WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ХОМЯКОВ Владимир Михайлович ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ 14.00.14. - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Работа выполнена в ФГУ «Московский научноисследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Росздрава (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов) Актуальность темы.

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре

Научный консультант:

онкологической заболеваемости в России и в мире. Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе постановки Доктор медицинских наук, профессор Вашакмадзе Леван Арчилович диагноза у 20% больных выявляют отдаленные метастазы, еще у 2530% их обнаруживают при последующем динамическом наблюдении (55). Результаты лечения больных с метастатическим

Официальные оппоненты:

колоректальным раком остаются малоудовлетворительными, 5тилетний рубеж переживают менее 10% (80).

Доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович Наиболее распространенным вариантом противоопухолевого Доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович лечения больных колоректальным раком с отдаленными метастазами является системная химиотерапия. Суммируя результаты многочисленных клинических испытаний с включением новых Ведущее учреждение:

препаратов, использованием самых эффективных режимов и последовательной сменой всех линий химиотерапии, медиана ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» Росздрава выживаемости больных с метастатическим колоректальным раком не превышает 21 месяца (36, 41, 57, 71, 131, 134). В целом неудовлетворительные результаты консервативного противоопухолевого лечения диктуют необходимость поиска других путей улучшения результатов лечения метастатического

Защита диссертации состоится » мая 2007 года на заседании колоректального рака.

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научноОдним из таких путей является хирургическое удаление исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Росздрава по метастатических очагов. Операции подобного рода по своей сути адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.2.

можно отнести к циторедуктивным.

Анализ мировой литературы демонстрирует возрастающий

С диссертацией можно ознакомиться в ФГУ «Московский научноинтерес к проблеме агрессивного хирургического лечения больных исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Росздрава колоректальным раком с отдаленными метастазами. Накоплен (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.2).

значительный опыт хирургического лечения больных с солитарным и единичными метастазами в печени и легких, показывающий возможность получить 5-тилетнюю выживаемость у 30-50%

Автореферат разослан «/&» С у 2007 г.

оперированных больных (6, 22, 34, 49, 53, 59, 70, 75, 98, 101, 108, 124, 130, 136, 140). Тем не менее, единый подход к циторедуктивному лечению метастатического колоректального рака не сформирован.

Ученый секретарь диссертационного совета Большинство исследований посвящены проблемам лечения Доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич метастазов отдельных локализаций, преимущественно в печени и легких. Остается нерешенным вопрос о целесообразности Практическая значимость.

циторедуктивных операций у наиболее сложной группы больных с множественной локализацией отдаленных метастазов.

На основании полученных результатов доказана целесообразность циторедуктивных операций у больных Цель исследования: колоректальным раком с отдаленными метастазами, позволяющих добиться 5-тилетней выживаемости. Разработаны показания и Целью исследования является улучшение отдаленных противопоказания к циторедуктивным операциям при результатов лечения больных колоректальным раком с отдаленными колоректальном раке с учетом локализации метастазов и факторов метастазами в результате применения циторедуктивных операций.

прогноза. Предложены пути снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от локализации метастазов, Задачи исследования:

объема и тяжести оперативных вмешательств.

1. Разработать методики циторедуктивных операций при Реализация результатов исследования.

метастатическом колоректальном раке, изучить непосредственные результаты, наметить пути профилактики и Результаты настоящего исследования используются при лечения осложнений.

выработке лечебной тактики у больных колоректальным раком, 2. На основании анализа отдаленных результатов оценить находящихся на обследовании и лечении в МНИОИ им. П.А.Герцена.

эффективность циторедуктивных операций при различной Практические выводы работы применяются в учебном процессе на локализации отдаленных метастазов, определить факторы кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также при прогноза.

проведении выездных сертификационных циклов по онкологии.

3. Разработать показания к полиорганным циторедуктивным операциям при различной локализации отдаленных метастазов Апробация работы.

колоректального рака.

4. Выявить пути рецидивирования после циторедуктивных Апробация работы проведена 15 декабря 2006 года на операций и определить показания к повторным операциям.

клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена. Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской научноНаучная новизна исследования.

