WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА «ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА КАНДИДОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ» 14.00.10. – Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Людмила Владимировна Феклисова кандидат медицинских наук, профессор Алексей Аммосович Новокшонов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2009 года в час. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01. в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «……» _ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики и лечебной тактики, острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются широко распространёнными заболеваниями – их переносят ежегодно не менее 500 тысяч детей (Онищенко Г.Г., 2006; Учайкин В.Ф., 2007; Феклисова Л.В.. 2007).

Следует признать, что до настоящего времени диагностика ОКИ остаётся попрежнему несовершенной – при применении «традиционных» лабораторных методов исследования этиологический диагноз удаётся установить лишь у 1/3 больных (Малеев В.В., 2007; Новокшонов А.А., 2006; Тихомирова О.В.2006). В последние годы отмечается отчётливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей (Горелов А.В., Милютина Л.Н., 2005; Титова Л.В., Феклисова Л.В., 2006). Не вызывает сомнения тот факт, что ведущая роль среди них в мире теперь принадлежит вирусам, которые обуславливают 50-80% ОКИ у детей (Glass R 2005; Parashar V., 2003). Вместе с тем оппортунистические инфекции, вызываемые условно патогенными грибами, занимают особое место в практике клинициста (Шевяков М.А., 2002;

Мирзабалаева А.К., 2004). Как ни парадоксально, отчасти это связано с теми успехами, которые достигла современная медицина в борьбе с возбудителями «смертельных» инфекций (Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2007).

В последние два десятилетия наблюдается значительный рост частоты грибковых инфекций, наиболее распространёнными возбудителями которых являются грибы рода Candida, относящиеся к условно патогенным микроорганизмам и выделяемые с кожных покровов и слизистых оболочек здоровых людей. В настоящее время известно около 180 видов Candida, из которых наибольшее значение имеет C.albicans (до 62-95% всех случаев кандидоза). Возбудителями заболевания также могут быть C.glabrata, C.tropicals, C.parapsilosis и др. (Сергеев А.Ю., 2002; Златкина А.Р., 2006).

Согласно результатам различных исследований, C.albicans выделяется из кишечника и со слизистой оболочки полости рта 20-60% здоровых людей, а из влагалища небеременных женщин – в 10-17% случаев. Уровень Candida spp в норме не должен превышать 104 КОЕ/мл (Хавкин А.И., 2006). У 75% женщин репродуктивного возраста в анамнезе имеется, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза. Частота этого заболевания возрастает во время беременности и достигает 30-40% (в предродовом периоде – 45-50%). В США грибы рода Candida вышли на 6 место среди всех возбудителей нозокомиальных инфекций, а согласно данным крупномасштабного европейского исследования EPIC, занимают в этиологической структуре этих заболеваний 4 место (Vincent J-L., Bihari DJ., 2005). Наиболее уязвимыми категориями пациентов в отношении развития кандидоза являются лица пожилого возраста и новорождённые, особенно недоношенные с низкой массой тела.

Структура заболеваемости и действующие лечебные стандарты побуждают педиатров широко использовать антибактериальные средства (Баранов А.А., Таточенко В.К., 2008; Коровина Н.А., 2008). У больных ОКИ, получающих антибактериальную терапию, происходит усугубление дисбактериоза кишечника, что в свою очередь приводит к резкому снижению представительства нормальной микрофлоры кишечника, сочетающемуся с ростом условно патогенной, в т.ч. транзиторной флоры, характерными представителями которой являются грибы рода Candida (Грачёва Н.М., Бондаренко В.М., 2003; Феклисова Л.В., 2006; Златкина А.Р., 2006; Урсова Н.И., 2008).

Учитывая неизбежное возникновение изменений нормальной микрофлоры кишечника, наличие высокого риска возникновения кандидоза, в этой ситуации пациентам требуется проведение мероприятий, предотвращающих или нивелирующих развитие дисбиоза. В этом аспекте определённый интерес представляет перспектива использования для терапии этих состояний препаратов, продуктов питания, содержащих живые пробиотические культуры бифидобактерий, лактобацилл (Шевелёва С.А., 2008).

