WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

При гистологическом исследовании у большинства больных выявлялся зрелоклеточный характер лимфоидной инфильтрации с диффузным или диффузно-нодулярным типом опухолевого роста. Крупноклеточная морфологическая картина с преобладанием лимфоидных клеток средних и крупных размеров выявлена в 2 случаях. Типичный для лимфомы из клеток мантийной зоны иммунофенотип CD20+/CD5+/CD10-/CD23- выявлен только у 4 больных. В остальных случаях экспрессия CD5 была негативной (1 случай, 9%), или слабопозитивной (6 случаев, 55%). Аберрантный иммунофенотип оказался одной из основных причин поздней диагностики лимфомы из клеток мантийной зоны у больных. При зрелоклеточной морфологии индекс пролиферативной активности не превышал 16%, у одной пациентки с крупноклеточным вариантом опухоли уровень Ki-составил ~90%. Во всех случаях диагноз лимфомы из клеток мантийной зоны был доказан обнаружением специфической транслокации t(11;14)(q13;q32).

Терапия первой линии проводилась по разным программам, включающим химиотерапию, лучевую терапию и моноклональные антитела. Химиотерапия включала схемы COP, СНОР, FMC, FMC-R, CMC-R и непрограммные курсы. Высокодозная химиотерапия не проводилась ни в одном случае. Генерализованные рецидивы развились у 2 из 3 пациентов, которым проведено облучение орбиты в качестве терапии первой линии. Продолжительность ремиссии на курсах химиотерапии, содержащих аналоги пуриновых нуклеотидов (CMC, FMC), составила 13-20 месяцев. Продолжительность ремиссии у двоих пациентов на химиотерапии по программе СНОР составила 6 и месяцев. При развитии рецидива лечение осуществлялось по протоколам COP, CHOP, платиносодержащими и непрограммными курсами химиотерапии (табл. 1). Известны и проанализированы результаты лечения и исходы у 10 пациентов.

Табл. 1. Результаты лечения и исходы больных с лимфомой из клеток мантийной зоны.

Продолжительность Первичная Лечение в Выживаемость, Ф.И.О. ремиссии/время Исход терапия рецидиве мес.

наблюдения, мес.

COP, Т-ев смерть от прогрессии СMC-R №4 17 локальная В.Т. лимфомы лучевая О-ко FMC-R №6 13 GIMOX жив в рецидиве С.В.

R-СНОРE/Rвторая ремиссия К-их DHAP, СНОР №6 6 продолжительностью В.А. лучевая 19 мес терапия COP, CHOP, Б-ва смерть от прогрессии ЛТ 19 непрограм- Н.А. лимфомы мные курсы Е-ов FMC №6 20 без рецидива жив в ремиссии Г.Т.

непрограмМ-на смерть от прогрессии СНОР №8 7 мные курсы Е.Г. лимфомы химиотерапии непрограмО-ян смерть от прогрессии ЛТ 13 мные курсы Е.Ф. лимфомы химиотерапии Ч-ко FMC 1 без рецидива жива в ремиссии Л.И.

Б-ва R-FMC результаты лечения и исходы неизвестны В.И.

К-ев ЛТ 23 без рецидива жив в ремиссии В.С.

CHOP-Bleo НепрограмГ-ва №4 + 26 мные курсы жива в рецидиве А.Н.

R-СНОР№6 химиотерапии Рис. 3. Безрецидивная выживаемость пациентов Рис. 3. Общая выживаемость пациентов с лимфомой из клеток мантийной зоны. с лимфомой из клеток мантийной зоны.

5-летняя общая выживаемость составила 50%, медиана - 5 лет. (n=10).

3-летняя общая выживаемость - 100%, (n = 10) С диагнозом ДВККЛ наблюдались 9 больных: 3 мужчин и 6 женщин в возрасте от 33 до 83 лет (средний возраст 60 лет). В 2 случаях вовлечение орбиты было лишь одним из проявлений системного процесса, эти больные рассматривались отдельно и не вошли в общую группу ДВККЛ орбиты. Почти во всех случаях вариант ДВККЛ определен как «de novo», но у одного пациента анамнестические данные указывали на трансформацию исходно зрелоклеточной опухоли в диффузную В-крупноклеточную лимфосаркому. У всех больных поражались мягкие ткани орбиты, в 2 случаях – ретробульбарно; тесной взаимосвязи с эпителиальными структурами орбиты (конъюнктива, слезная железа) не отмечено, более того, конъюнктива не была поражена ни у кого из больных с этой нозологической формой. Клиническую картину характеризовало быстрое развитие симптомов, при этом симптомы интоксикации и повышение ЛДГ отсутствовали.

При морфологическом исследовании выявлялась гетерогенная популяция лимфоидных клеток, большую часть которой составляли крупные атипичные клетки. При иммунофенотипировании в одном случае со слабоположительной экспрессией CDпроводилась дифференциальная диагностика с лимфомой из клеток мантийной зоны. В одном случае с диффузно-нодулярным характером роста и экспрессией CD10 на части лимфоидных клеток фолликулярная лимфома исключена отсутствием перестройки BCL2.

