WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Объемные костные дефекты Неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы и ложные Костные Аутотрансплантаты Всего Костные суставы дефекты дефекты на метаэпифизарной боковой протяжении (7) локализации (6) стенки (3) Аваскулярный костный аутотрансплантат из гребня – 3 7 подвздошной кости Свободный реваскуляризируемый 3 2 5 надкостнично-кортикальный лучевой аутотрансплантат Ротируемый на сосудистой ножке васкуляризированный 3 – 2 надкостнично-кортикальный лучевой аутотрансплантат Свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат зубчатой – 1 – мышцы с надкостничнокортикальной пластинкой ребра Всего 6 6 14 Пациентам проводили комплекс общеклинических, лабораторных и инструментально-графических исследований.

Предоперационное исследование больных преследовало следующие цели:

Определение общего состояния больных, выявление сопутствующих заболеваний;

определение возможности выполнения операции с применением васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов; изучение состояния реципиентной области; определение возможности забора того или иного аутотрансплантата.

Обследование больных проводили по общепринятым методикам клинического исследования.

Всем больным проводилось рентгенологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследование как на этапе подготовки больных к оперативному вмешательству, так и в течение послеоперационного периода.

Ангиографию выполняли больным, с повреждением магистральных сосудов.

Компьютерную томографию выполняли для определения пространственного взаимоотношения костных фрагментов метаэпифизарной локализации.

В 1997 г в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН разработан метод лечения неправильно сросшихся переломов и ложных суставов метаэпифизарной локализации с помощью васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.

В основе метода лежит принцип перестройки свободных костных фрагментов в условиях хорошего кровоснабжения.

Васкуляризированный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат включает хорошо кровоснабжаемую надкостницу с участками живых костных клеток, которые совместно с остеогенными клетками реконструируемой кости и принимают непосредственное участие в «запуске» репаративного остеогенеза.

По всей вероятности, при применении васкуляризированных надкостничнокортикальных аутотрансплантатов процессы резорбции, реваскуляризации и развития с прорастанием новой костной ткани в костный фрагмент происходят преимущественно со стороны васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата и в меньшей степени со стороны реципиентного костного ложа. При этом очевидными свойствами васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата влияющими на остеогенез является не величина костного фрагмента, а характеристики магистрального кровотока питающих аутотрансплантат сосудов, разветвленная микроциркуляторная сеть надкостницы и наличие прилегающих к ней живых костных клеток.

Такими свойствами по нашему мнению в большей степени обладает васкуляризированный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат дистального метадиафиза лучевой кости на лучевой артерии и комитантных венах в виде свободного реваскуляризируемого или ротируемого на сосудистой ножке.

Противопоказанием к применению лучевого аутотрансплантата считаем изменение кровоснабжения предплечья, как последствие травм, преобладание лучевой артерии в кровоснабжении кисти.

Остеогенетический потенциал ротированного на сосудистой ножке и свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата, скорее всего, сопоставим. Очевидным преимуществом выполнения ротации является сокращение длительности операции, связанное с отсутствием этапов выделения реципиентных сосудов и наложения микроанастомозов, отсутствие риска тромбоза питающих сосудов в раннем послеоперационном периоде.

Как известно наибольшее количество перфорирующих кортикальную пластинку лучевой кости сосудов находится в области дистального метадиафиза лучевой кости, и соответственно именно эта часть аутотрансплантата обладает наибольшими реваскуляризирующими и остеогенетическими свойствами.

Известно, что наиболее значимой в функциональном отношении является часть аваскулярного костного фрагмента покрытая хрящом, влияние на которую васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата в виде свободного реваскуляризируемого, следует ожидать наибольшее, чем при его ротации на сосудистой ножке, из-за расположения надкостнично-кортикальной части по ориентации к питающим сосудам.

У больных с неправильно сросшимися переломами остеотомию выполняли по линии сращения смещенного костного фрагмента. Костные фрагменты освобождали от новообразованной костной ткани. Это позволяло, не только фиксировать костные фрагменты с восстановлением конгруэнтности сустава, но и являлось элементом подготовки поверхности костного фрагмента к формированию ложа для васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата. Считаем, что «незрелая» структура новообразованной кости помимо изменения формы функционально значимого отдела трубчатой кости, может оказывать сдерживающее влияние на поддержку остеогенеза со стороны васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата.

