WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КАДОМСКАЯ МАРИНА ИВАНОВНА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЕГО ПОДТИПАХ 14.00.13 – нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена на базе ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1, Государственного учреждения Научного центра неврологии Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор М.А. Пирадов ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор А.И. Федин Доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. Варакин ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится « 26» декабря 2008 г. в 12.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при ГУ Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу:

125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук М. А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно в России регистрируется более 450 тыс. новых случаев инсульта. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре общей смертности населения (23%). Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире - 316,2 на 100 тыс. населения. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35%, а в течение года умирает примерно половина заболевших.

Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди других заболеваний.

По данным литературы, повышение артериального давления (АД) в первые сутки инсульта отмечается у 60-93% больных, при этом не только у больных с артериальной гипертензией, но и у пациентов с нормальным АД до возникновения инсульта [Парфенов В.А., Вахнина Н.В. 2000, 2001; Bath P. et al., 2003; Semplicini А. et al., 2003, 2005; Yong M. et al., 2005]. Многочисленные исследования показывают, что повышенное АД часто нормализуется спонтанно в течение нескольких суток инсульта, как при проведении гипотензивной терапии, так и без нее [Парфенов В.А., Вахнина Н.В. 2000, 2001; Semplicini A. et al., 2003; Yong M. et al., 2005]. Патогенетические механизмы артериальной гипертонии в острую фазу инсульта недостаточно ясны.

Согласно данным одних исследований, повышенный уровень АД в первые сутки инсульта ассоциируется с благоприятным ранним и поздним исходом инсульта [Castillo J. et al., 2004; Yong M. et al., 2005; Semplicini A. et al., 2003, 2005]. Другие авторы рекомендуют проводить антигипертензивную терапию в первые дни инсульта в связи с опасностью нарастания вазогенного отека мозга, геморрагической трансформации инфаркта [Chamorro A. et al., 1998;

Ahmed N. et al, 2001]. Но при этом не приводятся различия для каждого подтипа инсульта.

В многочисленных работах последних лет подчеркивается, что при снижении АД, из-за нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в острейшем периоде инсульта, падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне ишемической полутени и увеличить неврологический дефицит [Ворлоу Ч.П.

с соавт., 1998; Fischberg G. et al., 2000; Oliveira-Filho J. et al., 2003]. Учитывая гетерогенность ишемического инсульта, в решении вопроса о тактике в отношении артериальной гипертонии в острейшем периоде инсульта важную роль может играть изучение особенностей каждого подтипа, чему был посвящен ряд новейших исследований [Vemmos K.N. et al., 2004; Toyoda K. et al., 2006; Tsivgoulis G. et al., 2007]. Однако в данных работах изучение особенностей артериального давления при инсульте проводилось выборочно в  различные сутки острого периода. Не осуществлялось постоянного мониторирования АД, что позволило бы определить особенности его вариабельности в дневные и ночные часы, характерные для каждых суток в течение острейшего периода. В современной литературе не нашли отражения паттерны АД, которые были бы характерны для различных подтипов в различные временные промежутки острого периода ишемического инсульта.

Таким образом, изучение особенностей параметров АД при разных подтипах ишемических инсультов и взаимосвязи их динамики с предшествующей артериальной гипертонией, локализацией и объемом инфаркта мозга, изменением клинической картины у пациентов в острейшем и остром периодах является актуальной проблемой, решение которой будет способствовать углублению понимания механизмов развития острой цереброваскулярной патологии и совершенствованию ее лечения.

Цель работы. Исследование состояния артериального давления и факторов, влияющих на его динамику в острейшем и остром периодах ишемического инсульта при разных его подтипах.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Установить основные паттерны АД в различные промежутки времени острого периода ишемического инсульта (в дебюте НМК, в первые 24 часа, 1-сутки и до 14 суток), включая основные его подтипы.

2.Определить факторы, способствующие повышению АД в различные промежутки времени острого периода инсульта при основных его подтипах.