практической конференции «Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения На репрезентативном клиническом материале впервые показана колоректального рака» (Пермь, 2003г.), VII Российском целесообразность циторедуктивных операций у больных онкологическом конгрессе (Москва, 2003г.), заседании Московского метастатическим колоректальным раком с поражением разных онкологического общества (2004г.), V съезде онкологов стран СНГ органов. Определены показания и противопоказания к (Минск, 2004г.), научно-практической конференции с циторедуктивным операциям, факторы прогноза и пути международным участием «Новые технологии в онкологической рецидивирования отдаленных метастазов. Показана возможность практике» (Барнаул, 2005 г.), VI Всероссийском съезде онкологов повторных операций. Разработанная методология циторедуктивной (Ростов-на-Дону, 2005г.), научно-практической конференции, хирургии при метастатическом колоректальном раке позволяет посвященной 60-летию онкологической службы Орловской области добиться 5-тилетней выживаемости этого сложного контингента (Орел, 2006 г.), Европейском международном конгрессе больных.

(Multidisciplinary Colorectal Cancer Congress, Berlin, 2006 г.).

з Публикации. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе Материалы и методы исследования.

1 статья в центральной печати и 2 тезиса в зарубежных сборниках.

Две статьи приняты в печать в центральные журналы в 2007 году. В исследование включены данные о 127 циторедуктивных операциях, выполненных у 107 больных колоректальным раком с отдаленными метастазами. Критерием включения в исследование Объем и структура диссертации.

было частичное или полное удаление отдаленных метастазов колоректального рака.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста.

Мужчин было 45 (42%), женщин - 62 (58%). Возраст больных Состоит из введения, четырех глав и заключения. Список литературы варьировал от 20 до 78 лет, средний возраст - 55,5 ±7,3 лет. 62,3% включает 18 отечественных и 146 зарубежных источников.

больных были моложе 60 лет.

Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 12 таблицами и Локализация первичной опухоли была следующей: слепая клиническими наблюдениями.

кишка - у 6 больных (5,6%), восходящая ободочная кишки и печеночный угол - у 10 (9,3%), поперечная ободочная кишка - у (3,8%), селезеночный угол и нисходящая ободочная кишка - у (3,8%), сигмовидная кишка - у 39 (36,4%), прямая кишка - у 42 (39,3), локализация не установлена - у 1. Преобладали (75,7%) опухоли сигмовидной и прямой кишки.

Преимущественной гистологической структурой была аденокарцинома различной степени дифференцировки:

высокодифференцированная - 16 (15%), умереннодифференцированная - 72 (67,3%), низкодифференцированная - (7,5%), слизистая аденокарцинома - 8 (7,5%). Только у трех больных (2,8%) был перстневидноклеточный, недифференцированный и нейро-эндокринный рак.

Циторедукция выполнялась по поводу метастазов следующих локализаций: печень (50 операций), легкие (46), отдаленные лимфатические узлы (20), брюшина (17), яичники (10), брюшная стенка (8), большой сальник (5), прочие (7). По поводу отдаленных метастазов одной локализации выполнено 94 (74%) операции, удаление метастазов нескольких локализаций произведено в ходе операций (26%).

По поводу синхронно выявленных метастазов (IV стадия) оперированы 47 больных, из них одномоментные комбинированные операции выполнены у 38, а у 7 больных отдаленные метастазы были удалены вторым этапом. В 2 наблюдениях удаление метастазов в легких предшествовало операции по поводу первичной опухоли.

данных рассчитывали среднее значение и 95% доверительный При метахронных метастазах, выявленных на этапе интервал. Для описания относительной частоты бинарного признака динамического наблюдения, выполнено 79 циторедуктивных расчет доверительного интервала (95% ДИ) производили по формуле операций у 60 больных. Повторно по поводу прогрессирования P±l,96* (VP(1-P)/N+1/2N), где Р - относительная частота события, N метастатического процесса оперированы 15 больных, им выполнено - число наблюдений. Указанную формулу применяли при 20 операций.

соблюдении следующих условий: P*N>5; N*(l-P)>5; 0,3<Р<0,7.

Полная циторедукция (R0) произведена при 104 операциях Достоверность различий качественных показателей в группах (82%), неполная (R1/R2) - при 23 (18%). Хирургическое лечение оценивали с помощью точного критерия Фишера (двухстороннего).

дополнено послеоперационной химиотерапией после 52,8% (67 из Выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier с расчетом 127)операций.