Остеосинтез выполняли винтами и спицами.

При реваскуляризации аваскулярных костных фрагментов метаэпифизарной локализации применяем два разработанных варианта метода укладки васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. При выполнении реваскуляризации мелких аваскулярных костных фрагментов метаэпифиза плечевой кости, ложе формируем на глубину соответствующую толщине кортикальной пластинки надкостнично-кортикального аутотрансплантата, а при реваскуляризации крупных аваскулярных костных фрагментов метаэпифиза бедренной кости, ложе формируем на глубину, позволяющую погрузить кортикальную пластинку аутотрансплантата вместе с ее мышечной муфтой.

Ложе для васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата при реконструкции дистального метаэпифиза плечевой кости формировали по наружной поверхности костных фрагментов, глубиной соответствующей толщине кортикальной пластинки аутотрансплантата, таким образом, чтобы расположить надкостницу аутотрансплантата на уровне поверхности аваскулярного костного фрагмента. Считаем, что это позволяет создать оптимальные условия для пролиферирующих остеогенных клеток и сосудов надкостницы васкуляризированного аутотрансплантата в поддержке остеогенеза.

У больных с ложными суставами, ложе формировали с пересечением линии ложного сустава, для одновременной поддержки остеорепаративных процессов со стороны васкуляризированного костного фрагмента плечевой кости, контактировавшего с аваскулярным костным фрагментом.

Фиксацию васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов выполняли спицами.

При пересадке свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в качестве реципиентных сосудов на плече использовали плечевую артерию и коммитантные вены. Сосуды выделяли через дополнительный доступ по проекции сосудов. Подкожный тоннель для сосудистой ножки формировали шириной исключающей сдавление, проведенных через него сосудов аутотрансплантата. При ротации лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата на сосудистой ножке подкожный тоннель формировали шириной, позволяющей провести аутотрансплантат с использованием оригинального приема. Надкостнично-кортикальную часть аутотрансплантата с мышечной муфтой помещали в эластичный футляр (палец от хирургической перчатки), для предотвращения травматизации аутотрансплантата при проведении через сформированный тоннель.

Анастомозы выполнялись с магистральными сосудами по типу конец в бок. Для восстановления венозного оттока накладывали анастомозы обеими комитантными лучевыми венами и венами реципиентной области, что считаем значительным, как для поддержания объемного кровотока в самом аутотрансплантате, так и формирования адекватного венозного сброса из костной ткани реципиентной области, нарушение которого, сопутствует патологическим изменениям в области ложных суставов.

Существенным отличием реконструкции дистального отдела бедренной кости от реконструкции неправильно сросшихся внутрисуставных переломов и ложных суставов дистального отдела плеча, является наличие массивного аваскулярного скелетированного костного фрагмента, окруженного капсулой коленного сустава со связочным аппаратом.

Следовательно, лечение включает в себя решение следующих задач: оптимизация сроков реваскуляризации и перестроечных процессов аваскулярного костного фрагмента, для сохранения объема и формы и восстановления опороспособности конечности;

восстановление целостности боковой связки коленного сустава.

Решение этих задач требует погружения васкуляризированного надкостнично кортикального аутотрансплантата в глубь аваскулярного костного фрагмента. Это позволяет ушить капсулу сустава и восстановить связочный аппарат, исключая сдавления питающих аутотрансплантат сосудов. В свою очередь погружение аутотрансплантата в аваскулярный костный фрагмент оптимизирует сроки реваскуляризации и остеорепаративных процессов.

В отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН разработан метод лечения больных с объемными дефектами кости при помощи аваскулярных костных и васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.

В основе метода лежит принцип реваскуляризации и перестройки аваскулярных костных фрагментов за счет васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов при выполнении реконструкции внутрисуставных неправильно сросшихся переломов и ложных суставов метаэпифизарной локализации.

