WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Проводились экспериментальные операции эписклерального пломбирования с использованием пломбы из губчатой силиконовой резины (контрольная группа животных) и полиэфирной пломбы. Методика склеропластической операции с применением обоих материалов была идентична: После инстилляции 1% р-ра дикаина в верхненаружном квадранте, свободном от экстраокулярных мышц, отступя 2-3 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. В сформированный карман на поверхность склеры укладывали имплантат, затем фиксировали имплантат к склере (силиконовый имплантат – 2-мя узловыми швами; полиэфирный - 2-мя Z-образными), после чего накладывали непрерывный шов на конъюнктиву и закапывали 0,25% р-р левомицетина. Экспериментальные операции проводились по сериям (Таблица №1):

Таблица № Количество выполненных в эксперименте операций по сериям Количество Количество кроликов % Серия экспериментальных глаз операций (операций) I серия – склеропластические операции с использованием силиконовой 30 15 пломбы.

II серия – склеропластические операции с использованием пломбы из 30 15 полиэфирного полотна.

III серия - склеропластические операции с использованием пломбы из полиэфирного полотна с медикаментозными пропитками:

30 15 III-а - полиэфир, 30 15 пропитанный панакселом;

III-б - полиэфир, пропитанный доксициклином;

30 15 III-в - полиэфир пропитанный панакселом и доксициклином.

Всего: 150 75 В сроки 3-е сутки, 14 сутки, 1, 3, 6 месяцев и 1 год животных выводили из опыта методом воздушной эмболии, глаза энуклеировали и фиксировали в 10% растворе формалина.

Гистологические исследования проводились в лаборатории патогистологии глаза ФГУ НИИ глазных болезней РАМН (зав. лабораторией – д.м.н. Г.Г. Зиангирова). В ходе экспериментального гистологического исследования оценивались: стабильность вала вдавления, реакция окружающих тканей на имплантацию полиэфирной пломбы с лекарственными пропитками и без, внешний вид имплантата. Контрольные измерения глубины вала вдавления склеры проводились с помощью эхографического исследования на ультразвуковом сканере Sonomed A 2500/B 3000 (США) в отделении ультразвука ТГМА.

Биомеханические исследования проводили с использованием универсальной высокоточной испытательной машины Инстрон-1029 в лаборатории полимеров медицинского назначения ВНИИИМТ, под руководством д.б.н. ЕН.Иомдиной. Исследования были выполнены на 20 глазах кроликов породы «шиншилла» через 2 недели, 1 месяц и 3 месяца после склеропластической операции, а также на 6 интактных образцах.

В ходе биомеханических экспериментальных исследований производили сравнение образцов склерально-хориоретинального комплекса после склеропластики с использованием силиконовой губки и полиэфирного имплантата. Определялись прочность (*) и модуль упругости (Е*) оболочечного комплекса, находящегося под пломбой и вне зоны операции.

Исследовались также прижизненные биомеханические показатели оболочек глаза методом офтальмомеханографии (ОМГ) (Е.Н.Иомдина, 2000), для сравнительного изучения пломбирующего эффекта полиэфирного и силиконового имплантата. Данный метод позволяет получить непрерывную зависимость смещения исследуемого участка оболочки глаза от локально приложенной нагрузки Р(х). Использование этого метода для изучения пломбирующего эффекта имплантата из полиэфирного полотна проведено впервые.

Положительные результаты склеропластических операций с использованием полиэфирных пломб с медикаментозными пропитками в эксперименте позволили продолжить их применение в клинических условиях.

Было проведено 29 склеропластических операций по имплантации новых полиэфирных пломб с медикаментозными пропитками у больных с травматической (контузионной, постперфоративной) и идиопатической отслойкой сетчатки. У прооперированных больных отслойка сетчатки по международной классификации 1983г. находилась в стадии А – С-1. В отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (рук. – проф. Р.А.Гундорова) МНИИ ГБ им. Гельмгольца было проведено 10 операций и на базе кафедры глазных болезней (рук. – к.м.н. С.Г.Торопыгин) ФГУ «Тверская государственная медицинская академия» - 19 оперативных вмешательств.

Таблица № Зрительные функции у наблюдавшихся больных в зависимости от стадии отслойки Стадия Visus Всего отслойки 0,01- 0,06- 0,1- 0,4- 0,7- абс. % сетчатки -0,05 -0,09 -0,3 -0,6 -1,А 1 3 2 1 1 8 27,В 4 5 3 2 - 14 48,С-1 4 3 - - - 7 24,ИТОГО: абс. 9 11 5 3 1 29 - % 31,1 38,0 17,2 10,3 3,4 - Всем наблюдавшимся больным были проведены следующие виды обследования: визометрия, авторефрактометрия, электропериметрия, тонометрия, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия, гониоскопия, рентгенологические исследования по методикам Комберга-Балтина, АбалихинаПивоварова и Фогта, ультразвуковая эхоофтальмография.

