WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Периметрические индексы при различном диапазоне уровня BDNF в слезной жидкости больных глаукомой Периметрические индек- BDNF сы в слезной жидкости больных контроль Коэффициент глаукомой (пкг/мл) достоверности 1 2 3 ( Р) 0 – 50 51 – 90 Выше n=13 n=21 n=MD -9,4* -5,6** -1,2 0,39 <0,05(1-3) (от -12,8 до (от -8,8 до (от -3,6 до (от -2,1 <0,05(2-3) -7,8 ) -4,8 ) +1,2) до +0,77) PSD 8,5* 6,4* 3,1 1,42 <0,05(1-3) (от 7,7 до (от 4,5 до (от 1,1 до (от 1,23 до <0,05(2-3) 12,6 7,8) 5,1) 1,6) Примечание: указан коэффициент достоверности различий показателей в подгруппах больных с различными значениями BDNF (1-2-3), * P <0,05 по сравнению с контролем; ** P <0,01 по сравнению с контролем Наблюдение за больными в динамике показало, что наиболее выраженное прогрессирование ГОН наблюдалось у пациентов с низким содержанием BDNF (ниже 50 пкг/мл). В течение года у них произошло уменьшение объема неврального ободка ДЗН, истончение слоя нервных волокон и увеличение размеров экскава ции вдвое по сравнению с исходными данными. Это сопровождалось достоверным снижением светочувствительности сетчатки.

На рис. 1 приведены данные обследования больной с впервые выявленной глаукомой обоих глаз и различным уровнем BDNF в слезной жидкости правого (худшего) и левого (лучшего) глаз. Как следует из результатов сканирования ДЗН на приборе HRT II, более низкому уровню BDNF в слезе соответствовали более выраженные изменения ДЗН, которые прогрессировали в большей степени в последующие полгода. Анализ данных стандартной автоматизированной периметрии, выполненной в динамике, также показал более выраженное прогрессирование глаукомного процесса в правом глазу, концентрация BDNF СЖ которого существенно уступала таковой в парном глазу (рис.2).

Полученные данные свидетельствуют о вовлечении BDNF в патогенез ГОН и о ценности его определения в слезной жидкости для определения тяжести заболевания и его прогноза.

А Б В Г Рис 1. Результаты лазерного сканирования ДЗН б-ной К.Уровень BDNF слезы OD пкг/мл, OS – 76 пкг/мл. А – состояние ДЗН на момент взятия СЖ на BDNF правого глаза, Б – левого глаза, В - правого глаза спустя полгода, Г – левого глаза спустя полгода. Заметно прогрессирование глаукомного поражения в правом глазу (стрелкой обозначено сужение неврального ободка в нижне-носовом секторе ДЗН) и стабилизация в левом.

А Б В Г Рис.2.Результаты САП той же больной: А – правый глаз на момент начала наблюдения и взятия СЖ на BDNF; Б – тот же глаз спустя полгода; В и Г – соответственно результаты САП для OS.

Кристаллография слезы в прогнозировании риска прогрессирования ГОН Роль кристаллографии при глаукоме изучена недостаточно. Существующие исследования носят в основном описательный характер (Деев Л.И., 2001, Акопян Л.О., 2004). Для более точной количественной оценки кристаллограмм СЖ в ходе настоящего исследования нами был применен метод кластерного анализа, который показал последовательное изменение кластерных характеристик кристаллограмм СЖ в зависимости от стадии глаукомы.

Было установлено, что при далеко зашедшей стадии глаукомы длина преобладающих цепочек в кристаллограмме слезной жидкости в 1,3 –1,8 раз выше, чем при начальной и развитой стадиях заболевания, а перепад световой интенсивности, напротив – ниже. Эти изменения касались как периферического, так и центрального поясов кристаллизации (Табл.5).

Сравнительный анализ показал, что более высокие показатели длины преобладающих цепочек и более низкие значения перепада световой интенсивности отмечались у тех пациентов, у которых в течение года диспансерного наблюдения было отмечено ухудшение всех функциональных показателей, свидетельствующих о прогрессировании ГОН (Табл.6).

В ходе работы были установлены пороговые значения длин преобладающих цепочек и перепада их световой интенсивности, указывающие на прогрессирование ГОН (патент РФ № 2281023 от 10.08.2006).

Таблица 5.

Кластерные характеристики кристаллограмм СЖ в зависимости от стадии глаукомы Стадия глаукомы Чис- Кластерные характеристики P по сравло (длина преобладающих цепочек в пикселях/ нению с конглаз перепад световой интенсивности) тролем Периферическая зо- Центральная зона на <0,Начальная 6±1,3/73±5,8 8±2,2/61±3,<0,Развитая 8±2,1/60±3,8 9±/58±2,Далеко зашедшая 11±3,5/58±4,1 11±1,8/48±4,<0,Контроль 5±2,3/80±2,8 6±3,4/65±2,Таблица 6.

