WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Оценка качества жизни у 69 детей, больных ХГВ, проводилась с использованием шкалы Пирс-Харриса, в модификации Гордеева В. И (2001г.), по шкале «психосоциальный статус» и по госпитальной шкале тревоги и депрессии, до начала противовирусной терапии и после ее завершения.

Статистическая обработка результатов исследований проведена на компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc 1 984-200. Применен критерий Х2, с учетом характера распределения изучаемого признака в наблюдаемой выборке. Результаты полученных исследований обработаны с использованием параметрических данных – среднее и стандартное отклонение, для непараметрических – медиана и квартили. Критическим уровнем значимости различия принят p=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Из 91 больных детей, находившихся под наблюдением, 59,1% составляли мальчики и 40,9 % девочки. Преобладали дети в возрасте от 7 до 15 лет (75,8%).

Длительность заболевания широко варьировала, так у 4 (4,4%) больных она не превышала 12 месяцев, у 34 (37,4%) – 2-3 года, у 33 (36,3 %) – более 3-х лет. У (22%) детей определить длительность заболевания не удалось, так как больные выявлены случайно при обследовании по контакту или при плановой госпитализации в соматические или хирургические отделения.

Парентеральный механизм передачи НВ–инфекции реализовывался в результате проведения гемо - и плазмотрансфузий и других медицинских манипуляций (оперативных вмешательств, обрезание крайней плоти, стоматологического лечения) в 44,0% случаев (рис.1) 15,14,8,5,Рис.1 Распределение больных в зависимости от источника инфицирования (%) Естественный гемоконтактный путь инфицирования в результате перинатального контакта с больной ХГВ матерью выявлен только у 8 (8,8%) детей и тесного контакта с другими членами семьи, больными ХГВ или носителями HBsAg, у 13 (14,2%) детей. В 22,0% случаев источник инфицирования установить не удалось. То есть, инфицирование детей парентеральным путем было доминирующим. Особенностью данного региона являлось то что, обрезание крайней плоти у мальчиков раннего возраста проводилось не в медицинском учреждении, а на дому, лицами, не имеющими медицинского образования. Следует отметить, что нами не было установлено таких характерных для взрослых пациентов путей заражения, как половой, парентеральный, вследствие внутривенного введения наркотических веществ, татуировок, пирсинга.

Хронизация патологического процесса у 6 (6,6%) из 91 наблюдавшихся детей наступала после желтушного варианта острого ГВ, а у 4 (4,4%) после острого безжелтушного ГВ, у остальных детей имели место стертые и субклинические формы болезни. Таким образом, формирование хронического гепатита происхо% дило, главным образом, после безжелтушных, стертых и субклинических форм инфекций, трудно диагностируемых из-за чрезвычайно скудной клинической симптоматики, в то же время, у детей, в отличие от взрослых, хронизация патологического процесса наступала и после желтушного варианта ОГ.

Среди сопутствующих заболеваний преобладала патология ЖКТ: хронический гастродуоденит - у 22 (24,2%), хронический колит - у 27 (29,7%), ДЖВП – у 43 (47,2%) детей. У 48 чел. (53,0%) установлена паразитарная инвазия кишечника (лямблиоз, энтеробиоз, аскаридоз). Частота сопутствующих кишечных паразитов у детей с ХГВ, в ходе проведения исследования увеличилась в 3,8 раза с 11,0% до 41,8%, причем лидирующее место стал занимать лямблиоз (рис. 2).

24,% 18,14,15,13,13,2003 Лямблиоз Аскаридоз Энтеробиоз Рис.2 Частота выявления кишечных инвазий у больных ХГВ (%) Так, в 2003г. в структуре паразитарных инвазий преобладал аскаридоз (18,0%), к 2008г. его удельный вес снизился до 15,4%, а инвазирование лямблиозом возросло с 14% до 24,2%, на фоне стабильных показателей энтеробиоза 13,2%.