Операции проводились с помощью микрохирургического инструментария под контролем бинокулярного налобного офтальмоскопа НБО-3. Полиэфирные имплантаты были пропитаны медикаментозными растворами. В зависимости от этиологии отслойки сетчатки у наблюдавшихся больных применялись различные пропитки.

Транссклеральную криопексию осуществляли локально, по зоне разрыва, криоаппликатором «Cryoton» (Италия). Сроки наблюдения оперированных больных варьировали от 2-х недель до 1 года.

Спектр оперативного вмешательства включал: локальное пломбирование, циркляж и сочетание циркулярного с локальным вдавлением склеры.

Таблица № Виды хирургических вмешательств, проведенных наблюдавшимся больным в стационаре.

№ п/п Вид хирургического вмешательства Всего абс. % 1. Локальное пломбирование + криоретинопексия 25 86,3. Циркулярное вдавление склеры + криоретинопексия 2 6,4. Циркляж + пломбирование + криоретинопексия 2 6, ИТОГО: 29 Для локального вдавления склеры использовалась пломба, представляющая собой полоску полиэфирного полотна, свернутую в виде трубки или ленты, с закругленными концами, диаметром 5 мм. Для проведения циркулярного вдавления склеры использовался полиэфирный имплантат, длина которого составляла 14-15 см. Полиэфирное полотно сворачивалось в трубку различного диаметра, что позволяло легко дозировать вал вдавления.

Описание операции с использованием полиэфирного имплантата.

Операцию проводили под наркозом. Разрез и отсепаровку конъюнктивы проводили в соответствующем квадранте. Прямые мышцы брали на лигатуры.

Под стереоофтальмоскопическим контролем проводили локализацию разрывов сетчатки и в зоне склеральной проекции разрыва на склеру наносили метки раствором бриллиантовой зелени. В зоне проекции ретинального разрыва к склере фиксировали дистальный и проксимальный отделы полиэфирной пломбы 2-мя Z – образными швами. Диаметр пломбы определяли по размеру ретинального разрыва, после этого под стереоофтальмоскопическим контролем уточняли соответствие локализации имплантата расположению разрыва сетчатки и высоту вала вдавления, при необходимости проводили коррекцию.

Операцию дополняли криокоагуляцией склеры. Тенонову капсулу ушивали узловыми швами (шелк 8-0). Конъюнктиву ушивали узловыми швами (шелк 80). Субконъюнктивальных инъекций антибиотиков и гормонов не проводилось.

В раннем послеоперационном периоде при использовании полиэфирной пломбы, пропитанной раствором антибиотика или сочетанием антибиотика и иммуномодулятора, инстилляций противовоспалительных капель не проводилось. В позднем послеоперационном периоде всем наблюдавшимся больным были назначены ретинопротекторы, сосудорасширяющие средства и антиоксиданты.

Результаты собственных исследований.

Результаты экспериментальных гистологических исследований.

При проведении склеропластических операций с использованием пломб из силиконовой губчатой резины (I серия операций), на ранних сроках эксперимента (3-е, 14-е сутки и 1 месяц) в тканях, окружающих пломбу (конъюнктиве, эписклере, склере) отмечаются признаки асептического воспаления умеренного характера и начальное формирование соединительнотканной капсулы вокруг имплантата (с преобладанием фибробластов). Спустя 3-6 месяцев после операции склера под пломбой значительно тоньше соседних участков, силиконовый имплантат инкапсулирован, без признаков прорастания соединительной тканью. Спустя год после операции картина сохраняется прежней: тонкая капсула и отсутствие признаков прорастания силиконовой пломбы соединительной тканью, что свидетельствует о низкой способности материала к ассимиляции с тканями глаза.

При проведении склеропластических операций с использованием пломб из полиэфирного полотна (II серия операций), на ранних сроках эксперимента, определяются признаки асептического воспалительного процесса тканей ложа пломбы, с фрагментацией тканей имплантата. Уже на 14 сутки выявляется молодая грануляционная ткань между волокнами полиэфирной пломбы, а к месяцу основными клетками соединительной ткани являются фибробласты. На поздних сроках эксперимента большинство ткани пломбы замещено и окружено соединительной тканью с новообразованными сосудами. Новообразованная соединительная ткань, волокна пломбы и эписклера образуют единый комплекс.

Через 1 год после операции формируется плотная соединительнотканная капсула, интимно связанная с контактирующими тканями. Прослойки соединительной ткани окружают преимущественно сгруппированные фрагменты пломбы. Сосудистая система имплантата развита хорошо.

