WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

КЛИМЕНКО ИННА СТАНИСЛАВОВНА ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ПОРАЖЕНИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 14.00.13 – нервные болезни 14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009 1

Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук М. М. Танашян Доктор медицинских наук А. В. Фонякин ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук Л. А. Гераскина Доктор медицинских наук, профессор А. Э. Радзевич ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «29» сентября 2009 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН Автореферат разослан «28» августа 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук М. А. Домашенко 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медикосоциальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности.

Важнейшими факторами риска развития сосудистой патологии головного мозга, а также других сердечно-сосудистых заболеваний являются артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз с поражением артерий головы (Скворцова В. И. с соавт., 2005; Суслина З. А. с соавт., 2009; Rodgers A., MaсkMahon S., 1996). В общей структуре ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) на долю атеротромботического инсульта приходится 30-34% случаев, а на гемодинамический инсульт, обусловленный стенозом артерий головы, до 15% (Верещагин Н. В. с соавт., 2003; Гусев Е. И., 2003; Суслина З. А., Пирадов М. А., 2008). Особо отмечается, что механизмы ишемических инсультов при атеросклеротическом поражении ветвей дуги аорты могут быть различными (Суслина З. А. с соавт., 2008). Имеются разные оценки поражения сонных артерий (СА) как причины развития инсульта. Так, Куперберг Е.Б. (1997) утверждает, что при стенозе сонной артерии выраженностью более 65% доля инсультов, связанных с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии (ВСА), составляет от 40 до 60%.

Изучение этих факторов риска, предикторов возможных нарушений мозгового кровообращения является приоритетным направлением в ангионеврологии.

С другой стороны, развитие и прогрессирование цереброваскулярной патологии (ЦВП) может быть обусловлено кардиальными нарушениями.

Так, прямое влияние нарушенной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на объемный кровоток в артериях каротидной системы приводит к истощению церебральной ауторегуляции, вызывает церебральную гипоперфузию и является причиной критического ухудшения мозгового кровообращения, особенно у пациентов с окклюзирующим поражением мозговых артерий (Eicke В. М., 1999). Отчасти это объясняется ухудшением состояния насосной функции ЛЖ при использовании антигипертензивных средств с кардиодепрессорным действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция – фенилалкиламины, бензотиазепины), в связи с чем их применение при ЦВП в ряде случаев нежелательно (Виленский Б. С., 1999;

Симоненко В. Б., Широков Е. А., 2001). Однако в доступной литературе практически отсутствуют исследования, посвященные взаимосвязи мозгового кровотока (МК), параметров артериального давления (АД) и сократимости сердца у больных с каротидным атеросклерозом. Увеличение возможностей выявляемости стенозирующих процессов в каротидной системе (в т. ч. асимптомных стенозов) ставит вопрос об изучении взаимосвязи церебральной и центральной гемодинамики.

Таким образом, исследование церебральной и центральной гемодинамики при атеросклерозе артерий каротидной системы (как у асимптомных, так и у симптомных больных) представляет несомненную актуальность как для профилактики, так и совершенствования лечения сосудистой патологии головного мозга.

Цель работы. Изучение церебральной и центральной гемодинамики у больных со стенозирующим поражением сонных артерий.

Задачи исследования:

1. Исследовать параметры церебрального кровотока методом транскраниальной допплерографии (ТКД) и перфузионной компьютерной томографии у больных с различной степенью выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий.

2. Оценить кардиальный статус и состояние центральной гемодинамики методами суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и трансторакальной эхокардиографии (Эхо-КГ) у этих же больных.

3. Оценить церебральную гемодинамику в зависимости от наличия и формы кардиальной патологии.

4. Сопоставить церебральную и центральную гемодинамику в зависимости от симптомности поражения головного мозга, выраженности атеросклероза СА, формы кардиальной патологии.

