WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Гемостаз и биохимические маркеры повреждения ткани мозга при атеротромботическом и лакунарном инсультах Исследование показателей, характеризующих реологические свойства крови и гемостаз у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта в первые 48 часов от начала заболевания, выявило их существенное отличие от данных контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4.

Гемореологические и коагулологические показатели у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Контроль Показатели, n=среднее значение АТИ ЛИ n=62 n=ВК 210 с-1, мПа*с 4,1±0,3 4,2±0,3 3,7±0,ВК 10 с-1, мПа*с 7,3±0,4 7,5±0,3¤ 6,4±0,Гематокрит, % 44,0±3,8 44,5±3,1 41,3±1,АДФ-АТ, % 38,5±2,8 36,0±2,0 35,7±3,Адр-АТ, % 33,1±2,1 35,0±8,4 37,5±3,ФГ, г/л 4,2±0,6* 4,2±0,4¤ 3,2±0, ПТИ, % 85,7±6,5 102,4±9,6 94,9±7,ПТВр, с 12,1±1,3 11,5±1,3 11,6±0,АЧТВ, сек 34,7±2,9 28,4±1,8 30,4±2,МНО 1,09±0,04 0,97±0,06 1,0±0,V фактор свертывания, % 121,0±10,3 117,0±15,8 122,8±9,VII фактор свертывания, % 124,0±5,5* 121,2±8,6¤ 107,9±4,VIII фактор свертывания, % 128,0±10,7* 169,0±11,2¤ 91,2±7,XII фактор свертывания, % 110,0±9,6 104,0±7,9¤ 116,9±7,ТАТ, мкг/л 4,6±0,9* 3,6±0,9¤ 1,8±0,• * - различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05.

При анализе характера изменений гемореологических и коагулологических показателей у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта в острейшем периоде его развития (первые 48 ч) установлено, что вязкость крови при высоких скоростях сдвига, гематокрит, АДФАТ, Адр-АТ, МНО, АЧТВ, ПТИ, ПТВр, V (проакцелерин) фактор свертывания крови статистически значимо не отличаются от контрольных величин.

Повышение вязкости крови у больных с лакунарным инсультом, прежде всего, касается значений вязкости крови при низких скоростях сдвига. При этом значимого повышения гематокрита по сравнению с контрольными значениями не выявлено.

Содержание фибриногена в обеих группах больных было существенно выше контрольных значений. Повышение тромбин–антитромбин III комплекса также было выявлено у пациентов обеих групп.

В группах больных с атеротромботическим и лакунарным инсультом определено статистически значимое повышение VIII (антигемофильного глобулина ) и VII (проконвертина) факторов свертывания крови. Рядом исследований установлено, что повышенная активность фактора VIII является фактором риска тромбоза.

Таким образом, в острейшем периоде ишемического инсульта вне зависимости от его патогенетического подтипа (атеротромботического или лакунарного) имеет место активация гемостаза, выражающаяся в повышении фибриногена, тромбин– антитромбин III комплекса, VII и VIII факторов свертывания крови высокоспецифичных маркеров риска тромботических состояний. При этом в группе больных с лакунарным инсультом по сравнению с группой атеротромботического инсульта повышение VIII фактора было более высоким. У больных с лакунарным инсультом выявлено снижение XII фактора свертывания крови (фактора Хагемана), что может быть связано с его повышенным потреблением.

Показатели, характеризующие активность антитромбина III и протеина С в начале острого периода инсульта (табл. 5) существенно не отличались от контрольных значений в обеих группах больных. Обращало внимание лишь снижение активности протеина S в обеих группах больных, что может быть как результатом его потребления, так и фактором, отражающим гемостатическую активацию.

Таблица 5.

Показатели противосвертывающей системы и фибринолиза у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Контроль Показатели, n=среднее значение АТИ ЛИ n=62 n=Активность AT III, % 108,0±7,7 109,5±5,5 105,9±7,Активность протеина С, % 147,0±17,5 138,3±9,7 127,5±11,Активность протеина S, % 82,7±9,2* 120,5±8,95,3±6,0¤ Общая фибринолитическая 11,0±2,2* 17,3±1,12,4±2,7¤ активность, % Индекс фибринолиза 0,48±0,03* 1.0±0,0,50±0,02¤ Время лизиса эуглобулинового 192,8±18,5 201,0±13,8 178,2±16,сгустка, мин Активность плазминогена, % 121,6±10,0 120,2±8,5 121,8±8,Активность 2-антиплазмина 110,7±6,4 101,9±6,9 109,2±7,(ингибитора плазмина) PAI-1 7,82±0,04* 5,2±0,7,10±0,88¤ tPA 2,84±0,03* 4,20±0,5,90±0,67¤ РАР, мкг/л 326,8±67,2 298,7±79,7 255,2±43,• *- различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05.

