WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

У всех больных диагноз РТМ был подтвержден данными гистологического исследования. Согласно Международной классификации рака эндометрия ВОЗ, 1994 г., эндометриоидная аденокарцинома различной степени дифференцировки диагностирована у 188 (85,1%) больных: G1 - у 81 (43,1%), G2 - 86 (45,7%) и G3 - у 21 (11,2%). На долю Проведенный анализ сведений о больных РТМ по отдельно взятым традиционным железисто-плоскоклеточного рака приходилось 10,4% (23). Светлоклеточная клинико-морфологическим признакам первичной опухоли, с одной стороны, позволил аденокарцинома встретилась у 10 больных (4,5%). Следуя рекомендациям многих детально представить имеющийся клинический материат. с другой стороны, недостатком онкологических зарубежных центров, больные с серозно-папиллярной аденокарциномой в такой детализации явилась невозможность охарактеризовать пациенток в целом по степени настоящее исследование не включены.

тяжести существующих у них факторов прогноза. Более того, их различное сочетание Подробная клинико-морфологическая характеристика больных РТМ представлена в обусловило многообразие клинических ситуаций даже в рамках I стадии, поэтому мы сочли сводной таблице № 1.

целесообразным на основании различных комбинаций основных параметров первичной опухоли выделить группы прогноза в отношении риска развития рецидива заболевания.

ЭМП+ЛЭ (28,2 и 46,2% против 17,9 и 16.7%, соответственно). Самой неблагоприятной по наличию отрицательных факторов прогноза была IV группа, что определяло более «агрессивный» характер лечения.

Основным критерием эффективности лечения является возникновение и сроки рецидива заболевания. При динамическом наблюдении за больными РТМ I стадии при сроках наблюдения от 24 до 127 месяцев (медиана 60±24,5мес.) рецидивы и метастазы возникли у 21 (9,5%) из 220 прослеженных пациенток (таблица № 4).

Небольшое количество случаев с прогрессированием РТМ потребовало тщательного их изучения. В зависимости от локализации выявленного рецидива заболевания мы сочли целесообразным разделить их на три вида:

- локорегионарный рецидив диагностирован у 5 (2,3%) больных: в тазовых лимфатических узлах - у 2, в парааортальных лимфоузлах - у 2, причем у обеих изолированно, и в культе влагалища - у 1 женщины. Отметим, что под локорегионарным рецидивом мы подразумевали возникновение опухолевого роста непосредственно в области культи влагалища и в лимфатических узлах регионарных для рака тела матки, т.е.

тазовых и парааортальных;

- отдаленные метастазы без возобновления опухолевого роста в малом тазу зарегистрированы у 15 (6,8%) пациенток.

- смешанный рецидив выявлен у 1 больной. У нее имелось сочетание местного рецидива (в тазовые и парааортальные л/узлы) с отдаленными метастазами (большеберцовую кость и нижнюю треть влагалища).

В настоящем исследовании мы не выявили зависимости частоты возникновения рецидива заболевания от традиционных патогенетических вариантов РТМ. При том, что у больных, имеющих гормонозависимый вариант, чаще встречались высоко и умеренно дифференцированные формы рака (78,0%) и лишь в 22,0% наблюдений низкодифференцированные опухоли, а при отсутствии специфической сопутствующей патологии (автономный) - 66,7% и 33,3%, соответственно, частота развития рецидива болезни у пациенток с I патогенетическим вариантом составила 9.9% (17/172), у больных со II патогенетическим вариантом - 8,2% (4/49) (р=0,7). Исходя из полученных результатов, мы не сочли целесообразным в дальнейшем при оценке эффективности методов лечения ориентироваться на патогенетические типы РТМ.

у 2 (5,1%) больных и был представлен, в первом случае, метастазами в парааортальной Поскольку применяемые лечебные мероприятия относились к методам локального зоне, т.е. области, не входившей ни в хирургический, ни лучевой объем лечения, во воздействия, их эффективность оценивалась по частоте возникновения местного втором - поражением культи влагалища и смешанным рецидивом.