Научная новизна. Впервые изучена церебральная гемодинамика у пациентов с наличием или отсутствием мозгового поражения и различной степенью выраженности стеноза СА. Впервые показано, что при симптомных стенозах наиболее выражено снижается МК в глубоких отделах полушарий головного мозга, а кортикальные отделы у асимптомных и симптомных больных кровоснабжаются одинаково.

Установлено, что частота выявления зон гипоперфузии у асимптомных и симптомных пациентов одинакова. Впервые проведен анализ зависимости между показателями перфузии мозга и выраженностью проявлений кардиальной патологии. Установлено, что больные с ИБС и ХСН II стадии имеют более низкие показатели МК в корковых отделах полушарий, чем пациенты без этих заболеваний. Осуществлена сравнительная оценка кардиальной патологии у больных с симптомным и асимптомным стенозирующим процессом в каротидной системе и продемонстрирована одинаковая частота встречаемости ХСН и ИБС вне зависимости от наличия неврологической симптоматики.

Практическая значимость. Показано, что всестороннее клиническое, ультразвуковое и нейровизуализационное исследование дает возможность наиболее полной оценки взаимосвязи церебральной и центральной гемодинамики у больных со стенозами СА. Обоснована необходимость кардиологического обследования всех больных со стенозирующим поражением СА, так как у большинства пациентов с каротидным атеросклерозом имеется АГ и хроническая кардиальная патология, преимущественно в виде ХСН, ИБС и приобретенных пороков сердца. У 11% больных заболевания сердца выявлены впервые. Показано, что при стенозирующем поражении СА умеренное снижение АД до высоких нормальных значений в процессе антигипертензивной терапии не сопровождается клиническим ухудшением и прямой зависимостью церебральной от центральной гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с симптомными стенозами СА по сравнению с асимптомными стенозами отмечаются более низкие показатели МК в глубоких отделах белого вещества, сопровождающиеся увеличением очаговых и диффузных изменений вещества головного мозга.

2. Показатели МК в корковых отделах теменно-височной области и глубоких отделах белого вещества головного мозга у лиц с выраженным стенозом СА ниже, чем у пациентов с умеренным стенозом и/или отсутствием атеросклероза.

3. При стенозах артерий каротидной системы антигипертензивная терапия, сопровождающаяся нормализацией систолической функции сердца у больных с ХСН и постинфарктным кардиосклерозом, ассоциируется с увеличением МК в корковых и глубоких отделах вещества головного мозга.

Полученные результаты внедрены в практику работы 1, неврологических отделений и лаборатории кардионеврологии НЦН РАМН.

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников 1, 2, 3, 5 и 6 неврологических отделений, научноконсультативного отделения, отдела исследований мозга, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лабораторий кардионеврологии, ультразвуковых исследований, патоморфологии нервной системы с прозектурой, клинической нейрофизиологии, гемореологии и гемостаза, нейрохимии, эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, экспериментальной патологии нервной системы НЦН РАМН июня 2009 г.

Материалы диссертации были представлены на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), Всемирном конгрессе по инсульту (Вена, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, работы приняты в печать.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и иллюстрирована рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 2 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 60 отечественных и 65 зарубежных источников.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационная работа основана на результатах обследования больных. Для определения состояния магистральных артерий головы (МАГ) и включения в исследование всем больным проводилось дуплексное сканирование (ДС) МАГ на аппарате Logiq 9 фирмы GE (США) с помощью линейного датчика частотой 5,5-12 МГц по стандартной методике.

Оценивали состояние стенок и диаметры сосудов, наличие деформаций и атеросклеротических бляшек с определением их формы, ультразвуковой структуры, размеров и локализации. Атеросклеротические бляшки диагностировали при выявлении локальных изменений в сосуде более 20% по диаметру. Степень стеноза рассчитывали по диаметру сосуда как отношение разности величины максимального диаметра сосуда к величине свободного просвета сосуда в месте максимального стеноза, выраженное в процентах: (D1-D2)/D1x100%, где D1- исходный диаметр сосуда, D2 – диаметр сосуда в месте максимального сужения. Деформации артерий описывали как угловые, С- и S-образные изгибы, извитости.

