WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ШАБАЛИНА АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА ГЕМОСТАЗ И БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ МОЗГА ПРИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОМ И ЛАКУНАРНОМ ПОДТИПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.00.13 – нервные болезни 03.00.04 –биологическая химия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук Максимова Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Ионова Виктория Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович доктор медицинских наук, профессор Вавилова Татьяна Павловна

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «3» марта 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН

Автореферат разослан «2 » февраля 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук М.А.Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемические нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения [Верещагин Н.В., 1996].

В последние годы исследования патогенеза НМК проводятся с использованием системного подхода, который проявляется в изучении церебрального кровообращения в рамках единой интегративной системы адекватного обеспечения метаболических процессов. Открытие последовательных этапов ишемического повреждения мозга привело к углублению представлений о сложности, динамичности, взаимосвязи и каскадном характере биохимических реакций, лежащих в его основе.

Исследования, выполненные в Научном центре неврологии РАМН, показали, с одной стороны, связь структурных изменений сосудистого русла и нарушений гемостаза и, с другой стороны, установили, что ишемические НМК развиваются в условиях активации гемостаза [Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г., 2005].

Эндотелий, находясь в постоянном контакте с кровью, непрерывно получает «информацию» о состоянии кровотока, тканевого обмена, изменении условий жизнедеятельности клеток, трансформируя ее в «ответные» сигналы [Verma S., Buchanan M. R., Anderson T. J., 2003]. В последние годы сформировалось понятие о дисфункции эндотелия, которое включает как структурные, так и функциональные его изменения. В широком смысле, нарушение функции эндотелия может быть определено как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ.

На сегодняшний день ряд вопросов, касающихся патогенеза нарушений мозгового кровообращения, возникающих при атеросклерозе и артериальной гипертонии, требует разрешения на основе дальнейшего углублённого изучения взаимодействия многообразных, разнородных, разнонаправленных процессов, включающих метаболизм и гемостаз. Изменения гемостаза при ишемических нарушениях мозгового кровообращения дополняются развитием биохимических реакций, являющихся метаболическим ответом на повреждение ткани мозга. Большое значение приобретают исследования нейропептидов и нейротрофических факторов, непосредственно связанных со структурным повреждением мозга. Ключевыми медиаторами нейротоксичности являются белок S100b, нейронспецифичная енолаза (NSE) и фактор некроза опухолей - альфа (TNF-) [Anand N., Stead L.G., 2005;

Wunderlich M.T., Wallesch C.W., Goertler M., 2004].

Таким образом, динамическая природа гемостаза позволяет ему непрерывно приспосабливаться к меняющимся условиям и функционировать в тесном взаимодействии с другими системами. Гемостаз не только реагирует на повреждение ткани мозга, но и по принципу мультипараметрического регулирования отвечает на различные смещения биологически активных веществ. Это значит, что повреждение ткани мозга сказывается на деятельности гемостаза. В то же время механизмы активации различных звеньев гемостаза, развивающихся при НМК, их связи с функциональной активностью эндотелия и метаболическими нарушениями остаются недостаточно выясненными.

Учитывая важность представлений о патохимических процессах, отражающих полиморфизм клинических проявлений ишемического инсульта на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии, представляет интерес изучение гемостаза и метаболических нарушений с учетом механизма его развития.

Цель работы. На основе сопоставительного анализа клинических данных, результатов исследования гемостаза и биохимических маркеров повреждения ткани мозга уточнить патогенетические факторы, лежащие в основе развития атеротромботического и лакунарного подтипов ишемического инсульта.

Задачи исследования.

1. Проанализировать клинические данные и результаты инструментальных исследований у больных с атеротромботическим и лакунарным инсультами.

2. Выявить особенности гемостаза в сопоставлении с изменениями экспрессии биохимических маркеров повреждения ткани мозга и активности системного воспалительного ответа у больных с атеротромботическим и лакунарным инсультами.