доверительного интервала (95% ДИ) по формуле P±l,96*PVl-P/N, Для анализа отдаленных результатов циторедуктивные где Р - доля выживших, N - число наблюдений. Достоверность операции были подразделены на группы в зависимости от различий показателей выживаемости в группах оценивали с локализации метастазов: при метастазах в печени (50 операций), помощью Log-rank-критерия. Моно- и многофакторный анализ легких (46), в отдаленных лимфатических узлах (20), при проводили с помощью регрессионной модели Кокса. При расчете карциноматозе брюшины (17), при метастазах в яичниках (10), в выживаемости не учитывали больных, умерших в брюшную стенку (8).

послеоперационном периоде. Продолжительность жизни повторно Объем операции определялся локализацией, количеством и оперированных больных оценивали от момента первой размером метастатических очагов.

циторедуктивной операции.

При метастазах в печени выполнили 26 анатомических резекций, 21 неанатомическую и 3 радиочастотных термоаблации. Объемы оперативных вмешательств при метастазах в легких включали 29 Непосредственные результаты.

сублобарных резекций, 16 лобэктомий и 1 пневмонэктомию. По поводу отдаленных лимфогенных метастазов производили Послеоперационные осложнения констатированы у 33 больных соответствующую лимфаденэктомию (парааортальная, паховая, (31,1±8,9%), умерло в послеоперационном периоде 5 больных (3,9%).

медиастинальная, ворот печени). Объем операции при С целью оценки потенциального риска осложнений карциноматозе брюшины варьировал от иссечения отдельных циторедуктивные операции нами условно разделены на 3 категории метастатических узлов до выполнения обширных тяжести. К относительно малотравматичным операциям (1 категория) перитонеумэктомий с резекцией органов, несущих диссеминаты. В отнесены операции небольшого объема при метахронных метастазах 3-х наблюдениях циторедукция была дополнена интраоперационной одной локализации. К операциям средней степени тяжести (ФДТ брюшины. Операции при метастазах в яичники включали категория) отнесены комбинированные операции при синхронных экстирпацию матки с придатками (5) либо двухстороннюю метастазах, а также множественные резекции печени и легких, тубовариоэктомию (5). У 5 больных была произведена резекция забрюшинная лимфаденэктомия, резекция брюшной стенки с большого сальника. Операции при метастазах в брюшную стенку пластикой. Операции 3-й категории включали обширные заключались в резекции мягких тканей, дополненной ауто- и анатомические резекции печени, перитонеумэктомию, аллопластикой у 3-х больных.

пневмонэктомию, мультивисцеральные комбинированные резекции при поражении нескольких органов.

Анализ частоты послеоперационных осложнений в зависимости Статистическая обработка результатов.

от категории тяжести циторедуктивных операций подтвердил Статистический анализ данных проводили с помощью пакета обоснованность подобной систематизации (табл. 1).

прикладных программ Statistica 6.0. При описании количественных б Таблица В группе больных, перенесших резекцию легких по поводу Частота послеоперационных осложнений и летальность в метастазов колоректального рака, послеоперационные осложнения зависимости от категории тяжести циторедуктивных операций.

констатированы после 4 из 43 операций (9,3%) и явились причиной смерти 2 больных (4,6%).

На протяжении исследования наблюдалось достоверное снижение летальности с 12,5% (в 1990-2000 гг.) до 1,5%, (в 2000-гг.) несмотря на постоянное увеличение объемов и тяжести выполняемых вмешательств, что свидетельствует об успешной терапии возникающих осложнений у большинства больных.

После операций 1-ой категории тяжести (39) послеоперационные осложнения констатированы у 3 (7,7%) больных, Отдаленные результаты.

умер один больной (2,5%). После операций 2-ой категории (54) осложнения отмечены у 12 (22%) больных и явились причиной Отдаленные результаты прослежены у 98 (96%) из 102 больных смерти одного больного (1,8%). В группе наиболее тяжелых операций (без учета послеоперационной летальности). Сроки наблюдения 3-й категории (34) осложненное течение послеоперационного варьировали от 6 до 216 мес. (медиана - 51 мес). Общая 1, 3 и 5периода имело место у 18 больных (53%), трое из них умерли (8,8%).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»