WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

сутки инсульта АТИ КЭИ ЛИ Рисунок 2. Динамика систолического АД в течение первой недели инсульта при основных его подтипах В первые сутки инсульта при атеротромботическом подтипе повышение АД отмечается у 32 (74%) больных: у двух третей 22 (51%) - до 159/мм рт. ст., умеренное (160/100 – 179/109) у 8 (19%), выраженное (более 180/110) – у 2 (4%). При этом у 6 (14%) больных в течение первых суток АД сохраняется ниже «рабочих» цифр, у 30 (70%) –выше, а у 7 (16 %) остается на привычных значениях. Все больные с превышением «рабочих» значений АД характеризовались большей степенью артериальной гипертонией в анамнезе (р<0,05), ее длительностью, в среднем, в течение 7,5 [5;10] лет, большей степенью неврологического дефицита (в среднем 11 [9;13] баллов), частотой геморрагической трансформации (р=0,12) - выявлялась у 5 пациентов на фоне обширного инфаркта мозга (объемом более 90 см)). У больных с АД ниже «рабочих» цифр - только у половины наблюдалась АГ в анамнезе в течение 2-3 лет, отмечалась меньшая степень неврологического дефицита (в среднем 9 [7;10] баллов), ни в одном случае не выявлялась геморрагическая трансформация инфаркта мозга. АГТ с первых суток инсульта применяется у 69 % больных. К 3-м суткам повышенные значения АД (140/90 – уровень САД, мм рт ст  170/100 мм рт. ст.) сохраняются у трети больных (38 %), но при этом у большинства пациентов (82%) АД достигает доинсультного уровня как на фоне антигипертензивной терапии, так и без ее применения. Полученные данные показывают, что у пациентов с сохранением повышенных значений АД преобладает более выраженная степень артериальной гипертонии до инсульта и, соответственно, его уровень в первые сутки, изначальная тяжесть инсульта, наличие геморрагической трансформации инфаркта мозга. Какихлибо дальнейших значительных изменений АД к концу острейшего периода при АТИ не происходит. К 7-м суткам уровень АД сохраняется повышенным (140/90 – 170/100 мм рт. ст.) также у трети больных (35%), но при этом у всех не выше доинсультного уровня. Проведенный анализ раннего исхода (динамики неврологического дефицита к 14 суткам инсульта) у больных с повышением АД в первые сутки инсульта выше «рабочих значений» и с сохранением АД на доинсультном уровне показывает тенденцию к лучшему восстановлению в группе пациентов с превышением в первые сутки инсульта «рабочих значений» АД (изначальная степень неврологического дефицита 11 [9;12], среднее снижение неврологического дефицита к 14 суткам инсульта на 6 [4;8] баллов), по сравнению с группой пациентов с сохранением АД на доинсультном уровне (изначальная степень неврологического дефицита 11 [8;12], среднее снижение неврологического дефицита к 14 суткам инсульта - на 4 [4;6] баллов). Это, очевидно, отражает компенсаторный характер первоначального повышения АД, необходимого для обеспечения адекватной перфузии мозга в условиях стенозирующего атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы в этот период инсульта.

При кардиоэмболическом подтипе в первые сутки инсульта повышение АД наблюдается у половины 25 (56%) пациентов: до 159/99 мм рт. ст. – у (24%) больных, умеренное - у 12 (27%), выраженное – у 2 (4%). При этом у трети 14 (31%) больных в течение первых суток АД сохраняется ниже «рабочих» цифр, у 24 (53%) – выше привычных значений. Все больные с превышением «рабочих» значений АД в первые сутки инсульта характеризуются артериальной гипертонией в анамнезе длительностью в среднем 5 [5;30] лет. У 3 пациентов - на фоне обширного инфаркта мозга была выявлена геморрагическая трансформация (13%). Среди больных с АД ниже «рабочих» цифр половина – не имели артериальной гипертонии в анамнезе, половина - с артериальной гипертонией в течение 2-3 лет. Ни в одном случае не было выявлено геморрагической трансформации инфаркта мозга. АГТ с первых суток инсульта применяется у 68 % больных. К 3-м суткам инсульта повышенные значения АД (140/90 – 170/100 мм рт. ст.) сохраняются более чем у трети больных (44%). При этом у двух третей пациентов (65%) АД достигает  доинсультного уровня, как на фоне антигипертензивной терапии, так и без ее применения. К 7-м суткам инсульта уровень АД сохраняется повышенным у трети больных (31%), но при этом у большинства пациентов (81%), АД достигает доинсультного уровня, как на фоне гипотензивной терапии, так и без ее применения. Более медленный регресс повышенного АД при КЭИ, вероятно, объясняется адаптивной реакцией, направленной на поддержание перфузионного давления в условиях большей тяжести инсульта и объема инфаркта мозга при этом подтипе.