Применяем четыре варианта метода при: реконструкции боковых стенок кости у больных с неправильно сросшимися внутрисуставными компрессионными переломами метаэпифизарной локализации и ложными суставами с дефектом боковой стенки;

дефектах костной ткани на протяжении со склерозом концов костных фрагментов;

объемных дефектах трубчатых костей с рельефной формой концов костных фрагментов;

дефектах костей на протяжении без склероза концов костных фрагментов.

Дефекты боковых стенок образовывались либо в процессе операции после корригирующей остеотомии с репозицией неправильно сросшихся внутрисуставных переломов метаэпифизарной локализации, либо в области ложного сустава диафизарной локализации после ранее выполненной секвестрэктомии.

Метод по устранению дефектов боковой стенки кости заключается в замещении дефекта аваскулярным аутотрансплантатом, которому придается форма и размер соответствующие дефекту с его одномоментной реваскуляризацией за счет свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата. В качестве аваскулярных применяем аутотрансплантаты губчатой кости, забранные из гребня подвздошной кости.

При реваскуляризации костной ткани боковых дефектов кости с неправильно сросшимися внутрисуставными переломами метаэпифизарной локализации надкостнично-кортикальную пластинку укладывали в ложе, которое сформировано на поверхности аваскулярного костного аутотрансплантата и репонированном аваскулярном костном фрагменте. При реваскуляризации костной ткани боковых дефектов кости с ложными суставами диафизарной локализации надкостнично-кортикальную пластинку укладывали в ложе, которое сформировано на поверхности аваскулярного костного аутотрансплантата и на поверхности склерозированных костных фрагментов.

У больных с дефектами костной ткани на протяжении со склерозом концов костных фрагментов в качестве аутотрансплантата использовали крупные костные фрагменты гребня подвздошной кости, длиной несколько превышающей протяженность дефекта, а шириной соответствующей диаметру костных фрагментов пораженной кости.

Величину дефекта определяли после экономной резекции концов до обнажения костной ткани.

Для увеличения площади контакта в зависимости от формы концов костных фрагментов либо уступообразные концы аваскулярного аутотрансплантата внедряли в вскрытые костномозговые каналы костных фрагментов, либо (при атрофических ложных суставах) «сосулевидные» концы костных фрагментов внедряли в аваскулярный аутотрансплантат. Этот прием также позволял восполнить объем костной ткани «сосулевидных» концов костных фрагментов.

Ложе для надкостнично-кортикальной части васкуляризированного аутотрансплантата формировали на поверхности аваскулярного костного аутотрансплантата с наложением на концы склерозированных костных фрагментов на глубину, соответствующую толщине кортикальной пластинки. Это приводило к контакту надкостницы васкуляризированного аутотрансплантата с поверхностью аваскулярного аутотрансплантата, что по нашему мнению создает наилучшие условия для проявления ее остеогенных свойств.

Считаем, что формирование ложа для надкостнично-кортикальной части васкуляризированного аутотрансплантата, в том числе на поверхности концов склерозированных костных фрагментов позволяет влиять на остеорепаративные процессы со стороны пораженной кости. В таких условиях репарационные процессы будут протекать, как со стороны отломков реконструируемой кости, так и со стороны васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата.

При объемных дефектах трубчатых костей с рельефной формой концов костных фрагментов выполняем сберегающую реконструкцию с сохранением объема костной ткани костных фрагментов. Это в свою очередь требует формирования аваскулярного костного аутотрансплантата с аналогичной дефекту формой.

При реконструкции костей с дефектами на протяжении без склероза концов костных фрагментов применяем методику укладки васкуляризированного надкостничнокортикального аутотрансплантата в ложе, сформированное только на аваскулярном костном аутотрансплантате. По нашему мнению у таких больных нет необходимости в стимуляции остеорепаративных процессов со стороны здоровых хорошо кровоснабжаемых костных фрагментов. Дефект кости на протяжении без склероза костных отломков чаще всего может встречаться у больных с последствиями многооскольчатых переломов.

Результаты реваскуляризации костной ткани васкуляризированными надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами.

Результаты лечения анализировали по данным рентгенологического и радиоизотопного исследований.

Рентгенологические исследования, позволяли выявить признаки консолидации, что косвенно говорит о реваскуляризации аваскулярных костных и о реваскуляризации костной ткани аваскулярных костных аутотрансплантатов.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»