WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

тилетняя выживаемость, рассчитанная по методу Kaplan-Meier для После циторедуктивных операций на брюшной полости частота всех больных, составила 91,1±5,4%, 48,9±6,9% и 34,3±5,5% послеоперационных осложнений была достоверно выше, чем в соответственно (рис. 1). Медиана выживаемости - 34,4 мес.

группе торакальных вмешательств (34,5% и 9,3% соответственно, р=0,002), что объясняется преобладанием операций 2-3 категорий тяжести в этой группе (86%).

В группе абдоминальных операций основными «хирургическими» осложнениями были плеврит (5), внутрибрюшной абсцесс (4), урологические осложнения (4), гипербилирубинемия (3).

Среди «нехирургических» осложнений преобладали тромбозы вен нижних конечностей (3) и сердечно-сосудистые осложнения (аритмия, инфаркт миокарда).

Следует отметить, что только в половине наблюдений (14 из 29) развитие хирургических осложнений после операции на брюшной полости можно связать с фактом циторедуктивной операции, т.е. с удалением отдаленных метастазов. Например, специфическими осложнениями резекций печени были правосторонний плеврит, желчный свищ, гипербилирубинемия.

В группе больных, оперированных на брюшной полости, умерло 3 (3,6%, 3 из 83). Двое из них перенесли одномоментные Рисунок 1. Кривая дожития больных колоректальным раком после комбинированные операции, включающие гемигепатэктомию и циторедуктивных операций удаление первичной опухоли.

Поскольку 9-ти больным до лечения в МНИОИ произведено удаление отдаленных метастазов в других медицинских учреждениях с продолжительностью безрецидивного периода от 3 до 36 мес, фактором [р=0,013, Сох]. Так, 5-тилетняя выживаемость больных, у отдельно рассчитана 1, 3 и 5-тилетняя выживаемость с учетом первой которых во время циторедуктивной операции имело место поражение циторедукции, которая составила 91,3±4,8%, 51,4±7,1% и 36,3±5,7% одного органа, была достоверно выше чем у больных с локализацией соответственно. Медиана выживаемости 36,7 мес.

метастазов в нескольких органах (39,4±7,1% и 11,2±4,2% Нами не выявлено существенных различий в выживаемости соответственно, рис.3) [р=0,028, log-rank]. Медианы выживаемости в после циторедуктивных операций у больных с IV стадией группах - 42 мес. и 20,2 мес. соответственно заболевания и у больных с метахронно выявленными метастазами [р=0,95, log rank], а также при сравнении выживаемости больных с синхронными или выявленными до 2 лет метастазами и больных с поздним (свыше 2 лет) появлением отдаленных метастазов [р=0,52, log rank].

Полнота циторедукции является независимым прогностическим фактором [р=0,022, Сох]. Так, после R0 операций (79 прослеженных больных) 3-х и 5-тилетняя выживаемость составила 55,1±8,1 и 37,8±6,6% соответственно и была достоверно выше [р<0,01], чем после неполной циторедукции R1/R2 (рис.2). При неполной циторедукции медиана выживаемости составила 16 мес, при этом только один больной пережил 3-хлетний рубеж.

Рисунок 3. Кривые дожития больных колоректальным раком после циторедуктивных операций при поражении одного органа и при множественной локализации метастазов.

При сравнении выживаемости больных после хирургического лечения и больных, которым проводилась послеоперационная химиотерапия, достоверных различий не получено [р=0,38, log-rank].

Следует отметить, что доля больных с такими факторами неблагоприятного прогноза как неполная циторедукция (R1/R2) и множественная локализация метастазов в группе с послеоперационной химиотерапией составила 43,3% и была достоверно выше, чем в группе только хирургического лечения 21,6% [р<0,05], а более эффективные современные цитостатики были Рисунок 2. Кривые дожития больных колоректальным раком в использованы только в 56,7% наблюдений.

зависимости от полноты циторедукции.

Прогрессирование опухоли отмечено после 70 из Нами также установлено, что изолированное метастатическое циторедуктивных операций (55±4,6%). Рецидив заболевания в форме поражение одного органа является независимым прогностическим Ю и Лучшая выживаемость больных достигнута при солитарном метастазов той же локализации отмечен у 32 из 70 больных (45,7%), метастазе по сравнению с единичными и множественными (5у такого же числа больных (32 из 70) констатирована генерализация тилетняя выживаемость 54±16,5% и 20±7,4% соответственно).

опухолевого процесса в виде метастазов другой локализации. У Выживаемость больных с внепеченочными метастазами была больных наряду с отдаленными метастазами диагностирован местный достоверно ниже [р=0,03, log rank], чем при поражении только печени.

рецидив опухоли (8,3%).

Ни один больной с внепеченочными метастазами не пережил 5Резектабельный характер «рецидивных» метастазов позволил тилетний рубеж.