Анализ полученных данных показал, что частота выявления лямблиоза у детей 100% 25,38,80% 29,60% % 40% 51,45,20% 9,0% Здоровые дети Больные ХГВ Лямблиоз Аскаридоз Энтеробиоз Рис.3 Структура глистных инвазий у детей в Республике Дагестан (%) больных ХГВ, превышала таковую в 4,6 раза в целом среди детского населения Дагестана (рис. 3). Объяснением этого факта может быть не только ухудшение социально–экономического и культурно-гигиенического уровня населения, но и улучшение выявляемости возбудителя, благодаря целенаправленному, тщательному обследованию больных с применением высокочувствительных методов диагностики.

Клиническая симптоматика у больных ХГВ без сопутствующего лямблиоза варьировала от слабо до умеренно выраженной, доминировали астеновегетативный (60,4%), диспептический (49,5%) синдромы. Гепатомегалия определялась у 95,6% детей, в 44,0% случаев увеличение печени было умеренным – не более чем на 2 см ниже реберной дуги, но у 5,7% больных более 4 см. Спленомегалия (до 1,0см ниже реберной дуги) выявлена у 10 (11,0%) больных. Внепеченочные знаки (телеангиэктазии на груди и плечах диаметром 0,2-0,5мм, сосудистая «сеточка» на шее, «печеночные» ладони) определялись у 5 детей (5,7%). Геморрагический синдром не регистрировался.

Анализ биохимических исследований показал, что у 58,2% больных ХГВ заболевание протекало с минимальной активностью (АЛТ до 2-х норм), у 35,2% с низкой (АЛТ 2–4 нормы) и лишь у 6,6% с умеренной (АЛТ 5 норм). Частота патологических отклонений билирубина, ЩФ и -фракции глобулинов была значимой только при умеренной активности ХГВ. Однако вирусная активность была высокой - ДНК НВV и определялась в 63,6%, а HBeAg – в 52,7% случаев.

Нами проведен анализ течения ХГВ у 22 детей с сопутствующим фоновым заболеванием лямблиоз. Острой формы лямблиоза, сопровождающейся лихорадкой, упорной диареей, рвотой выявлено не было. Лямблиоз протекал в виде хронической и субклинической форм заболевания с умеренно выраженными симптомами интоксикации, гиповитаминоза, диспепсии и кожными аллергическими проявлениями. У 18 (82%) больных отмечалась бледность кожных покровов, несмотря на нормальные показатели гемоглобина, у 12 человек (54,5%) выявлен фолликулярный гиперкератоз на разгибательных поверхностях рук и на животе.

Признаки атопического дерматита и нейродермита, локализующегося в локтевых и подколенных сгибах, отмечены у 10 (45,4%) детей, у 7 (32,0%) - выраженный хейлит (заеды, сухость и шелушение периоральной зоны) и конъюнктивит. Как видно из таблицы 1, в наблюдаемой группе детей существенно возрастала частота симптомов интоксикации (астеновегетативного с 60,4 до 86,7% и диспептического с 49,5 до 68,2 %), болей в правом подреберье с 19,8 до 36,4 %, а также манифестации кожных аллергических проявлений (54,5%). Выявлена прямая корреляционная связь (r=0.71) между астеновегетативным синдромом и гепатомегалией (табл.1).

Таблица Клиническая характеристика детей (в%), больных ХГВ, с сопутствующим лямблиозом и без паразитарной инвазии Больные ХГВ Больные ХГВ без Симптомы и синдромы 2 Р с лямблиозом (n =22) инвазии (n = 43) Астеновегетативный: 86,4±7,3 48,8±7,6 7,15 0,- быстрая утомляемость 27,3±9,5 16,3±5,6 0,52 0,- слабость 36,4±10,3 18,6±6,0 1,6 0,- головные боли 22,7±9,0 14,0±5,3 0,29 0,Диспептический: 68,2±10,0 37,0±7,3 4,42 0,- тошнота, рвоты 13,6±7,3 5,0±3,3 0,63 0,- боли в животе 36,4±10,3 19,8±4,2 0, 0,- запоры, поносы 18,2±8,2 15,4±3,8 0,9 0,Гепатомегалия 100,0 90,7±4,4 0,87 0,- до 2 см 13,6±7,3 49.5±5,2 11,1 0,- 2,0-3,0 см 22,7±9,0 18,6±6,0 5,5 0,- 3,0-4,0 см 22,7±9,0 9,3±4,4 1,2 0,- более 4,0 см 13,6±7,3 2,3±2,3 11,1 0,Спленомегалия 9,1±6,1 0,01 0,Сосудистые знаки 4,5±4,4 5,7±2,3 0,03 0,Кожные аллергические 15,9 0,54,5±10,6 5,7±2,проявленияя Систолический шум 22,7±9,0 5,7±2,3 0,66 0,Экстрасистолическая 0,18 0,13,6±7,3 15,4±3,аритмия Существенные различия в гемограмме отмечались лишь в показателях эозинофилии - 7,14% (норма 0,5-6%), регистрируемой у 18 (82,0%) больных ХГВ.