Отсутствие антикандидозной активности у всех антибактериальных средств, применяемых для лечения ОКИ, способность грибов рода Candida заселять (помимо кишечника) и другие анатомические экологические ниши организма человека, а также отсутствие унифицированных методов лечения, направленных на предотвращение экспансии Candida spp, обуславливают необходимость поиска инновационных подходов к коррекции проявлений кандидоза у больных ОКИ. Немаловажным фактором является то обстоятельство, что антибактериальная терапия способствует развитию лекарственной устойчивости у возбудителей грибковых инфекций, в т.ч. у грибов рода Candida, что приводит к повышению стойкости возбудителей к действию проверенных препаратов и методов лечения (Красноголовец В. Н., 2000; Хмельницкий О.К., 2008).

Всё вышеперечисленное ставит перед интернистами и педиатрамиинфекционистами в частности задачи определения распространённости и клинического течения грибковых инфекций, разработки алгоритма диагностики и показаний к лечению кандидоза кишечника.

Цель и задачи исследования Цель исследования – разработка алгоритма лечения острых кишечных инфекций и дисбактериоза кишечника кандидозной этиологии на основании совершенствования диагностики и изучения клинических особенностей данных заболеваний.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости грибов рода Candida в кишечнике у детей, больных острыми кишечными инфекциями.

2. Изучить особенности клинического течения ОКИ кандидозной этиологии.

3. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных данных при ОКИ, обусловленных грибами рода Candida, с аналогичными заболеваниями другой этиологии.

4. Разработать рекомендации по применению этиотропных препаратов и пробиотических продуктов питания у детей различного возраста, больных острыми кишечными инфекциями и дисбактериозом кандидозной этиологии.

Научная новизна исследования Получены данные о частоте выявления грибов рода Candida из кишечника и их этиологической значимости у детей, больных острыми кишечными инфекциями.

Впервые определены клинико-лабораторные особенности течения пищевых отравлений и острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей.

На основании проведённых обследований дана сравнительная оценка клинической эффективности различных направлений терапии острых кишечных инфекций кандидозной этиологии (этиотропной терапии, диетотерапии, применения пробиотиков, энтеросорбентов).

Доказано положительное влияние применения пробиотических продуктов питания в комплексе лечения детей, больных кандидозным дисбактериозом кишечника.

Практическая значимость работы Полученные в ходе исследования данные позволили уточнить распространённость кандидозной инфекции среди больных острыми кишечными инфекциями детей.

Обоснованы практические рекомендации для оптимальной терапии детей с пищевыми отравлениями и острыми кишечными инфекциями кандидозной этиологии.

На основании сравнительной оценки эффективности пробиотических продуктов питания установлено преимущество пробиотических продуктов питания в комплексной терапии кандидозного дисбактериоза у детей разных возрастных групп по сравнению с кисломолочными продуктами, не содержащими пробиотики.

Внедрение полученных результатов Полученные результаты работы внедрены в практику работы врачей кишечных отделений детской инфекционной больницы №5 Северо-восточного административного округа г. Москвы.

Апробация материалов диссертации Основные положения работы доложены и обсуждены на Х Юбилейном Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003), на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), на Х Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004), на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в журнале, поименованном в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 148 литературных источников (98 – отечественных и 50 – зарубежных). Иллюстративный материал представлен 36 таблицами, рисунками и 4 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В период с января 2005 года по декабрь 2008 года проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 1796 больных ОКИ детей, госпитализированных в детскую инфекционную больницу №5 г. Москвы (ДИБ №5) (главный врач – Золотавин С.В.). При целенаправленном обследовании детей, больных ОКИ, диагноз ОКИ кандидозной этиологии был подтверждён у 81 ребёнка (8,1%).