У больных с атеротромботическим и лакунарным инсультом в острейшем периоде по сравнению с контрольной группой отмечались более низкие показатели активности протеина S, что свидетельствует о снижении антикоагулянтной активности сосудистой стенки. Показатели активности AT III и протеина С у пациентов с ишемическим инсультом и контрольной группы статистически значимо не различались. Снижение активности протеина S может быть как результатом его потребления, так и отражением гемостатической активации [Hossman V., Heiss W.D., Bewermeyer H., 1983].

При изучении фибринолитических свойств крови в первые 48 часов от начала заболевания (см. табл. 5) в обеих группах больных установлено статистически значимое снижение активности фибринолиза, что проявлялось в снижении общей фибринолитической активности и индекса фибринолиза, а также повышении содержания ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).

В группе больных с атеротромботическим инсультом резкое снижение cодержания t-PA наряду с повышением PAI-1, по-видимому, является косвенным отражением активации гемостаза и потребления t-PA. Напротив, в группе больных с лакунарным инсультом уровень t-PA статистически значимо превышал контрольные значения, что свидетельствует об относительной сохранности фибринолиза.

Повышенное содержание t-PA может быть результатом компенсаторного образования t-PA эндотелием и его быстрого поступления в кровоток в ответ на активацию гемостаза. При этом отмечена сниженная функциональная активность t-PA, которая выражается в снижении общей фибринолитической активности, индекса фибринолиза и повышении содержания ингибитора активатора плазминогена. Данное предположение отражено в исследованиях Moreno J.A. et al. (1994) и Thogersen A.M. et al. (1998).

Таким образом, накопление факторов тромбин- и фибринобразования при атеротромботическом инсульте влечет за собой истощение фибринолиза, что проявляется резким снижением содержания тканевого активатора плазминогена и повышением ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). При лакунарном инсульте снижение общей фибринолитической активности и индекса фибринолиза, повышение содержания ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и тканевого активатора плазминогена свидетельствует об активации гемостаза в условиях поврежденного эндотелия, поскольку при повышенной скорости кровотока существует угроза разрыва сосудистой стенки.

Таблица 6.

Маркеры эндотелиальной дисфункции у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Контроль Показатели, n=АТИ ЛИ среднее значение n=62 n=Гомоцистеин, мкмоль/л 17,2±2,3* 13,8±4,0 9,8±2,Антиген к фактору фон Виллебранда, % 154,0±11,8* 89,1±7,144,6±10,8¤ tPA 2,84±0,03* 4,15±0,5,90±0,67¤ PAI-1 7,82±0,04* 5,2±0,7,10±0,88¤ • * - различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05.

Повышение антигена к фактору фон Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) в обеих группах больных является отражением нарушения функции эндотелия, повышения его прокоагулянтной активности и гемостатической активации в целом. У больных с атеротромботическим инсультом также выявлено повышение гомоцистеина.

Полученные нами данные соответствуют результатам исследования Lip G.Y.

(2002), согласно которым повышение фактора фон Виллебранда отмечалось в остром периоде всех подтипов ишемического инсульта. Однако в работе Kozuka K. (2002) повышение содержания фактора фон Виллебранда было выявлено лишь при атеротромботическом подтипе инсульта. В исследовании Boneu B. et al. (1975) фактор фон Виллебранда впервые был использован в качестве маркера нарушения функции эндотелия. В дальнейшем связь повышения фактора фон Виллебранда с повреждением эндотелия была установлена экспериментальными и клиническими работами [Mannucci P.M., 1998].

Повышение фактора фон Виллебранда в остром периоде ишемического инсульта отмечено в ряде исследований [Kozuka K., Kohriyama T., Nomura E., Ikeda J., Kajikawa H., Nakamura S., 2002;Lip G.Y., Blann A.D., Farooqi I.S., Zarifis J., Sagar G., Beevers D.G., 2002]. В обзоре Vischer U.M. (2006) риск сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта, связывается с повышением содержания фактора фон Виллебранда.

Таким образом, в начале острого периода атеротромботического и лакунарного инсульта имеет место дисфункция эндотелия, выражающаяся в нарушении сбалансированного соотношения содержания веществ с прокоагулянтными и антикоагулянтными свойствами.

Основные патофизиологические механизмы гибели ткани мозга при ишемическом инсульте включают эксайтотоксичность, периинфарктную деполяризацию, воспаление и апоптоз. Ключевым звеном эксайтотоксических механизмов, связанных с избыточной стимуляцией возбуждающих глутаматных рецепторов и нарушениями ионного гомеостаза, является массивный приток в нейроны ионов кальция (Са2+), выполняющего роль вторичного мессенджера, что приводит к структурным повреждениям ткани мозга в результате активации различных ферментов и повышенной генерации свободных радикалов.

С целью раскрытия некоторых звеньев сложного каскада биохимических реакций, определяющих метаболический ответ при атеротромботическом и лакунарном подтипах ишемического инсульта, проводилось изучение маркеров повреждения ткани мозга и воспаления.

