WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

Кузанов Александр Иванович РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ НАДКОСТНИЧНО-КОРТИКАЛЬНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ 14.00.27 – Хирургия 14.00.22 – Травматология и ортопедия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2005 2

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук А.С. Зелянин доктор медицинских наук, профессор А.Г. Аганесов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Б. Столярж доктор медицинских наук, профессор С.В. Бровкин Ведущая учреждение:

ГУ институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится «» 2005 г. в 15.00 на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 при Государственном учреждении Российский научный центр хирургии РАМН (119992, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного учреждения Российский научный центр хирургии РАМН Автореферат разослан «» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета член-кор. РАМН, д.м.н., профессор А. В. Гавриленко Лечение нарушений процессов консолидации отдельных видов несросшихся переломов, асептических некрозов костной ткани, ложных суставов, дефектов длинных трубчатых костей на сегодняшний день остается окончательно нерешенным вопросом восстановительной хирургии (Никитин Г.Д. Грязнухин Э.Г., 1983; Корж А.А., 1989;

3 Уразгильдеев 3.И. и соавт., 1999; Фадеев Д.И., 1999; Гусейнов А.Г., 2005; Карасев А.Г. 2005;

Boyd H.B., and al, 1966; Cooper C. еt al., 1992). Одной из основных причин развития данных патологий считается нарушение кровоснабжения костной ткани (Козлов В.П., 1990; Ларионов А.А., 1995; Курсейтов М.Э., 1996; Ларионов А.А., и соавт., 2000; Омельяненко Н.П. и соавт., 2002; Ларионов А.А., и соавт., 2004).

Сегодня применение самых современных методов лечения не гарантирует хороший исход лечения отдельных видов несросшихся переломов кости, ее дефектов, асептических некрозов костной ткани, ложных суставов, что свидетельствует о продолжающемся поиске эффективных и рациональных путей достижения сращения (Шевцов В.И. и соавт., 1996; Черкес-Заде Д.И., 1999; Richter A. еt al., 1995; Pape H. et al., 1999).

Широкое распространение в лечении данных патологий нашло сочетание остеосинтеза с костной пластикой. Однако до сих пор нет единого мнения о том, какой способ остеосинтеза и какой вид фиксатора является оптимальным для соединения отломков кости. Различается также и точка зрения на преимущества и недостатки применения кортикальных, губчатых, или полнослойных губчато-кортикальных аутотрансплантатов. Нет единства во взглядах на необходимые размеры и форму пересаживаемой кости, на способы укладки и фиксации трансплантатов (Жила Ю. С., 1975; Шумада И. В. и соавт., 1985; Ковалев В. И. и соавт., 2001;

Махсон А. Н., 2004; Pho R. W, 1997; Patel V. R., 2000).

Применение традиционных некровоснабжаемых аутотрансплантатов имеет ряд недостатков: длительные сроки приживления кости, опасность возникновения усталостных, перестроечных переломов аутотрансплантата при его резорбции, возможность секвестрации в условиях аваскулярного реципиентного ложа и в случае нагноения (Аршин В. М., 1978; Бранд Я. Б., 1984; Шевцов В. И. и др., 1996; Ковалев В. И.

и др., 2001; Shaffer J. W. et al., 1985; Green S. A. et al., 1992).

Операции по пересадке несвободных костных аутотрансплантатов, кровоснабжение которых осуществляется через кожную, сухожильную или мышечную питающую ножку не нашли широкого применения в клинической практике. Основной причиной ограниченного использования несвободной костной пластики является короткая мягкотканая питающая ножка, что нередко приводит к затрудненному или даже невозможному перемещению аутотрансплантата из одной анатомической области в другую (Даниляк В. В., 1990;Белоусов А. Е., 1998; Девис А. Е., Голубев В. Г., 2002;

Medgyesi S., 1973; Chang M. C. et al., 1999).