Проведенный анализ функционального исхода КЭИ к 14 суткам инсульта у больных с превышением «рабочих значений» АД в первые сутки НМК и с сохранением АД на доинсультном уровне не показал статистически значимых различий. Но тенденция к лучшему восстановлению отмечена в группе пациентов с превышением в первые сутки инсульта «рабочих значений» АД (изначальная степень неврологического дефицита 7 [6;9], среднее снижение степени неврологического дефицита к 14 суткам инсульта - на балла), по сравнению с группой пациентов с сохранением АД на доинсультном уровне (изначальная степень неврологического дефицита 6 [5;7],среднее снижение неврологического дефицита к 14 суткам инсульта - на 2 балла).

Это, очевидно, отражает компенсаторный характер первоначального повышения АД, необходимого для обеспечения адекватной перфузии мозга в условиях повышения внутричерепного давления в этот период инсульта.

При лакунарном инсульте повышение АД в первые сутки отмечается у большинства больных 42 (86%), при этом преобладает АД 160-180 мм рт. ст и выше (в 44%), а в целом отмечаются более высокие цифры АД по сравнению с другими подтипами. Преобладание уровня АД при ЛИ в первые его сутки отмечается и в других работах [Semplicini A. et al., 2003, 2005; Vemmos K.N., et al., 2004; Toyoda K. et al., 2006]. Факторами, способствующими повышению АД в первые сутки ЛИ, являются наличие в анамнезе артериальной гипертонии, ее степень и длительность, сахарный диабет. Суточное АД менее 130/80 мм рт. ст. было зафиксировано лишь у 10 % пациентов с НМК в вертебрально-базиллярной системе. АГТ с первых суток инсульта применяется у 80 % больных. В первый день инсульта выявляется снижение САД в среднем на 10%. В последующем АД снижается менее выражено, к третьим суткам повышенные значения АД (140/90 – 180/100 мм рт. ст.) сохраняются более чем у половины больных (58%): до 159/99 мм рт. ст. – у 31 %, 160/- 179/110 мм рт. ст. - 21%, 180/110 мм рт. ст. - 4%. При этом только у половины больных (51%) АД достигает доинсультного уровня, как на фоне гипотензивной терапии, так и без ее применения. К 7-м суткам ЛИ уровень АД сохраняется повышенным более чем у трети больных (41%): до 159/99 мм рт.

 ст. – у 33 %, 160/100 - 180/110 мм рт. ст. – у 8%. При этом доинсультного уровня АД достигает у 59 % пациентов. Среди больных, у которых к седьмым суткам инсульта значения АД сохраняются повышенными, преобладает степень артериальной гипертонии до инсульта и уровень АД в первые его сутки. Доинсультного уровня у большинства пациентов (86%) АД достигает к 10 суткам инсульта, и на фоне гипотензивной терапии и без ее применения.

Возможно, это объясняется постепенным разрешением характерного для ЛИ «гипертонического стеноза или окклюзии» артериол.