Исследование экспрессии нейроспецифических белков в качестве маркеров повреждения ткани мозга у больных с ишемическим инсультом наряду с методами нейровизуализации является одним из перспективных направлений в ангионеврологии.

Таблица 7.

Маркеры повреждения ткани мозга у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Контроль Показатели, n=АТИ ЛИ среднее значение n=62 n=Белок S-100, мкг/л 112,9±10,3* 50,0±4,94,8±5,4¤ Нейронспецифичная енолаза (NSE), мкг/л 47,5±2,6* 9,4±0,30,5±3,1¤ Цилиарный нейротрофический фактор (CNTF), 25,8±0,3* 16,3±0,26,8±4,8¤ пг/мл Специфический мозговой нейротрофический 76,6±3,1* 20,8±1,70,4±5,8¤ фактор(BDNF), пг/мл • * - различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05.

У больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта выявлено статистически значимое повышение содержания белка S-100, нейронспецифичной енолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) и специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) (табл. 7). При этом в группе больных с атеротромботическим инсультом по сравнению с группой лакунарного инсульта уровень нейронспецифичной енолазы был более высоким, что, возможно, обусловлено большим объемом структурных повреждений головного мозга.

Обнаружение повышенного содержания белка S-100, нейронспецифичной энолазы, цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) и специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) в сыворотке крови больных в раннем периоде ишемического инсульта обусловлено повреждением ткани мозга, разрушением нейрональных мембран и активацией нейроглии.

Таблица 8.

Маркеры воспаления у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Контроль Показатели, n=среднее значение АТИ ЛИ n=62 n=АСЛО, МЕ/мл 154,7±18,5 146,5±12,6 153,5±12,СРБ, мг/л 16,5±2,2* 24,3±8,0¤ 6,36±0,Ревматоидный фактор, ЕД/мл 27,7±5,7* 15,9±1,8¤ 9,1±0,ФНО- (кахектин), пг/мл 73,57±3,32* 56,2±3,2¤ 19,5±1,• * - различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05.

Воспаление – защитная, адаптивная реакция, направленная на уничтожение (элиминацию) повреждающего агента и ликвидацию вызванных им изменений в тканях. В ранее выполненных экспериментальных и клинических работах показано, что ФНО- вырабатывается в ответ на ишемию головного мозга и стимулирует образование С-реактивного белка и других белков острой фазы [Vila N., Castillo J., Davalos A., Chamorro A., 2000; Cesari M., Penninx B.W., Newman A.B., Kritchevsky S.B., et al. 2003].

Согласно полученным нами результатам, у больных с атеротромботическим и лакунарным инсультом в начале острого периода происходит активация системного воспалительного ответа. В обеих группах больных выявлены однонаправленные изменения в виде повышения С-реактивного белка, ревматоидного фактора и фактора некроза опухоли (ФНО-) (табл.8). Наибольшие значения ревматоидного фактора и ФНО- определялись в группе больных с атеротромботическим инсультом.

Провоспалительный цитокин - ФНО- синтезируется эндотелиоцитами, моноцитами, макрофагами, клетками нейроглии, тучными клетками и миелоцитами.

Повышение концентрации ФНО- у пациентов с НМК может отражать повреждение эндотелия вследствие атеросклероза и артериальной гипертензии, вовлеченность иммунной системы при цереброваскулярных заболеваниях и ответную реакцию нейроглии на острую ишемию мозга [Ross R.,1999; Castellanos M. et al., 2002; Elkind M.S. et al., 2002; Dziewulska D., Mossakowski M.J. 2003].

Таким образом, у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта выявлены однонаправленные изменения гемостаза, характеризующиеся повышением свертывающей и снижением противосвертывающей активности крови и сосудистой стенки.

Нарушение реологических, коагулологических, фибринолитических свойств крови и гематовазальных взаимодействий сопряжено с избыточным образованием биохимических маркеров повреждения ткани мозга и активацией системного воспалительного ответа.

Функция сосудистой стенки в поддержании гемостаза и регуляции экспрессии биохимических маркеров повреждения ткани мозга в ответ на ишемию Изменение кровоснабжения головного мозга в условиях артериальной гипертензии и атеросклероза приводит к снижению резервных (приспособительных) возможностей сосудистой стенки, напряжению и перенапряжению регуляторных механизмов различных систем, включая систему гемостаза.

ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ АДФ-АТ АДФ-АТ # * XII-Ф Адр-АТ XII-Ф Адр-АТ # # 150 # # VIII-Ф * ВК-# *# VIII-Ф ВК-* # *# VII-Ф ВК-* *# VII-Ф ВК-# V-Ф HT # # * V-Ф # HT ФГ * КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА АДФ-АТ ФГ XII-Ф Адр-АТ * различие между группой ЛИ и контролем до МП;

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»