Внедрение микрохирургической техники в реконструктивно-востановительную хирургию, используемую при костной патологии позволило во многом сократить сроки лечения травматологических и ортопедических больных, и повысить процент удовлетворительных результатов лечения в таких сложных ситуациях, которые развиваются при нарушении кровоснабжения костей, приводящих, в свою очередь, к таким патологическим состояниям костной ткани, как асептические некрозы, патологические переломы, несращения, ложные суставы, дефекты костей (Бранд Я. Б., 1984; Трофимов Е. И., 2001; Миланов и соавт., 1994, 1998, 2000, 2002; Борзунов Д. Ю.и Куфтырев Л. М., 2002; Девис А. Е. и Голубев В. Г., 2002; Зелянин А. С., 2001, 2004; Wel F.

C., 1986; Wood M. B., 1987; Tu Y. K., 2001; Hettman C. еt al., 2002).

Однако существуют и недостатки, присущие костной пластике микрохирургическими массивными костными аутотрансплантатами. К ним относится ограниченность донорских участков костей, травматизация, возникающая при взятии массивного аутотрансплантата, невозможность его применения при замещении сложнорельефных дефектов кости, при лечении неправильно сросшихся или несросшихся переломов метаэпифизарной локализации, когда одна из стенок костного фрагмента несет суставную поверхность (Миланов и соавт., 1994, 1998, 2000, 2002; Белоусов А. Е., 1998; Куленков А. И., 2001; Зелянин А. С., 2001, 2004; Yadav P. and Rajput R., 2001).

На сегодняшний день хирургия костной патологии является отдельной крупной многопрофильной проблемой. В нее вовлечены усилия травматологии и ортопедии, реконструктивной хирургии, микрохирургии. Однако, несмотря на то, что реваскуляризация костной ткани остается одним из наиболее важных патогенетических факторов лечения патологии костной ткани, проблема поддержки остеогенеза, в том числе реваскуляризация костной ткани, остается не изученной.

Цель работы. Определить возможности реваскуляризации костной ткани при помощи васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

Задачи исследования:

1. Разработать методику и технику реваскуляризации костных фрагментов при внутрисуставных переломах и ложных суставах метаэпифизарной локализации включающих суставную поверхность, с помощью васкуляризированных надкостничнокортикальных аутотрансплантатов.

2. Разработать методику и технику реваскуляризации свободных костных аваскулярных аутотрансплантатов замещающих объемные дефекты боковых стенок кости при помощи васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.

3. Разработать методику и технику реваскуляризации аваскулярных костных аутотрансплантатов при протяженных дефектах кости с помощью васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.

4. Определить сроки реваскуляризации костной ткани костных фрагментов и свободных аваскулярных костных аутотрансплантатов.

Научная новизна. Разработан и обоснован принципиально новый подход к реваскуляризации костной ткани.

Разработана методика и техника, а также уточнены сроки реваскуляризации костной ткани при реконструкции костных фрагментов метаэпифизарной локализации включающих суставную поверхность.

Разработана методика и техника, а также определены сроки реваскуляризации аваскулярных костных аутотрансплантатов, замещающих сложно-рельефные дефекты боковых стенок кости.

Разработана методика и техника, а также определены сроки реваскуляризации аваскулярных костных аутотрансплантатов и фрагментов реконструируемой кости при замещении протяженных дефектов.

Практическая значимость. Практическая реализация тактических установок в отношении показаний к одномоментным реконструкциям костных структур, разработка их методики и техники позволили существенно улучшить и сократить сроки лечения, а также ускорить сроки консолидации костной ткани с нарушенным кровоснабжением.

Реализация результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН и в клиническую практику кафедры реконструктивной и пластической микрохирургии Государственной медицинской академии Грузии.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН 14 октября 2005 года. Материалы диссертационной работы доложены на:

– Научно-практической конференции «пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 21 октября 2005.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирован 6 таблицами, рисунками. Список литературы содержит 181 отечественных и 89 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования За период с 1985 по 2005 г. в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН находились на обследовании и лечении 119 больных, которым в процессе лечения было пересажено 124 васкуляризированных лучевых аутотрансплантатов.