Цитолитический синдром у больных ХГВ с фоновым заболеванием лямблиоз был выражен умеренно. Средние показатели АЛТ не имели существенных отличий от больных без паразитарной инвазии (соответственно 101,5±3,6 ед. и 91,0±3,0 ед). Однако низкая и умеренная активность у больных данной группы регистрировалась значительно чаще (72,7%, против 25,6% и 18,2 % против 4,6%).

Пот отсутствии паразитарной инвазии превалировала минимальная активность (69,8% против 9,1%). Средние показатели общего билирубина (21,4±1,мкмоль/л) и щелочной фосфатазы (726,0±28,2 ед.) были повышены только у больных с лямблиозом, свидетельствуя о наличии холестатического компонента.

У пациентов сравниваемых групп изменения со стороны желчевыводящий системы (утолщение и уплотнение стенок желчных протоков и пузыря, его деформация, нарушение моторики, наличие конкрементов) выявлялось в 82,0% и 46,5% случаев, однако у большинства они имели обратимый характер, поскольку причинным фактором их возникновения явилась паразитарная инфекция.

Таким образом, ХГВ с сочетанным лямблиозом характеризуется своеобразием клинической картины, большей частотой интоксикационного и диспепсического синдромов, замедлением нормализации биохимических показателей, признаками холестаза и выраженными дискинетическими изменениями со стороны желчевыводящей системы и желчного пузыря.

В ходе исследования ПВТ получили - 47 детей. Средний возраст и длительность заболевания больных 1-й группы, получавших виферон, были меньше, чем у пациентов остальных групп, поскольку треть больных составляли пациенты в возрасте от 4 до 7 лет (табл. 2).

Таблица Гендерная характеристика больных ХГВ, получавших противовирусные препараты Группы больных, препарат Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Виферон Реаферон Зеффикс Карсил Число больных (n) 20 17 10 Средний возраст 8,5±0,7 12,9±0,7 10,5±1,5 10,1±0,8,53,1 12,92,9 10,54,7 10,13,Срст.откл. р1-2=0,0001 р1-3=0,17 р1-4=0,p(t) р2-3=0,11 р2-4=0, р3-4=0,17 /85,0±8,0 10 /58,8±11,9 5/50,0±15,8 16 /64,0±9,Мальчики р1-2=0,16 р1-3=0,11 р1-4=0,(n / %) р2-3=0,96 р2-4=0, р3-4=0,Девочки (n / %) 3 /15,0±8,0 7 / 41,2±11,9 5/50,0±15,8 9 /36,0±9,До начала терапии у всех больных отмечались клинические симптомы заболевания, биохимическая активность (показатели АЛТ превышали в 1,5-4 раза норму) и репликативная фаза вирусного процесса (НВеАg (+) и/или ДНК HBV(+)). При анализе клинико-лабораторных данных, проведенном по каждой группе в отдельности, было выявлено, что и на фоне ПВТ, и патогенетической существенно снижалась частота клинических симптомов - астеновегетативного, диспептического, гепатомегалии.

Однако если при использовании виферона это снижение было в 3,4-4,5 раза, реаферона – в 4-4,5 раза, зеффикса – в 4-6 раз, то на фоне терапии карсилом в 2,2-2,5 раза (табл. 3), а у детей, получавших карсил и реаферон, частота регистрации гепатомегалии была более высокой, встречаясь у 36,4 и 29,4% больных.