рецидива.

Детальный анализ показал, что опухоли у последних двух пациенток отличались Группа больных промежуточного риска подверглась трем вариантам лечения.

сочетанием крайне неблагоприятных факторов. Так, у первой больной, 61 года, с Пациентки после ЭМП+ЛТ и ЭМП~ЛЭ не имели рецидивов в области малого таза. При рецидивов в области культи вагины через 17 месяцев после лечения, первичная опухоль этом отмечено метастатическое поражение выше границы операции у 1 (7,1 %) пациентки по данным гистологического исследования имела строение малодифференцировапной - в парааортальном лимфоколлекторе после тазовой лимфаденэктомии, тогда как у эндометриоидной аденокарциномы, которая занимала верхние 2/3 полости матки, больных после простой ЭМП, несмотря на их минимальное количество, всего у 2 (5,1%), прорастала 2/3 толщи миометрия, а также отмечалась опухолевая эмболизация метастазы зарегистрированы в области неудаленных тазовых лимфоузлов (рис. 4 а).

кровеносных сосудов. У другой пациентки, 66 лет, со смешанным рецидивом через Кроме того, метастазы в тазовых лимфоузлах реализовывались в 3 раза чаще у пациенток месяцев морфологическое строение первичной опухоли было представлено железистос промежуточным, чем с высоким риском (3,0% и 1,0%, соответственно) (таблица № 4).

плоскоклеточным раком низкой степени дифференцировки с поражением всей полости матки и врастанием во внутренний зев, прорастанием почти всей толщины мышечной стенки, без выхода на серозу и множественными раковыми эмбол&ми в сосудах. Обе пациентки подверглись послеоперационному облучению в объеме сочетанной лучевой терапии, суммарная очаговая доза в культе влагалища составила 57 Гр и точках В - 51 Гр.

В связи с этим, мы считаем, что возникновение рецидива связано в большей степени не с применявшейся методикой облучения и уровнем подведенных очаговых доз, а изначальным плохим прогнозом заболевания.

Рис. 4 (а) Частота и структура прогрессирования у больных РТМ 1 стадии Как отмечалось ранее, группы больных с послеоперационной лучевой терапией (II и промежуточного риска после различных методов лечения IV) были качественно «тяжелее» в прогностическом плане, что в целом сказалось на довольно высокой частоте развития у них рецидива заболевания (по 23,1% в каждой группе) (таблица № 4).

2. Для обоснования целесообразности выполнения тазовой лимфаденэктомии у больных РТМ I стадии было предпринято изучение послеоперационного материала у пациенток, которым произведено хирургическое вмешательство в вышеуказанном объеме, при этом отбор осуществлялся в рамках рТ1, за период с 1994 по 2005 гг. Таким образом, данная часть исследования предусматривала только диагностическую цель - определение частоты метастатического поражения тазовых лимфоузлов при опухолях, 01раниченных телом матки.

Рис. 4 (б) Частота и структура прогрессирования у больных РТМ I стадии Из 100 больных с экстирпацией матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией высокого риска после различных методов лечения (ЭМП+ЛЭ) у 10 (10,0%) выявлены метастазы в лимфатические узлы таза.

В группе высокого риска, независимо от метода лечения, преобладало отдаленное Следует отметить, что из 10 больных с метастазами в тазовые лимфоузлы метастазирование (рисунок 4 б).

подвздошная группа была вовлечена у 4-х пациенток. Обтураторный лимфоколлектор был У больных с ЭМП, ЭМП+ЛЭ и ЭМП+ЛЭ+ЛТ генерализация опухолевого процесса поражен у 6-ти из 10-ти больных. Поэтому для адекватной оценки состояния тазовых зафиксирована в 10,7%, 8,3% и 15,4%, соответственно, без признаков опухолевого роста в лимфатических узлов подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия должна малом тазу. Локорегионарный рецидив возник после ЭМП+ЛЭ+ЛТ у 1 (7,7%) и ЭМП+ЛТ рассматриваться как обязательный объем лимфодиссекции.