выполнить 20 повторных операций у 15 больных, 10 из них живы в Рецидив метастазов в печени после циторедуктивных был различные сроки наблюдения. Трехлетняя выживаемость составила выявлен после 12 операций, в том числе изолированное поражение 64%.

печени - после 7. Резектабельный характер вновь выявленных Отдаленные результаты циторедуктивных операций метастазов позволил выполнить повторные резекции печени или значительно различались в зависимости от локализации РЧА у 5 больных.

метастатического процесса.

Трех, 5-ти и 10-тилетняя выживаемость больных после резекций Трех и 5-тилетняя выживаемость больных с метастазами в легкого по поводу метастазов колоректального рака составила печени составила 56,5±11,4% и 37,6±9,1% соответственно, медиана 52,1±11,3%, 40±9,7% и 35,6±8,9% соответственно, медиана выживаемости - 35,7 мес. (рис.4).

выживаемости- 39,1 мес.(рис.5).

24 36 Время дожития (мес.) Рисунок 4. Кривая дожития больных колоректальным раком с Рисунок 5. Кривая дожития больных колоректальным раком после метастазами в печени.

циторедуктивных операций по поводу метастазов в легких.

Отмечена тенденция к увеличению выживаемости больных, Отмечена тенденция к улучшению выживаемости больных с которым проводили послеоперационную химиотерапию, в интервале солитарным метастазом, по сравнению с единичными и наблюдения 12-36 мес. (медиана выживаемости 35 и 28 мес.

множественными (5-тилетняя выживаемость 44±13% и 28±12,4% соответственно).

соответственно) [р=0,31, log-rank]. Неблагоприятное течение заболевания отмечено у больных с двухсторонним поражением легких, большинство из которых умерли в течение первых 2 лет после операции. При синхронно выявленных метастазах в легких (IV стадия) ни один из 6 наблюдаемых больных не пережил 5-тилетний рубеж.

Прогрессирование заболевания после циторедуктивных операций на легком в половине наблюдений (52%) сопровождалось генерализацией опухолевого процесса в виде метастазов в других органах. Внутригрудной рецидив с поражением легких и лимфатических узлов средостения отмечен после 11 операций (41%).

Повторные операции по поводу рецидива метастазов в легких выполнены у 5 больных, трое из них живы в сроки от 15 до 41 мес.

после первой операции.

Группа больных с отдаленными лимфогенными метастазами включала больных с различной локализацией метастазов, одной из Рисунок 6. Кривая дожития больных колоректальным раком с которых были лимфатические узлы категории М. Только у 5 больных метастазами в отдаленных лимфатических узлах.

поражение лимфатических узлов носило изолированный характер.

Карциноматоз брюшины является одной из наиболее Объединение этих больных в одну группу мы сочли правомерным, неблагоприятных форм метастазирования при колоректальном раке.

поскольку именно поражение отдаленных лимфатических узлов определяло прогноз после циторедуктивных операций. Более 1-го, 2-х и 3-х лет после циторедуктивных операций по поводу карциноматоза брюшины пережили 79±18%, 34±14% и 17±7,8% Более года, 3-х и 5-ти лет пережили соответственно 81,4±16,7%, больных соответственно (рис.7). Медиана выживаемости - 22,3 мес.

37,6±14,1% и 18,8±8% больных с метастазами в отдаленных На момент окончания исследования живы 5 больных в сроки до лимфатических узлах (рис.6). Медиана выживаемости составила 21,мес, которым была выполнена полная циторедукция (СС-0, СС-1).

мес.

После неполной циторедукции (СС-2, СС-3) все больные умерли в Фактором прогноза при метастазах в отдаленных течение первого года после операции.

лимфатических узлах является полнота циторедукции R.

У 3-х больных операция дополнена интраоперационной ФДТ Поражение парааортальных лимфатических узлов при брюшины. Малое число наблюдений не позволяют сделать колоректальном раке характеризуется неблагоприятным прогнозом с заключение об эффективности данного метода лечения.

прогрессированием в виде метастатического поражения краниально Метастатическое поражение яичников при колоректальном раке расположенных забрюшинных лимфатических узлов и также ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Одногодичная, лимфатических узлов брыжеек кишки по ходу верхних брыжеечных сосудов. У больных с метастазами в лимфатические узлы ворот 2-х и 3-хлетняя выживаемость больных с метастазами печени и средостения рецидив заболевания, как правило, колоректального рака в яичниках (п=10) составила 80±22%, 43.7±20% сопровождается появлением множественных метастазов в печени и и 29,1 ±15% соответственно, медиана выживаемости -- 19,6 мес.

легких. (рис.8).

Поражение яичников, как правило, сочетается с карциноматозом брюшины (4) и метастазами в большой сальник (4), что диктует необходимость принципиального удаления сальника в ходе циторедуктивных операций по поводу метастазов в яичниках.