Эпизодическое повышение АД (до 180/100 – 200/110 мм рт. ст.) в течение первых 7 суток инсульта наблюдается у 16 % пациентов с АТИ, 7% - с КЭИ, 9 % пациентов с ЛИ. При этом максимальные подъемы АД зафиксированы до 200/110 мм рт. ст. при АТИ (у 5 пациентов на фоне АГТ), до 200/мм рт. ст. при КЭИ (у 5 пациентов на фоне АГТ), до 210/110 мм рт. ст. при ЛИ (у 6 пациентов на фоне АГТ). Такие подъемы АД отмечаются только у больных с длительной артериальной гипертонией до инсульта (более 10 лет).

Ни в одном случае на этом фоне не отмечается нарастания неврологического дефицита. В течение первых семи суток инсульта АД сохраняется более высоким при ЛИ, чем при других подтипах.

Зависимость сохранения повышенного уровня АД на протяжении всего острейшего периода наблюдается от предшествующей инсульту артериальной гипертонии при всех подтипах. К седьмым суткам инсульта суточные значения АД при всех подтипах сохраняются выше у больных с предшествующей артериальной гипертонией (САД 135 [130;146] мм рт. ст., ДАД [78;89] мм рт. ст.), чем у больных без АГ в анамнезе (САД 125 [115;132] мм рт. ст., ДАД 79 [74;79] мм рт ст.). Более высокий уровень систолического АД в течение первых 7 суток отмечается у пациентов с сахарным диабетом при всех подтипах. К 14 суткам инсульта суточные значения АД при всех подтипах сохраняются выше также у больных с предшествующей НМК артериальной гипертонией (САД 137 [126;148] мм рт. ст., ДАД 84 [78;93] мм рт.

ст.), чем у больных без АГ в анамнезе (САД 117 [114;121] мм рт. ст., ДАД [73;76] мм рт. ст.).

Проведенный анализ суточного профиля АД показал его нарушение в первые сутки инсульта у большинства больных (86 %), что согласуется с данными других авторов [Парфенов В.А., Вахнина Н.В., 2000, 2001]. У почти половины (51 %) больных выявляется недостаточное снижение АД в ночные часы (тип non-dipper), у 19 % – преимущественно ночная гипертония (тип nigth-peaker), когда АД в ночные часы превышает дневные показатели, у нескольких (9 %) больных – чрезмерное (более чем на 20%) ночное падение АД (тип over-dipper). Нарушения суточного ритма АД могут являться след ствием инсульта, повреждения вещества мозга, которые, повидимому, приводят к нарушению автономной регуляции с активацией симпатической нервной системы. Неблагоприятные изменения суточного профиля АД выявляются у большинства больных при всех подтипах инсульта (табл. 2).

Таблица Распределение больных по степени ночной редукции АД в зависимости от подтипов инсульта в первые его сутки Тип суточ- АТИ (n=43) КЭИ (n=45) ЛИ (n=49) НИ (n=23) ного ритма dippers 4 (9%) 4 (9%) 11 (22%) 3 (13 %) non-dippers 23 (53%) 24 (53%) 23 (47%) 9 (39%) nigth-peaker 16 (37%) 11 (24%) 9 (18%) 8 (35 %) over-dipper - 6 (13%) 6 (12%) 3 (13%) Сравнение нарушений суточного ритма в группах больных с антигипертензивной терапией и без нее показало, что избыточное ночное снижение АД (over-dipper) отмечается только у больных на фоне продолжающегося приема гипотензивных препаратов. Это обстоятельство необходимо учитывать при назначении или продолжении применения АГТ в острейший период ишемического инсульта, особенно в первые сутки, для чего необходимо проведение суточного мониторирования АД в каждом случае острого НМК. Нарушение суточного ритма АД сохраняется к 7 суткам инсульта у 82% больных, но чрезмерного ночного падения АД уже не отмечается. При АТИ и КЭИ у больных наблюдаются с примерно равной частотой типы non-dippers и nigth-peaker, а при ЛИ преобладает ночное повышение АД (52%), у 22% - недостаточное снижение АД в ночные часы Данная тенденция отмечается как на фоне АГТ, так и без ее применения.