В анализируемой группе больных не отмечено послеоперационной летальности.

Общая частота серьезных послеоперационных осложнений в обеих группах оказалась примерно одинаковой (7,0% и 7.9%, соответственно).

Такие осложнения, наблюдаемые в группе ЭМП, были зафиксированы у 11 из больных: острая почечная недостаточность - у 3 пациенток, гипертонический криз - у 3, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии - у 2. острый тромбоз вен нижних конечностей - у 1, внутрибрюшное кровотечение - у 1, атония мочевого пузыря - у больной; в группе ЭМП+ЛЭ - у 5 из 63 женщин: острый тромбоз вен нижних конечностей Рис. 5 Динамика оперативной деятельности с 1994-1998 гг. и 1999-2003 гг.

- у 2 и гипертонический криз - у 3 больных.

у больных РТМ I стадии Лимфокисты возникли в 7,9% (5/63) случаев у больных с произведенной тазовой Тем не менее, имеющиеся обменно-эндокринные заболевания в сочетании с лимфаденэктомией. Ни в одном случае данная киническая ситуация не потребовала сердечно-сосудистой патологией у большинства больных РТМ, позволили, за указанный дополнительного хирургического пособия.

период, только третьей части (28,5%) пациенток выполнить оперативное лечение в объеме Таким образом, расширение объема хирургического вмешательства на лимфопутях тазовой лимфаденэктомии.

не привело к сколько-нибудь значимому увеличению частоты осложнений, угрожающих Эффективность лечения оценивалась также по частоте осложнений после жизни.

хирургического и комбинированного методов.

В зависимости от хирургических находок через 2-4 недели начинали лучевой этап В группе ЭМП (158) и ЭМП+ЛЭ (63) серьезных интраоперационных осложнений, в лечения, что отвечало соблюдению сроков комбинированного лечения.

том числе летальных исходов, не зарегистрировано. Различия касались Областью интереса в равной мере, как для хирургов, так и радиогинекологов продолжительности операции и объема кровопотери. Выполнение лимфаденэктомии являются зоны регионарного метастазирования. поэтому проведение послеоперационной удлинило время операции в среднем на 90 мин по сравнению с простой ЭМП, а лучевой терапии зависит от объема произведенной операции.

кровопотеря оказалась выше в среднем на 260 мл по сравнению с ЭМП (819,0±644,0 мл Адъювантная ЛТ проведена у 66 больных РТМ 1 стадии: из них у 53 после против 554,7±402,4 мл, соответственно, р=0,004). При этом наблюдалась тенденция к оперативного вмешательства в объеме ЭМП (II) и у 13 пациенток - после ЭМП+ЛЭ (IV).

увеличению объема теряемой крови при нарастании индекса массы тела в обеих группах У равного числа больных (п=32) были использованы две методики облучения:

(рисунок № 6).

дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с уровнем суммарной очаговой дозы (СОД) 40-Гр и сочетанная лучевая терапия (СЛТ) с СОД - 55-57 Гр в культе влагалища и 46-50 Гр в точках В. Показаниями к ДЛТ служили: глубина инвазии опухоли более 1Л толщины миометрия, локализация в области дна и боковых стенок матки при опухолях с умереннои низкодифференцированной степенью дифференцировки. В задачу СЛТ входило усиление воздействия на зоны культи влагалища и лимфоколлекторов за счет присоединения внутриполостного компонента к наружному, и назначалась она при поражении нижнего сегмента матки, вовлечении внутреннего зева, наличии лимфоваскулярной инвазии сосудов. У 2-х пациенток проведена только внутриполостная гамма-терапия (после ЭМП+ЛЭ).