Средние значения кластерных характеристик кристаллограмм слезной жидкости больных первичной глаукомой при различном течении ГОН Группы больных Кластерные характеристики Число глаз длина преобладающих цепочек в пикселях/ перепад световой интенсивности(M±) Периферическая зо- Центральная зона на Больные с прогрессирова- нием ГОН 13±3,8/52±6,8 12±2,4/44±5,p<0,05 p<0,Больные без прогрессиро- 6±2,5/78±4,1 7±3,4/63±3,вания ГОН Мы полагаем, что метод кристаллографии в комплексе с другими методами лабораторной диагностики может оказаться полезным в определении тяжести глаукомного процесса и выборе тактики ведения глаукомного больного.

Следует подчеркнуть, что именно комплексный подход в решении наиболее сложных диагностических ситуаций с привлечением как методов функциональной диагностики, современных методов визуализации и разработанных лабораторных методов, позволит правильно выбрать тактику лечения и ведения конкретного больного глаукомой.

В ходе настоящей работы мы стремились выявить корреляционную связь между лабораторными параметрами, измеренными в слезной жидкости и функциональ ными изменениями, происходящими при глаукоме. Нам не удалось обнаружить достоверной корреляции между исследуемыми параметрами в слезе и результатами обследования больных психо-физическими методами, однако была установлена корреляция между уровнем нейротрофического фактора BDNF и периметрическими индексами MD и PSD, которые, как известно, признаны ведущими в оценке динамики ГОН. Еще большее внимание заслуживает выявленный параллелизм между динамикой лабораторных показателей и структурных изменений ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, исследованных методами визуализации. Это подчеркивает ценность лабораторных исследований слезной жидкости при глаукоме.

В то же время необходимо подчеркнуть, что эти исследования являются вспомогательными. Как правило, для выбора правильной тактики лечения не удается ограничиться определением какого-либо одного параметра слезы. Действительно, если некоторые из предложенных методов, например, исследование антиоксидантной активности слезы или индекса ее токсичности, оказались информативными только в продвинутые стадии заболевания, то определение уровня в ней нитрит иона порой может оказаться полезным уже в начальную стадию глаукомы. Исследование концентрации TGF 1 в слезе позволяет понять причины нарастания ретенции внутриглазной жидкости у конкретного больного, что важно при выборе метода медикаментозного и лазерного лечения. Исследование такого важного нейротрофина как BDNF делает возможным определить защитный потенциал глаза и решить вопрос о целесообразности назначения и дифференцированном подходе к выбору оптиконейротропного лечения.

При многообразии исследованных в ходе настоящей работы лабораторных показателей СЖ, трудно определить, какие из них являются наиболее значимыми, и каким следует отдать предпочтение на том или ином этапе диспансерного наблюдения за больным глаукомой. Это связано с тем, что изучаемые параметры слезы вовлечены в патологический процесс на всем его протяжении, идет ли речь о процессах свободно-радикального окисления или об ограничении нейротрофических влияний на нейроны сетчатки. До сих пор точно неизвестно, какой из патогенных факторов является триггерным. Однако уже сейчас понятно, что все эти механизмы взаимосвязаны, развиваются по типу порочного круга, и как это следует из настоящего исследования, судить об их динамике в определенной мере можно, используя слезную жидкость. Важно подчеркнуть, что ее исследование носит неинвазивный характер, а потому может быть предпринято на любом этапе наблюдения за больным. При отсутствии патологически значимых отклонений от нормы того или иного параметра слезы, определенного при первом обследовании пациента, измерения можно повторить спустя некоторое время и получить картину в динамике.

В заключение можно отметить, что многие из предложенных в данной работе методов исследования слезы в настоящее время все еще мало доступны в широкой клинической практике и представляют в основном научную ценность. Не следует, впрочем, забывать, что и функциональные методы, не говоря уже о современных методах визуализации, еще недавно были практически недоступны, а сегодня активно внедряются в практику офтальмолога. Видимо, прочные позиции в диагностическом процессе займут именно те методы, которые основаны на исследовании фундаментальных механизмов развития заболевания. Лабораторные методы, особенно неинвазивного характера, в этом аспекте могут оказаться весьма актуальными.

ВЫВОДЫ 1. Слезная жидкость может служить объектом исследования для неинвазивного определения риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Прогностически неблагоприятными являются следующие факторы:

• Низкая антиоксидантная активность слезы. При значениях АОА слезы ниже 290 мкМоль риск прогрессирования ГОН возрастает в два раза при развитой стадии заболевания. При далеко зашедшей глаукоме прогностически неблагоприятным является уровень АОА слезы ниже 180 мкМоль.

• Высокий индекс токсичности слезной жидкости. При значениях Ит выше 1,8 риск прогрессирования ГОН возрастает в шесть раз.