Кардиологическое обследование помимо клинического осмотра включало проведение стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, Эхо-КГ и СМАД.

Изучение параметров гемореологии и гемостаза, биохимический анализ крови проводились всем больным в плановом порядке.

Основными методами изучения церебральной гемодинамики в данной работе послужили компьютерная томография (КТ) в стандартном и перфузионном режиме (ПКТ) и ТКД. ТКД осуществлялось с помощью ультразвуковых сканеров (Logiq 9 фирмы GE, (США) и Aspen фирмы Acuson&Siemens Company (Германия) с частотой датчика 1,5-3,5 МГц.

Средние мозговые артерии (СМА) лоцировались на глубине 55-65 мм через височный ультразвуковой доступ. Анализировали пиковую систолическую скорость (Vps), усредненную по времени максимальную скорость (TAMX) и среднюю скорость кровотока (TAV), а также значения пульсативного индекса (PI) и индекса резистентности (RI).

Изучение церебральной перфузии проводилось методом ПКТ на мультиспиральном компьютерном томографе «Brilliance 16P, PHILIPS». В качестве радиофармпрепарата использовалось йодсодержащее контрастное вещество (Ультравист 300), вводимое внутривенно болюсно объемом 40 мл со скоростью 4-8 мл/сек. В стандартном режиме толщина среза составляла 0,8 мм, при исследовании в режиме КТ перфузии – 0,6 мм. Доза облучения при ПКТ составила 2,0-3,4 мЗв. Церебральная перфузия оценивалась по картам, а также по абсолютным значениям МК в выделенных областях интереса: корковых отделах лобных, височно-теменных, теменнозатылочных областей и глубоких отделах белого вещества обоих полушарий головного мозга. Автоматически регистрировались зоны гипоперфузии, соответствующие снижению МК на 34% и более от нормальных величин и обозначались зеленым цветом на перфузионных картах.

Изучение центральной гемодинамики включало проведение всем пациентам и лицам группы сравнения трансторакальной Эхо-КГ (Vivid 3, GE, США) с помощью секторного датчика частотой 2-3 МГц по стандартному протоколу (Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 2005). Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ, в М-режиме определяли диаметр аорты, открытие аортального клапана, размер левого предсердия, состояние митрального и аортального клапанов толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки ЛЖ, конечно-систолический размер (КСР) и конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ. ФВ ЛЖ рассчитывали с помощью формулы Teicholz L. E. (1991). Кроме того, рассчитывали МОС и сердечный индекс (СИ) по формулам:

МОС (л/мин) = УО (мл) х ЧСС (уд/мин);

СИ (л/мин/м ) = МОС (л/мин) / Площадь поверхности тела (м ).

Площадь поверхности тела определяли по номограмме веса и роста. В норме величина МОС варьирует в пределах 3,5-7,5 л/мин. СИ является нормализованным показателем, соотносящим МОС к единице площади поверхности тела, и в норме составляет 2,0-4,1 л/мин/м (Фонякин А. В., 2005). Состояние диастолической функции ЛЖ оценивали на основании изучения параметров трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции сердца.

Обследование всех пациентов включало проведение СМАД с помощью носимого монитора МДП-НС-02 (Россия). Длительность исследования составляла 27 часов, из которых первые 3 часа исключались из дальнейшего анализа результатов. В дневные часы (7:00-23:00) измерения проводились каждые 20 минут, в ночные часы (23:00-7:00) – каждые 40 минут. Регистировались следующие параметры: среднесуточное систолическое АД (Ср. САД), среднесуточное диастолическое АД (Ср.

ДАД), среднесуточное пульсовое АД (ПАД), степень ночного снижения (СНС) и вариабельность отдельно для САД и ДАД.

Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 6,0 (StatSoft, США).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»