Таблица Частота клинических синдромов на фоне противовирусной терапии (%) Группы больных, препарат, число больных Период 1 группа 2 группа Реа- 3 группа 4 группа Синдромы обследоваВиферон ферон Зеффикс Карсил ния (n=20) (n=17) (n=10) (n=22) Астеновегетатив- До терапии 55,0 52,9 60,0±15,5 68,2±9,ный После курса 15,0±8,0 11,8±7,8 10,0±9,5 22,7±8,27,3±9,Через 6мес. 10±9,5 5,9±5,7 10,0±9,р=0,р=0,004 р=0,005 р=0,Диспептический До терапии 45,0 94,1±5,7 40,0±15,5 50,0±10,После курса 10,0±6,7 17,6±9,2 10,0±9,5 22,7±8,10±9,5 5,9±5,7 / 10,0±9,5 27,3±9,Через 6мес р=0,004 р=0,005 р=0,03 р=0,Гепатомегалия До терапии 85,0±8,0 94,1±5,7 90,0±15,7 86,4±7, После курса 20,0±8,9 29,4±11,0 20,0±12,6 36,4±10,Через 6мес / 25,0±9,7 17,6±9,2 20,0±12,6 36,4±10,р=0,0005 р=0,0001 р=0,0056 р=0,Частота достижения биохимической ремиссии после окончания курса лечения у больных наблюдаемых групп составляла: в 1-ой – 90,0%; во 2-ой – 88,2%; в 3-ей – 80,0%; в 4-ой - 77,3%. Однако у больных 4-й контрольной группы, у половины детей эффект был не устойчивый, спустя 6 месяцев после окончании терапии вновь отмечалась гиперферментемия.

В оценке эффективности терапии особо важными критериями являются вирусологические: сероконверсия - НВеАg /анти-НВе и исчезновение HBV ДНК из сыворотки крови. Ни у одного ребенка в 4-ой группе в течение 1-го года не была установлена полная ремиссия. Лишь на 2-ом году наблюдения регистрировалась спонтанная ремиссия – исчезновение ДНК у больного HBeAg- отрицательным ХГВ. Частота полной (биохимической + вирусологической) ремиссии: первичной (после окончании терапии), стабильной (в течение 6 месяцев после терапии), длительной (12 и более месяцев после терапии) ремиссии при использовании различных противовирусных препаратов представлена на рис. 4.

50,50,50,40,% 40,40,35,3 29,29,Первичная Стабильная Длительная Виферон Реаферон Зеффикс Рис.4. Частота установление полной ремиссии у детей, больных ХГВ (%) Полученные результаты свидетельствуют о том, что у детей, больных ХГВ, наиболее эффективными оказались виферон и зеффикс. На реаферонотерапии отмечен не только самый низкий показатель первичной полной ремиссии, но и ее «ускользание».

У ряда больных нами установлены нежелательные побочные реакции (НПР) – лихорадка, миалгии, головная боль, аллергические сыпи, диспепсия.

Выраженность и длительность их проявления была различной. Так, меньше всего НПР наблюдалось у больных 1-ой и 3-й группы, получавших виферон и зеффикс, большая частота НПР встречалась у больных получавших реаферон (2-я группа).

Частота их регистрации сопоставима с частотой НПР пациентов 4-ой, контрольной группы (соответственно 10,0%, 10,0% и 12,0%). НПР были слабо выражены и характеризовались легкой степени тяжести, имея преходящий характер, мало влияя на общее самочувствие ребенка. После завершения курса лечения с отменой препаратов, НПР нивелировались в течение месяца. Таким образом, несмотря на наличие побочных эффектов ни у кого из 47 детей, включенных в исследование, лечение не было прервано, даже временно.

Детям, больным ХГВ на фоне сочетанного лямблиоза (22 чел.) проведено антипаразитарное лечение макмирором, причем 12 – в сочетании с циклофероном и гепатопротектором карсил (группа А), а 10 – в сочетании с карсилом (группа Б). Больные были сопоставимы, не отличались между собой по клиникобиохимическим и вирусологическим параметрам.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»