Выбор адъювантного лечения опирался на результаты окончательного морфологического исследования, которые позволяли отнести пациентку к той или иной группе риска.

Из 53 пациенток, получавших послеоперационное облучение (И) 14 больных В целом отмечена удовлетворительная переносимость адъювантной ЛТ. У относились к промежуточному и 39 - высокому риску возникновения рецидива преобладающего большинства больных послеоперационный курс лечения проведен без заболевания. Все пациентки (13) с наиболее «агрессивным» лечением - ЭМП+ЛЭ+ЛТ (IV) перерывов - 47 (71,2%). У 23 из них наблюдалась I степень выраженности лучевых реакций.

- соответствовали высокому риску (таблица № 5).

II степень, когда требовался перерыв в лечении на 2-3 дня, - у 11 (16,7%) женщин.

Выраженные лучевые реакции (III степени), сопровождавшиеся интенсивной Таблица Распределение больных РТМI стадии медикаментозной терапией с перерывом > 7 дней, отмечались у 4 (6,1 %) пациенток. Еще у в зависимости от объема операции и методики лучевой терапии (6,1%) больных не завершен полный курс облучения в связи с возникшими осложнениями:

у 2 пациенток - воспаление послеоперационной лимфокисты в малом тазу (СОД составили 38 Гр), у 1 - одновременно с лейкопенией 2 степени развился энтероколит III степени с клиникой тяжелой диареи до 10 эпизодов в сутки, схваткообразными болями в животе, синдромом мальабсорбции (СОД - 31 Гр) и у 1 больной при проведении курса внутриполостной лучевой терапии возник некротический эпителиит (IV ст.), СОД=15 Гр.

Среди местных лучевых реакций, которые наблюдались у 26 (39,4%) больных, чаще встречались энтероколиты (27,3%) и затем, по убыванию. - циститы (7,6%), ректиты (4,5%).

Как видно из представленных данных, ДЛТ достоверно чаще использовалась у Они носили в основном I и II степень выраженности (RTOG).

больных с промежуточным риском (92,9% (13/14) против 43,6% (17/39)), тогда как СЛТ При анализе влияния объема выполненного хирургического вмешательства на у пациенток с высоким риском (56,4% (22/39) против 7,1% (1/14), р=0,001). Указанное частоту развития ранних лучевых реакций прослеживалась тенденция к их увеличению демонстрирует, что с ухудшением факторов прогноза мы стремились к увеличению при расширении операции до лимфаденэктомии. Так, после ЭМП число больных с подводимой дозы.

лучевыми реакциями составило 37,7% (20/53), после ЭМП+ЛЭ - 46,2% (6/13), р=0,57.

В отношении проведения послеоперационной лучевой терапии у пациенток с Вместе с тем, реакции в большинстве своем носили преходящий характер (I-II степени) и лимфодиссекцией и гистологически подтвержденными отрицательными лимфоузлами успешно купировались консервативной терапией.

(No), мы придерживаемся точки зрения, что у больных с высоким риском, особенно при Также изучена частота возникновения местных лучевых реакций при различных сочетании неблагоприятных факторов прогноза (глубокая инвазия миометрия, наличие объемах облучения. Выявлена тенденция к их снижению до 34,4% при СЛТ по сравнению опухолевой эмболизации, неэндометриоидная карцинома) облучение малого таза с 43,8% при ДЛТ (р=0,44), преимущественно за счет лучевых энтероколитов, что, поцелесообразно. Несмотря на то, что у пациенток высокого риска с ЭМП+ЛЭ без видимому, обусловлено меньшим объемом облучаемых тканей при наружном облучении дополнительной лучевой терапии не отмечено местных рецидивов, срок наблюдении в у больных с сочетанной лучевой терапией.

данной группе невелик - медиана составила всего 36 месяцев.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»