Возрастной состав больных ОКИ грибковой этиологии был следующим – заболевших детей в возрасте до года было 25 (30,9%), от года до 3 лет – детей (45,7%), старше 3 лет – 19 детей (23,4%). Среди детей до 1 года грибы рода Candida были этиологическим агентом ОКИ у 18,1%, в возрасте 1-3 лет – 7,1%, старше 3 лет – 5,6% (табл.1). Распределение детей, больных ОКИ кандидозной этиологии, по полу было следующим: 44 (54,3%) мальчика и (45,7%) девочки.

Из 81 ребёнка, больного ОКИ кандидозной этиологии, 19 детям был установлен диагноз пищевого отравления (ПО), 62 детям – острая кишечная инфекция. У 132 детей был выявлен кандидозный дисбактериоз кишечника.

Критериями постановки диагноза ПО и ОКИ кандидозной этиологии были следующие: рост грибов рода Candida свыше 105 КОЕ/г в кале или промывных водах желудка при обследовании в первый день поступления в стационар с последующим снижением его количественного содержания в том же материале или его исчезновение при повторном исследовании.

Критериями диагностики кандидозного дисбактериоза кишечника мы считали рост грибов рода Candida свыше 105 КОЕ/г кала при обследовании в первый заболевания с последующим нарастанием или сохранением массивности выделения Candida в периоде реконвалесценции.

Таблица Структура детей, больных ОКИ, в т.ч. кандидозной этиологии, по возрасту.

Количество обследованных пациентов больных ОКИ Возраст больных ОКИ кандидозной % этиологии От 1 до 12 мес. 138 25 18,От 1 до 3 лет 524 37 7,От 3 до 12 лет 336 19 5,Всего 998 81 8,У подавляющего большинства детей, больных ОКИ кандидозной этиологией (79%), заболевание протекало в среднетяжёлой форме; при этом у детей до года – преимущественно в среднетяжелой (92%) и тяжелой форме (8%); у детей от 1 до 3 лет в лёгкой форме – у 24,3%, в среднетяжёлой форме – у 72%, в тяжёлой форме – у 2,7%. У большей части обследованных детей старше 3 лет заболевание протекало преимущественно в среднетяжёлой форме (73,7%) и лёгкой форме (26,3%). Для определения клинических форм и характеристики инфекционного процесса использовалась классификация острых кишечных инфекций, предложенная А.В. Гореловым, Л.Н. Милютиной, 2005г.

На каждого пациента заполнялась специально разработанная нами карта учёта, в которой ежедневно отмечали данные о течении заболевания, клиниколабораторных обследованиях, а также фиксировали данные анамнеза – доношенность, характер вскармливания, возраст перехода на искусственное вскармливание, перенесённые ранее заболевания, использование лекарственных средств (прежде всего антибактериальных). У большинства наблюдаемых нами детей (51 (63%) ребёнок) имелись сопутствующие заболевания, у 27 детей (33,3%) отмечали аллергическую патологию, 50 (61,7%) детей находилось на раннем искусственном вскармливании. Из 81 ребёнка 69 (85,2%) детей неоднократно болели ОРВИ, при этом 58% (47 детей) получали лечение антибактериальными препаратами до поступления в стационар.

Клиническое наблюдение за всеми пациентами проводили в остром периоде заболевания с момента поступления в стационар до его выписки.

Обследование больных проводили на 1-3 сутки с момента поступления в стационар. Детально изучали начало и течение настоящего заболевания.

Параметрами клинико-физиологического сравнения служили следующие средние показатели: длительность интоксикации; сроки нормализации температуры тела; динамика кишечной дисфункции; время исчезновения рвоты и диареи; сроки восстановления аппетита; динамика и наличие болей в животе, метеоризма, спазма кишечника, урчания по его ходу и других проявлений острой кишечной инфекции.

В ходе наблюдения за ребёнком ежедневно оценивали общесоматический статус, состояние кожных покровов, а также психо-эмоциональное состояние (сон, активность, жизнерадостность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит.

При рассмотрении клинического течения учитывали также развитие осложнений (токсикоз, эксикоз).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»