доли и в глубоких отделах белого вещества.

5. При ХСН II стадии установлена отрицательная корреляционная связь между объемными параметрами систолической функции сердца и мозговым кровотоком в корковых отделах лобной доли, что является следствием диссоциации центральной гемодинамики и кровоснабжения головного мозга. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом подобная зависимость выявлена как для корковых отделов лобной доли, так и для глубоких отделов белого вещества. Степень выраженности и симптомность атеросклероза сонных артерий не являются ведущими факторами, определяющими взаимосвязь мозгового кровотока и параметров центральной гемодинамики.

6. Своевременная оценка кардиального статуса больных с симптомным и асимптомным атеросклерозом сонных артерий имеет важное диагностическое значение в выявлении различных форм сердечной патологии, что позволит оптимизировать лечебные мероприятия по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем больным со стенозами сонных артерий, как с симптомным, так и с асимптомным, необходимо проводить кардиологическое обследование с целью выявления хронических форм кардиальной патологии (ХСН, ИБС, приобретенные пороки сердца). Адекватная антигипертензивная терапия при каротидном атеросклерозе может осуществляться с использованием препаратов различных классов, при этом оптимальные значения АД должны соответствовать высоким нормальным показателям с целью предотвращения развития и/или нарастания гипоперфузии головного мозга.

2. Лечение больных со стенозами сонных артерий в сочетании с ХСН и ИБС должно проводиться в соответствии с общепринятыми стандартами терапии, в том числе с использованием препаратов, влияющих на минутный объем сердца и сердечный индекс.

3. Все больные с асимптомным стенозирующим поражением сонных артерий, особенно в сочетании с кардиальной патологией, должны явиться объектом первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения с проведением соответствующих мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Орлов С. В., Глотова Н. А., Омельченко Н. Г., Клименко И. С., Домашенко М. А., Михайлова Т. С., Ионова В. Г., Танашян М. М.

Агрегация эритроцитов у больных ишемическим инсультом на фоне метаболического синдрома / Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром:

современные подходы к диагностике и лечению». Москва 2008: 87-89.

2. Глотова Н. А., Клименко И. С., Плешкова М. Ю., Ионова В. Г., Танашян М. М. Микрореологические характеристики крови у больных с асимптомным поражением сонных артерий и сопутствующей ишемической болезнью сердца / Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология».

Москва 2008: 283.

3. Клименко И. С., Глотова Н. А., Сергеева А. Н., Коновалов Р. Н., Фонякин А.В., Танашян М. М. Взаимосвязь церебральной гемодинамики и показателей артериального давления у больных артериальной гипертензией и каротидным атеросклерозом / Там же: 285.

4. Клименко И. С., Глотова Н. А., Сергеева А. Н., Коновалов Р. Н., Фонякин А. В., Танашян М. М. Церебральная гемодинамика и показатели артериального давления у больных с артериальной гипертензией и каротидным атеросклерозом / Материалы XI Всероссийского научнообразовательного форума «Кардиология 2009». Москва 2009: 121.

5. Танашян М. М., Лагода О. В., Клименко И. С., Глотова Н. А., Чечеткин А. О., Фонякин А. В., Коновалов Р. Н. Асимптомные стенозы сонных артерий: еще один взгляд на проблему / Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2009; 2: 17-20.

6. Глотова Н. А., Клименко И. С., Плешкова М. Ю., Орлов С. В., Ионова В. Г., Танашян М. М. Микрореологические характеристики крови у больных с асимптомным поражением сонных артерий / Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2009: 69.

7. Клименко И. С., Орлов С. В., Сергеева А. Н., Коновалов Р. Н., Фонякин А. В., Танашян М. М. Взаимосвязь церебральной гемодинамики и показателей артериального давления у больных артериальной гипертензией и стенозирующим поражением сонных артерий /Там же: 133.

8. Klimenko I., Orlov S., Domashenko M., Kostyreva M., Shabalina A., Ionova V., Tanashyan M. Erythrocyte aggregation in patients with ischemic stroke against the metabolic syndrome background. International Journal of Stroke 2008; (Suppl.1): 88.

9.Omelchenko N., Klimenko I., Orlov S., Domashenko M., Kostyreva M., Shabalina A., Ionova V., Tanashyan M. Fibrinolytic blood properties in patients with ischemic stroke against the metabolic syndrome background. Там же: 90.

10. Klimenko I., Glotova N., Konovalov R., Fonyakin A., Tanashyan M. Cerebral Hemodynamics and the Level of Arterial Pressure with Patients with Hypertension and Carotid Atherosclerosis. Материалы 13-го Конгресса EFNS (Флоренция, Италия) 2009 (принято в печать).

11. Клименко И. С., Глотова Н. А., Фонякин А. В., Танашян М. М.

Кардиальный статус больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий / Материалы Российского национального конгресса кардиологов.

Москва 2009 (принято в печать).

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»