3. Оценить резервные атромбогенные возможности сосудистой стенки и направленность изменений биохимических маркеров повреждения ткани мозга в ответ на манжеточную пробу в остром периоде ишемического инсульта с учетом его патогенетического подтипа.

Научная новизна.

Уточнены патогенетические факторы, лежащие в основе развития атеротромботического и лакунарного инсультов.

При различных по патогенезу, но наиболее часто встречающихся атеротромботическом и лакунарном подтипах ишемического инсульта, установлены однонаправленные изменения гемостаза, экспрессии ряда нейроспецифических белков, маркеров системного воспалительного ответа, выраженность которых зависит от объема структурного повреждения мозга.

Получены новые данные, касающиеся особенностей гемостатической активации при атеротромботическом и лакунарном инсультах и ее связи с изменениями экспрессии биохимических маркеров повреждения ткани мозга и системного воспалительного ответа.

Практическая значимость работы.

Течение атеротромботического и лакунарного подтипов ишемического инсульта определяется степенью неврологических нарушений, величиной инфарктов мозга, выраженностью повышения биохимических маркеров повреждения ткани мозга и изменений гемостаза.

Исследование биохимических маркеров повреждения ткани мозг позволяют прогнозировать объем инфаркта мозга и тяжесть течения ишемического инсульта.

Полученные результаты могут быть использованы в алгоритме исследования больных с ишемическим инсультом и положены в основу рекомендаций по их лечению.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При различных по патогенезу атеротромботическом и лакунарном подтипах ишемического инсульта тяжесть неврологических нарушений зависит как от величины и локализации инфарктов мозга, так и выраженности экспрессии ряда нейроспецифических белков и маркеров системного воспалительного ответа.

2. Активация плазменных факторов гемостаза, снижение тромборезистентности и резервных (приспособительных) возможностей сосудистой стенки, нарушение регуляторной функции эндотелия в поддержании сбалансированного соотношения между продукцией тромбогенных и атромбогенных веществ, активация и нарушение регуляции экспрессии нейроспецифических белков и маркеров системного воспалительного ответа характеризуют острый период атеротромботического и лакунарного инсультов.

3. При атеротромботическом и лакунарном подтипах ишемического инсульта повышение экспрессии нейроспецифических белков и маркеров системного воспалительного ответа сопряжены с величиной инфарктов мозга.

Апробация работы состоялась 24 декабря 2008 г. на совместном заседании научных сотрудников 1-го, 2-го, 3-го неврологических, ангионейрохирургического и нейрореанимационного отделений, научно-консультативного отделения, отделения лучевой диагностики, лабораторий эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга, клинической нейрохимии, гемореологии и гемостаза Научного центра неврологии РАМН.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции НЦН РАМН (31 января 2008 г.), на конференции молодых ученых НЦН РАМН (29 декабря 2008 г.). Различные разделы диссертации докладывались на 24-ом симпозиуме по реологии (3-7 июня 2008 г., Карачарово), на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром:

современные подходы к диагностике и лечению» (16-18 октября 2008, Москва), на 13th International Congress of Bioreology and 6th International Conference on Clinical Hemoгhеology (9-13 July 2008, Pennsylvania, USA).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 50 работ отечественных и 108 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа выполнена в Научном центре неврологии РАМН (директор - академик РАМН З.А.Суслина). Клиническая часть – в отделении острых нарушений мозгового кровообращении с палатами интенсивной терапии, биохимическая часть исследование маркеров повреждения ткани мозга, активности воспалительного ответа и гемостаза – в лаборатории гемореологии и гемостаза.

С 2000 по 2008 гг. были обследованы более 300 больных с ишемическим инсультом в каротидной системе, поступившие в ГУ Научный центр неврологии РАМН в первые 48 часов от начала заболевания без нарушений витальных функций (счет по шкале Глазго 12 –15 баллов).