3.Оценить характер нарушения суточного ритма АД в острейшем периоде инсульта при основных его подтипах.

4.Определить влияние антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе на неврологический исход к концу острого периода инсульта.

Научная новизна работы. Впервые в остром периоде ишемического инсульта изучены особенности динамики АД с помощью его мониторирования на протяжении двух первых недель заболевания. Описаны паттерны АД, характерные для атеротромботического (АТИ), кардиоэмболического (КЭИ) и лакунарного (ЛИ) подтипов в различные промежутки времени острого периода ишемического инсульта. Определены сроки достижения доинсультного уровня АД у большинства пациентов при каждом конкретном подтипе ишемического инсульта.

Установлен уровень снижения повышенного АД на догоспитальном этапе, превышение которого приводит к худшему восстановлению больных к концу острого периода инсульта. Выявлена зависимость артериальной ги пертонии в первые 24 часа инсульта при всех его подтипах от тяжести и длительности артериальной гипертонии до НМК, наличия сахарного диабета, а для КЭИ, АТИ – ассоциация повышенного уровня АД с наличием геморрагической трансформации инфаркта мозга. Установлена прямая зависимость степени повышения АД в острейшем периоде инсульта от тяжести артериальной гипертонии до инсульта, уровня систолического и диастолического АД в первые сутки НМК при всех его подтипах. Предикторами более длительного повышения АД в течение острейшего периода при всех подтипах инсульта являются: гипертрофия левого желудочка, наличие «немых» очагов в головном мозге (по данным МРТ).

Теоретическая и практическая значимость работы Определены факторы, способствующие подъему АД в первые 24 часа инсульта при всех его подтипах: тяжесть и длительность артериальной гипертонии до НМК, наличие сахарного диабета. Для КЭИ и АТИ выявлена ассоциация повышенного АД в первые сутки инсульта с наличием геморрагической трансформации инфаркта мозга. Установлено, что каждый подтип инсульта характеризуется определенными паттернами АД в различные промежутки времени острого периода, что необходимо учитывать для определения оптимальной тактики антигипертензивной терапии (АГТ). Выявлено нарушение суточного ритма АД у подавляющего большинства больных в острейшем периоде инсульта, с развитием чрезмерного ночного падения АД у каждого десятого больного в первые сутки инсульта при кардиоэмболическом и лакунарном подтипах. Показано, что снижение на догоспитальном этапе повышенного АД (160/100-200/110 мм рт. ст.) более чем на 20 %, приводит к худшему восстановлению больных к концу острого периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В первые сутки ишемического инсульта повышенное АД имеет место у большинства больных. Степень повышения АД в первые 24 часа инсульта при всех его подтипах зависит от тяжести и длительности артериальной гипертонии до НМК, наличия сахарного диабета, а при КЭИ и АТИ ассоциируется с наличием геморрагической трансформации инфаркта мозга.

2. Предикторами более стойкого повышения АД в острейшем периоде инсульта для всех подтипов являются гипертрофия левого желудочка и наличие «немых» очагов в головном мозге (по данным МРТ).

3. Различные патогенетические подтипы ишемического инсульта имеют различные паттерны изменения АД на протяжении острейшего и острого периода заболевания.

 4. Снижение на догоспитальном этапе умеренно повышенного АД (160/100-200/110 мм рт. ст.) более чем на 20 %, приводит к худшему восстановлению больных концу острого периода инсульта.

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, нейрогенетического, нейроинфекционного, научно-консультативного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научнокоординационного отдела, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий гемостаза, медицинской информатики ГУ НЦН РАМН 20 ноября 2008 года.