Из них у больных с последствиями травм костной системы 46 больных у которых с целью поддержки остеогенеза использованы 45 васкуляризированных надкостничнокортикальных лучевых аутотрансплантатов и 1 васкуляризированный аутотрансплантат передней зубчатой мышцы с надкостнично-кортикальной пластинкой 7 ребра. У больных с костной патологией выполнена реваскуляризация аваскулярных костных фрагментов реконструируемой кости и свободных костных аваскулярных аутотрансплантатов свободными реваскуляризируемыми или ротируемыми на сосудистой ножке надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами в процессе хирургического лечения по поводу несросшихся и неправильно сросшихся переломов, ложных суставов длинных трубчатых костей и, дефектов костной ткани.

Среди больных которым выполнена реваскуляризация аваскулярных костных фрагментов реконструируемой кости и свободных костных аваскулярных аутотрансплантатов свободными реваскуляризируемыми или ротируемыми на сосудистой ножке надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами мужчин было 9, а женщин 7, соответственно – (56,25 %) и (43,75 %). Возраст пациентов колебался от 23 до 70 лет.

Большинство больных было в трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет. Все больные были нетрудоспособны и имели вторую или третью группу инвалидности.

Механизм первичной травмы, как правило, был связан с механическим воздействием на конечность с большой кинетической энергией и значительным повреждением мягких тканей (ДТП, падение с высоты, огнестрельное ранение).

Сложность проблемы, нерешенность многих задач при лечении первичной травмы связана с черепно-мозговой травмой у 4 больных, повреждением органов грудной полости и живота у 3, повреждением периферических нервов у 2 и магистральных сосудов у больных. У 5 больных были открытые, а у 7 многооскольчатые переломы костей.

До поступления в наш отдел были безуспешно и неоднократно оперированы больных, перенесших до 6 оперативных вмешательств с длительностью лечения до 8 лет (табл. 1).

Из 16 больных, которым выполнена реваскуляризация костных фрагментов и свободных костных аваскулярных аутотрансплантатов у 6 больных выполнена реваскуляризация костного фрагмента при неправильно сросшихся внутрисуставных переломах и ложных суставах метаэпифизарной локализации длинных трубчатых костей, без объемного дефекта костной ткани, а смещенные фрагменты кости включали суставную поверхность, у 10 больных выполнена реваскуляризация аваскулярных костных аутотрансплантатов при устранении объемных костных дефектов длинных трубчатых костей.

Из 6 больных с реваскуляризацией костных фрагментов метаэпифизарной локализации у 5 выполнена реконструкция при неправильно сросшихся внутрисуставных переломах и ложных суставах дистального метаэпифиза плечевой кости, а у 1 больного выполнена реконструкция дистального метаэпифиза бедренной кости по поводу неправильно сросшегося перелома.

Таблица 1.

Распределение больных по количеству перенесенных ранее оперативных вмешательств Количество ранее перенесенных Не 1 2 3 4 5 6 Более 7 Всего оперативных вмешательств. было Неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы и 3 2 1 – – – – – ложные суставы метаэпифизарной локализации Дефекты боковых Объемные 2 – – – – – 1 – стенок костные Дефекты кости на дефекты – 2 2 1 2 – – – протяжении Всего 5 4 3 1 2 – 1 – Из 10 больных с объемными костными дефектами у 3 имелись объемные дефекты боковой стенки длинных трубчатых костей, из них у 2 больных с неправильно сросшимися переломами метаэпифизарной локализации объемные костные дефекты боковой стенки образовались после выполнения репозиции смещенного костного фрагмента, у 1 больного объемный дефект боковой стенки возник после ранее выполненной секвестрэктомии боковой стенки ложного сустава. Протяженные дефекты костной ткани длинных трубчатых костей имелись у 7 больных.

При реваскуляризации костных фрагментов реконструируемой кости и свободных костных аваскулярных аутотрансплантатов 16 больным пересажено 26 костных аутотрансплантатов. Из них 10 свободных реваскуляризированных лучевых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов; 5 ротированных на сосудистой ножке лучевых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов; 10 аваскулярных фрагментов гребня подвздошной кости; и 1 свободный васкуляризированный аутотрансплантат зубчатой мышцы с надкостнично-кортикальной пластинкой 7 ребра. (Таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных по виду пересаженных аутотрансплантатов.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»