На основании анализа клинических особенностей НМК, проводимого с учетом патологии магистральных и интракраниальных сосудов, а также данных рентгеновской КТ и МРТ, ЭХО-КГ и ряда других инструментальных методов исследования, были отобраны 62 больных с четкими диагностическими критериями атеротромботического и 48 больных с лакунарным подтипом ишемического инсульта.

Большинство больных с ОНМК составили мужчины и женщины в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст 61±6 лет).

Для определения степени тяжести НМК была использована Скандинавская шкала оценки неврологических нарушений (Scandinavian Stroke Study Group, 1995). В ней оцениваются в баллах выраженность расстройств сознания, высших корковых функций и двигательный дефицит. При отсутствии указанных нарушений сумма балов достигает 60, максимальная выраженность симптомов определяется при баллах.

В зависимости от выраженности неврологических нарушений больные были условно разделены на имеющих тяжелую, среднюю и легкую степени тяжести. В острейшем периоде ишемического инсульта тяжелая степень неврологических нарушений была выявлена у 27 больных, при этом средняя оценка составила 12 + 1 баллов. Средняя степень тяжести определена у 54 больных с неврологическими нарушениями в 30 + баллов. У 29 больных течение заболевания трактовалось как легкое и было представлено негрубыми нарушениями в 47 + 1 баллов.

Помимо клинического обследования больных в работе использовались следующие инструментальные методы исследования:

- 24-часовое мониторирование АД (с помощью портативного аппарата "ВР 340");

- ЭКГ и ЭХО-КГ;

- для определения состояния МАГ и интракраниальных сосудов - ДС МАГ, компьютерно-томографическая ангиография (КТА) или МР-ангиография (МРА);

- нейровизуализационные методы - КТ, МРТ.

Исследование показателей крови.

Исследование реологических свойств крови. Определение вязкости крови (ВК) проводилось на ротационном вискозиметре (АКР-2) при различных скоростях сдвига (210 с-1 и 10 с-1). Гематокрит (Ht) исследовался по общепринятой методике на гематокритной центрифуге. Агрегация тромбоцитов определялась на лазерном агрегометре Biola Ltd (Россия) при воздействии АДФ в конечной концентрации мкмоль/л (АДФ-АТ) и адреналина в концентрации 2 мкмоль/л (Адр-АТ) турбодимитрическим методом Борна.

Исследование гемостаза проводились на автоматическом коагулометре ACL 9000, Instrumentation Laboratory (США). Содержание фибриногена (ФГ) по Клаусу, протромбиновое время, протромбин по Квику, тромбиновое время, АЧТВ, активность протеинов С и S определяли клоттинговым методом. Активность факторов свертывания V, VII в плазме крови - с помощью теста «протромбиновое время», активность VIII, ХII факторов свертывания в плазме крови - с помощью теста активированного парциального тромбопластинового времени с добавлением дефицитной по этим факторам плазмы. Активность АТ III определялась кинетическим методом с использованием реагента, содержащего Xа фактор свертывания. Активность плазминогена (Pg) измерялась в избытке стрептокиназы с использованием хромогенного субстрата. Активность ингибитора плазмина (а2 - антиплазмина) определялась по образованию комплекса с плазмином с использованием хромогенного субстрата. Общую фибринолитическую активность (ФА) определяли по методу Bidwell Е., фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции (ФАЭФ) - по методу Astrup-Mullertz в модификации Niewiarowski S. по времени лизиса эуглобулинового сгустка (ВЛЭС). Количественное и качественное определение ТАТ и РАР комплексов в плазме крови осуществлялось методом твердофазного иммунноферментного анализа.

Функциональная активность эндотелия оценивались по следующим показателям.

Определение антигена к фактору фон Виллебранда (vWFAg или ффВ) проводилось иммунотурбодиметрическим латексным методом; тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1), уровеня гомоцистеина - иммунноферментным методом (ELISA).

Маркеры повреждения ткани мозга. Определение белка S-100, нейронспецифичной енолазы (NSE), нейротрофических факторов: специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом (ELISA).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»