Материалы диссертации были представлены на областных конференциях Воронежского общества неврологов (20.03.08 года, 19.08.08 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц и иллюстрирована рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и литературного указателя, содержащего 35 отечественных и 89 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационная работа основана на анализе данных безвыборочного обследования 160 больных (81 мужчин, 79 женщин, в возрасте от до 88 лет (средний возраст 67 [56; 75] лет) в остром периоде ишемического инсульта, госпитализированных по «скорой медицинской помощи» в первые 24 часа с момента развития НМК в НСО ГУЗ ВОКБ №1 г. Воронежа в 2006-2008гг.

Диагноз подтверждался с помощью высокопольной магнитнорезонансной томографии (МРТ) в режимах T1, T2-Flair, DWI, которая выполнялась в первые сутки заболевания всем пациентам, а также при ухудшении состояния и у части больных – на 7 сутки. Нейровизуализационные исследования проводились на магнитно-резонансном томографе GE SIGNA EXCITE 1,5Т. Определялась локализация и размеры очагового поражения мозга, а также - наличие гидроцефалии, лейкоареоза, «немых» инфарктов. С помощью программы Osiris, использованной для обработки полученных изображений, полуавтоматически измерялся объем инфаркта по DWI с ко эффициентом диффузионного взвешивания b1000. Показатели объемных измерений выражались в см.

Степень неврологического дефицита оценивалась по классической шкале National Institute of Neurological Diseases Stroke Scale (NINDSS) в 1, 3 – 5, 7, 14 сутки. Из исследования исключались больные с полным регрессом неврологической симптоматики в течение первых 24 часов от начала развития заболевания.

Мониторирование АД проводилось с помощью монитора для анестезиологии и интенсивной терапии МАИТ-01 «Данко» круглосуточно в течение первых двух недель заболевания. В части случаев дополнительно проводилось суточное мониторирование АД с помощью носимого амбулаторного монитора BPLab (Россия). Изучались показатели: 1) дневного и ночного систолического и диастолического АД (САД, ДАД); 2) вычисленные средние величины дневного, ночного, среднесуточного систолического, диастолического, среднего АД; 3) суточного индекса, который определялся как степень ночной редукции АД в %-ном отношении к соответствующему дневному показателю. По степени ночной редукции АД больные составили группы:

dippers (нормальное физиологическое снижение АД в пределах 10-20 %, суточный индекс 1,1-1,2), nondippers (снижение АД 0-10 %, суточный индекс 1,0-1,1), night-peakers (ночное повышение АД, суточный индекс < 0%), overdippers (снижение АД более 20 %, суточный индекс >1,2).

В дебюте инсульта уровень АД оценивался по показателям, зафиксированным бригадами скорой медицинской помощи. Изучались особенности течения и лечения АГ до инсульта по данным анамнеза и медицинских документов (длительность АГ, степень повышения АД, режим проводимой гипотензивной терапии).

Для оценки патологии экстра- и интракраниальных сосудов большинству больных проводились ультразвуковая и транскраниальная допплерография (УЗДГ, ТКДГ), дуплексное сканирование (ДС), состояние сердца оценивалось с помощью ЭКГ, трансторакальной эхокардиографии (Эхо – КГ). Всем больным выполнялись также нейроофтальмологическое обследование, биохимическое исследование крови и другие стандартные общеклинические тесты.

Всем пациентам проводилась комплексная медикаментозная терапия в соответствии с общероссийскими методическими рекомендациями (2000, 2002). Антигипертензивная терапия применялась у 68% пациентов с первых суток инсульта (у основной части больных продолжался прием АГТ, получаемой до инсульта, у части пациентов назначалась АГТ по показаниям (превышение уровня АД 180-220/110-120 мм рт. ст., наличие острого ин фаркта миокарда). Применялись препараты группы ингибиторов АПФ, при недостаточной эффективности которых добавлялся индопамид.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся непараметрический дисперсионный анализ по Краскел-Уоллису, множественные post hoc сравнения групп по Сигэл и Кастеллан, тест Манна-Уитни, для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) – непараметрический дисперсионный анализ по Фридмену. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Непараметрический корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости p<0,05.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»