При проведении склеропластических операций с использованием пломб из полиэфирного полотна с медикаментозными пропитками (III серия операций), на ранних сроках эксперимента, при всех 3-х видах пропитки одинаково, в тканях, окружающих пломбу, наблюдаются признаки умеренного асептического воспаления, фрагментация имплантата. Однако, при пропитке пломбы панакселом, а особенно в сочетании с доксициклином, уже на 3-14 сутки происходит формирование и созревание молодой соединительной ткани, с преобладанием в ней фибробластов. Прослойки грануляционной ткани образуют капсулу и выявляются между фрагментами пломбы. На поздних сроках эксперимента, волокна пломбы частично замещены и прорастают зрелой соединительной тканью, сосудами и вместе с волокнами эписклеры образуют единый комплекс. К году после операции капсула, прослойки соединительной ткани между группами фрагментов пломбы, между отдельными фрагментами, кровеносные сосуды создают довольно плотную пломбу, что позволяет длительное время сохранять постоянную и значительную степень давления на склеру. Результаты гистологического исследования показали, что во всех случаях применения полиэфирных пломб наблюдалось стойкое сохранение глубины вдавления склеры и надежная фиксация за счет прорастания полиэфирной пломбы соединительной тканью. Это подтверждено ультразвуковыми исследованиями и морфометрическими показателями макропрепаратов в различные сроки. С ранних сроков полиэфирная пломба частично фрагментируется и вокруг ее волокон начинается созревание грануляционной ткани и процессы неоваскуляризации. В результате к месяцам, практически вся ткань пломбы прорастает соединительной тканью, создавая единый прочный комплекс – соединительнотканная капсула + имплантат + склера. За счет ассимиляции волокон полиэфирной пломбы с тканями глаза, в частности со склерой, в последней исключены дистрофические явления, связанные с давлением имплантата. Нанесенное на полиэфирное полотно полимерное покрытие фиксирует структуру имплантата, выравнивая ее и сохраняя форму. Пропитка антибиотиком исключает риск инфицирования имплантата и окружающих тканей в послеоперационном периоде, а иммуномодулятор в составе имплатата ускоряет репаративные процессы. К 3-месяцам после операции при использовании полиэфирных пломб по характеру клеточного состава гранулема состоит преимущественно из макрофагов и гигантских клеток инородных тел и относится к группе инертных. Такая гранулема носит асептический характер и отличается низким уровнем обмена веществ, что свидетельствует о химической индифферентности полиэфира и отсутствии токсического влияния на склеру, сетчатку и конъюнктиву.

Таким образом, проведенное гистологическое исследование дает основание считать, что разработанный нами полиэфирный имплантат имеет ряд преимуществ перед традиционно используемым силиконовым, такие, как:

способность к ассимиляции с тканями глаза при сохранении глубины вдавления склеры; аутостерильность при наличии химической индифферентности полиэфирного материала.

Результаты экспериментальных биомеханических исследований.

Через 1 месяц после эписклерального пломбирования достоверно повышается прочность оперированных участков тех экспериментальных глаз, где располагался полиэфирный имплантат. В то же время этот показатель экспериментальных глаз, оперированных с использованием силикона, достоверно не отличается ни от соответствующего показателя интактных областей, ни от контрольного уровня.

Через три месяца после операции силиконовая пломба все еще достаточно легко отделяется от склеры, несмотря на то, что она окружена тонкой соединительно-тканной капсулой. Тем не менее, к этому сроку наблюдения прочность оперированного с помощью силиконовой пломбы участка становится статистически достоверно выше соседних интактных областей и соответствующих участков контрольных глаз.

Однако более значительное увеличение этого параметра отмечено для глаз, оперированных с использованием полиэфирного имплантата, который, в отличие от силиконовой губки, через 3 месяца после операции достаточно плотно сращен со склерой. Кроме того, оказался повышенным и модуль упругости соседних с зоной операции участков оболочечного комплекса, что свидетельствует о повышении в целом биомеханической устойчивости оболочечного комплекса глаза в результате проведенной локальной эписклеральной пластики с использованием разработанного полиэфирного материала.

При этом соответствующие показатели экспериментальных глаз, оперированных с использованием силиконовой губки, изменились менее существенно.

Следующим этапом биомеханических исследований явилась прижизненная оценка биомеханических параметров оболочек оперированных и контрольных глаз экспериментальных животных методом офтальмомеханографии (ОМГ), который более адекватно отражает истинный биомеханический статус оболочек глаза.

Как показали прижизненные биомеханические исследования, наиболее устойчивым к динамическим нагрузкам оказался оболочечный комплекс экспериментальных глаз, оперированных с помощью текстильного полиэфирного материала. В этой группе глаз величина остаточной деформации в зоне расположения имплантата в 1.6 раза меньше контрольного уровня, а модуль упругости превышает его в 2.5 раза.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»