При анализе клинического исхода к 14 суткам инсульта, оцениваемого по шкале NINDSS, отмечается различный уровень систолического и диастолического АД в первые сутки инсульта. У пациентов с лучшим исходом к суткам инсульта (по шкале NINDSS 5 баллов) АД в первые 24 часа было выше (САД 146 [133;161] мм рт. ст., ДАД 89 [82;96] мм рт. ст., по сравнению с худшим исходом (NINDSS > 14) (САД 131 [126;141] мм рт. ст., ДАД [78;83] мм рт. ст.).

 Особый интерес представляет изучение исходного состояния и динамики АД при геморрагической трансформации инфаркта мозга. Геморрагическая трансформация инфаркта была выявлена нами в 12 (8 %) случаях, причем у 9 пациентов при проведении МРТ в первые сутки инсульта, у 3 - в динамике, на 3-5 сутки, на фоне нарастания объема инфаркта. Чаще ГТ встречается при КЭИ (58%) и обширном инфаркте мозга (83 %). При анализе уровня АД в первые сутки у больных с геморрагической трансформацией инфаркта мозга, диагностируемой при поступлении, выяснено, что в одном случае она развилась на фоне нормального уровня АД у пациента с КЭИ, в случаях (при КЭИ и АТИ) – на фоне повышения АД до 159/99 мм рт. ст., в (при АТИ) - на фоне повышения АД до 179/109 мм рт ст., и в 3 (при КЭИ, на фоне обширного инфаркта мозга >90 см) – на фоне выраженного повышения АД. На 3-5 сутки инсульта геморрагическая трансформация развилась у 1 пациента на фоне АД < 140/90 мм рт. ст. (со средним инфарктом мозга при КЭИ) и у 2 - на фоне повышения АД до 159/99 мм рт. ст., хотя у каждого шестого пациента (16%) к 3-5 суткам сохранялось умеренное или выраженное повышение АД. Полученные результаты свидетельствуют о том, что артериальная гипертония в первые дни ишемического инсульта не представляет достоверного фактора риска геморрагической трансформации инфаркта мозга. Риск геморрагической трансформации инфаркта мозга повышается при сочетании нескольких факторов – обширного размера инфаркта, кардиоэмболического подтипа инсульта.

 ВЫВОДЫ 1. Изменения АД в остром периоде ишемического инсульта обусловлены не только ролью АГ, но и основным патогенетическим механизмом, вызвавшим его развитие.

2. В первые сутки ишемического инсульта повышенное АД имеет место у большинства больных (64%), доходя до 71% при основных подтипах (атеротромботическом (АТИ), кардиоэмболическом (КЭИ), лакунарном (ЛИ)). В последующие дни особенности динамики АД определяются подтипом инсульта и не зависят от приема гипотензивных препаратов.

3. Определены паттерны АД при трех основных подтипах острого ишемического инсульта, которые характеризуются:

- АТИ - повышением АД в первые сутки более чем у двух третей больных с последующим его снижением к 3 суткам у каждого третьего больного. Доинсультный уровень АД у большинства (82%) пациентов достигается к третьим суткам.

- КЭИ - повышением АД в первые сутки у каждого второго больного и медленным снижением его на протяжении семи суток острейшего периода, сохраняясь повышенным у трети больных к его концу. Доинсультный уровень АД у большинства больных (81%) достигается к завершению острейшего периода.

- ЛИ - максимальным по сравнению с другими подтипами повышением АД в дебюте инсульта, повышением АД в первые сутки инсульта более чем в трех четвертях случаев, которое сохраняется к третьим суткам у более чем половины больных. Доинсультный уровень АД достигается только к 10 суткам у большинства пациентов (86%).

4. В первые 24 часа ишемического инсульта степень подъема АД зависит от тяжести и длительности артериальной гипертонии до НМК, наличия сахарного диабета при всех его подтипах и ассоциируется с геморрагической трансформацией инфаркта мозга при КЭИ, АТИ.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»