2. Для прогрессирования ГОН характерна патологическая динамика концентрации метаболита оксида азота – нитрит иона в слезной жидкости, а именно, снижение его концентрации с 16,1 нМоль/мл в начальной стадии заболевания до 0,23 нМоль/мл в далеко зашедшей. Понижение концентрации нитрит ионов в слезе в ходе динамического наблюдения за больным глаукомой является неблагоприятным фактором, повышающим риск прогрессирования ГОН.

3. Кристаллография слезной жидкости с применением кластерного анализа является полезным методом, позволяющим определить риск прогрессирования ГОН. При выявлении признаков прогрессирования заболевания значения длины преобладающих цепочек кристаллограмм всегда выше 13 пикселей (для периферического пояса кристаллизации) и 12 пикселей (для центрального), а показатели перепада световой интенсивности ниже 52 (для периферического пояса) и 44 (для центрального).

4. Прогрессирование ГОН характеризуется нарастанием в слезной жидкости концентрации патогенных факторов при снижении уровня защитных механизмов. Так, в ходе данной работы выявлено двукратное увеличение концентрации в слезе TGF- 1 по мере перехода заболевания в продвинутые стадии. Напротив, уровень BDNF, являющегося важным фактором защиты нейронов сетчатки и их аксонов при глаукоме, снижается. Нами впервые была установлена низкая концентрация BDNF в слезе при глаукоме по сравнению с контрольной группой, а также выявлена следующая тенденция: по мере снижения уровня данного нейротрофического фактора в слезной жидкости больных глаукомой отмечается истончение слоя нервных волокон сетчатки, выявляемое методом визуализации, а также ухудшение показателей светочувствительности сетчатки. При уровне BDNF ниже 50 пкг/мл значения периметрического индекса MD в девять раз отличаются от такового в контроле, а корреляция уровня BDNF в слезе с периметрическим индексом PSD составляет 0,56 (p<0,05).

5. Методы лабораторной диагностики с использованием слезной жидкости являются дополнительными в комплексном диагностическом процессе, позволяя определить степень тяжести глаукомной оптиконейропатии, риск ее прогрессирования. Они вносят важный вклад в выбор тактики ведения и лечения больного глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Предложенные в настоящей работе методы исследовании слезной жидкости, являются вспомогательными при диагностике глаукомы. Применение их в практи ческой деятельности офтальмолога может оказаться полезным в выборе тактики ведения и лечения больных глаукомой:

• При выявлении низких значений АОА слезы и ее высоком индексе токсичности и содержании в слезе TGF- 1, а также патологических отклонений СЖ, выявляемых при кристаллографии, полезно усилить местный гипотензивный режим, вплоть до перехода к хирургическому этапу с целью достижения достаточно низкого офтальмотонуса.

• В случаях, когда указанные параметры СЖ сочетаются с нормализованным офтальмотонусом, полезно, тем не менее, более частое обследование больного, включающее периметрию и исследование ДЗН для более раннего выявления признаков прогрессирования ГОН.

• При повышенном офтальмотонусе указанные методы исследования СЖ обеспечивают дифференцированный подход к выбору гипотензивного лечения:

очевидно, оно должно быть тем активнее, чем более отклоняются от нормальных исследуемые параметры СЖ.

• при нормализованном офтальмотонусе предложенные методы исследования СЖ помогают обосновать дифференцированный подход к проведению оптиконейротропного лечения. Так, например, при определении низкой антиоксидантной активности СЖ целесообразно назначение антиоксидантной терапии, при повышенном уровне нитрит иона в СЖ – препарата, снижающего его продукцию (например, танакан), при низкой концентрации BDNF следует проводить нейропротектороное лечение длительным курсом с последующим контролем уровня указанного нейротрофического фактора.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Роль кластерного анализа кристаллограмм слезной жидкости в комплексном обследовании больных первичной глаукомой // Офтальмология – 2005. – № 2. – С.50-55 (в соавт. с Н. И. Курышевой, М. Н. Колединцевым, В.Н.Трубилиным, А.Ю.) 2.Сравнительное изучение прямого нейропртекторного действия современных антиглаукомных препаратов (экспериментальное исследование) YIII научнопрактическая конференция “Медбиоэкстрем”. – 2005. – Сб. трудов. – С.96 – 99. (в соавт. с Н. И. Курышевой, А.В.Асейчевым и С.Г.Капковой) 3.К вопросу о лечении псевдоэксфолиативной глаукомы //Глаукома: тенденции, технологии. – HRT клуб России. – 2005. – Сб. трудов.- С.176 – 181. (в соавт. с Н. И. Курышевой, В.Н.Трубилиным и Г.Капковой) 4.Исследование слезы в определении риска прогрессирования глаукомной нейропатии //Глаукома: тенденции, технологии. – HRT клуб России. – 2005. – Сб.

трудов.-С. С.181 – 185. (в соавт. с Н. И. Курышевой) 5.Неинвазивные методы исследования местного метаболического статуса при первичной глаукоме // YIII научно-практическая конференция “Медбиоэкстрем”. – 2005. – Сб. трудов. – С.99 – 102.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»