Целесообразно удаление обоих придатков из-за риска метахронного поражения второго яичника, что отмечено у 2 больных.

При метастазах в брюшную стенку нами выделено 2 подгруппы в зависимости от патогенеза метастазов. Первая подгруппа включала больных с массивными имплантационными метастазами. Решающую роль при данном виде поражения играет радикализм выполненной операции. В нашем исследовании у всех трех больных после циторедуктивной операции диагностирован местный рецидив. Двум из них выполнены повторные резекции, продолжительность жизни составила 27 и 33 мес.

У больных второй подгруппы поражение брюшной стенки возникло на фоне карциноматоза и характеризовалось Рисунок 7. Кривая дожития больных колоректальным раком после неблагоприятным прогнозом: все больные умерли в сроки до 1,5 лет циторедуктивных операций по поводу карциноматоза брюшины.

от прогрессирования заболевания.

В заключении представляем выживаемость всех групп больных в сравнительном аспекте (таб. 2).

Таблица 2.

Выживаемость больных после циторедуктивных операций.

Рисунок 8. Кривая дожития больных с метастазами в яичниках.

*выживаемость рассчитана от даты первой циторедукции Большинство больных с метастазами в яичниках умерли от генерализации опухолевого процесса в течение первых 2 лет после операции. Более 3-х лет прожили 3 больных, двое из которых оперированы дважды.

Условные показания:

Показания к циторедуктивным операциям.

1. Метастазы в яичниках;

2. Множественные метастазы в легких;

Полученные нами результаты позволяют сформулировать 3. Карциноматоз брюшины с поражением нескольких показания к циторедуктивным операциям при метастатическом анатомических областей;

колоректальном раке, которые можно подразделить на абсолютные, 4. Солитарный и единичные метастазы в печени (легких) при относительные и условные.

наличии нескольких резектабельных внепеченочных Абсолютные показания свидетельствуют о достоверном (внелегочных) очагов заболевания;

улучшении выживаемости больных после циторедуктивных операций 5. Солитарный и единичные метастазы в печени в сочетании с по сравнению с консервативной терапией, 5-тилетняя выживаемость метастазом одной из «неблагоприятных» локализаций:

более 40%.

перитонеальными диссеминатами, метастазами в яичниках, Относительные показания свидетельствуют о возможности парааортальных лимфатических узлах.

достижения 3-х и 5-тилетней выживаемости в результате циторедуктивных операций у селективной группы больных.

Условные показания характеризуют возможность увеличения продолжительности жизни отдельных больных в результате циторедуктивной операции в пределах 3-хлетнего срока.

Абсолютные показания:

1. Изолированный солитарный и единичные метастазы в печени и легких;

2. Изолированный солитарный метастаз любой другой локализации.

Относительные показания:

1. Солитарный или единичные метастазы в печени или легких при наличии одного резектабельного внепеченочного (внелегочного) опухолевого очага следующих локализаций: метастазы в лимфатических узлах ворот печени (средостения), единичные отсевы по брюшине в пределах одной анатомической области, местный рецидив рака толстой кишки;

2. Множественные унилобарные и единичные билобарные метастазы в печени;

3. Изолированные метастазы в отдаленных лимфатических узлах одной группы (паховых, парааортальных, ворот печени);

4. Единичные перитонеальные диссеминаты в пределах одной анатомической области;

5. Массивные имплантационные метастазы в брюшной стенке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ выводы 1. Циторедуктивные операции при синхронных метастазах 1. Циторедуктивные операции при метастатическом характеризуются повышенным риском осложнений. Операцию колоректальном раке оправданы и позволяют у половины целесообразно начинать с удаления первичной опухоли. При больных (51,4±7,1%) добиться 3-хлетней выживаемости, а у возникновении технических трудностей на этом этапе, высоком трети (36,3±5,7%) - продлить жизнь на 5 и более лет.

риске одномоментного удаления отдаленных метастазов 2. Лучшие отдаленные результаты после циторедуктивных (тяжелое общее состояние больного, экстренная операция), операций достигаются при солитарном и единичных метастазах большом объеме метастатического поражения, в печени и/или легких. Выявление внепеченочных или предпочтительны двухэтапные операции.

внелегочных метастазов ухудшает прогноз, но не является 2. При планировании циторедуктивных операций у больных с противопоказанием к циторедуктивной операции.

множественной локализацией метастазов, когда показания к 3. Изолированность метастатического поражения отдельных операции носят относительный или условный характер, органов [р=0,013] и полная циторедукция [р=0,022] являются выработка лечебной тактики должна осуществляться независимыми факторами прогноза после циторедуктивных индивидуально на консилиуме с участием хирургов, радиологов операций. Показатели выживаемости при синхронном (IV и химиотерапевтов с учетом разнообразных прогностических стадия) или метахронном выявлении отдаленных метастазов факторов.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»