3 пациентам с локальным поражением в качестве терапии первой линии проведена дистанционная гамматерапия орбиты СОД 30-50Гр. У двоих из этих больных развились рецидивы через 2 и 28 месяцев. Вторые ремиссии в одном случае достигнуты на программе ЛБ-М-04, в другом – на повторной локальной лучевой терапии с последующей поддерживающей терапией хлорбутином. У третьей больной 44 месяца сохраняется ремиссия после ЛТ.

4 больным с локальным поражением орбиты лечение начато с полихимиотерапии.

Были применены различные протоколы – СНОР-21, R-CHOP-21, R-FMC, NHL-BFM-90.

Адъювантная лучевая терапия при локальных формах использована у 2 больных. У пациентов после терапии CHOP+ЛТ и NHL-BFM-90+ЛТ, сохраняется ремиссия при сроках наблюдения 30 и 44 месяца соответственно. Другим 2 пациентам проведена только химиотерапия. На программе CHOP-21 достигнута ремиссия заболевания (2 месяца наблюдения). В другом случае на программе FMC-R также получена ремиссия, продолжительность которой составила 11 месяцев с дальнейшим развитием локального рецидива. Вторая ремиссия достигнута на программе ЛБ-M-04 и проведена консолидация лучевой терапией (табл.2).

Табл. 2. Результаты лечения и исходы больных с ДВККЛ с локальным поражением орбиты.

Продолжи- тельность ВыживаПервичная ремиссии/ Лечение в Ф.И.О. Рецидив Исход емость, терапия время рецидиве мес.

наблюде- ния, мес.

А-ев NHL-BFM- 44 жив в - - М.В. 90 + ЛТ ремиссии + Локальный по краю Кл-ва ЛБ-M-04 жива в ЛТ 28 лучевого поля и А.М. + ЛТ ремиссии подчелюстной лимфоузел Ка-ва СНОР- жива в 30 - - М.К. 21+ЛТ ремиссии Р-на жива в ЛТ 44 - - О.К. ремиссии Н-ов + ЛБ-M-04 жив в R-FMC 11 С.Ю. локальный + ЛТ ремиссии вторая Б-ук + ЛТ + ремиссия, ЛТ 2 З.З. локальный хлорбутин смерть не от лимфомы Б-ег жива в R-СНОР-21 2 - - Т.В. ремиссии Безрецидивная и общая выживаемость пациентов с ДВККЛ орбиты представлена на графиках.

Рис. 5. Безрецидивная выживаемость группы Рис. 6. Общая выживаемость группы больных больных ДВККЛ. ДВККЛ.

3-летняя безрецидивная выживаемость составила 53% (n=7).

5-летняя общая выживаемость составила 83% (n=7).

Из 9 больных с ДВККЛ у двоих поражение орбиты было лишь одним из проявлений системного процесса (мужчина 41 года и женщина 75 лет). При стадировании этих больных в одном случае выявлено вовлечение костного мозга, селезенки, всех групп лимфоузлов, костей, плевры; в другом случае - легкие, костный мозг, все группы лимфатических узлов, печень, селезенка, нейролейкемия. Симптомы интоксикации - потливость, субфебрилитет, снижение массы тела отмечались у обоих больных, уровень ЛДГ был повышен только у одного. Обоим пациентам с генерализованным процессом лечение начато с полихимиотерапии (программы СНОР-21 и NHL-BFM-90). Адъювантная лучевая терапия не проводилась. В обоих случаях достигнута клинико-гематологическая ремиссия, которая сохраняется у больного после NHL-BFM-90 (продолжительность месяцев), у пациентки на программе СНОР-21 через 11 месяцев развился рецидив с вовлечением орбиты, миндалин и лимфоузлов шеи. На программе GIMOX (ифосфамид, иринотекан, гемцитабин, оксалиплатин) получена вторая частичная ремиссия.

Отдельную группу составили нозологические формы, редко первично поражающие орбиту, к которым отнесены по одному случаю лимфомы Беркитта, множественной миеломы, лимфомы из периферическихТ-клеток. Во всех случаях диагноз установлен согласно принятым критериям и проводилось дифференцированное лечение в соответствии с нозологической формой.

Заключение.

Таким образом, первичные лимфатические опухоли орбиты и ПАГ - гетерогенная группа заболеваний, в большинстве случаев представленная В-клеточными лимфомами, среди которых самой частой является лимфоцитома - 66% случаев. Реже встречаются лимфома из клеток мантийной зоны (16%) и диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома (13%). Крайне редкими для первичной локализации в орбите являются лимфома Беркита и Т-клеточные лимфомы. Нам не встретилось ни одного случая цитогенетически доказанной фолликулярной лимфомы с первичным поражением орбиты.

Главной проблемой диагностики лимфом орбиты и ПАГ при локальном поражении является малый объем материала, который удается получить при биопсии. Это зачастую связано как с небольшими размерами самой опухоли, в частности, при поражении конъюнктивы, так и с трудностями оперативного доступа, особенно при ретробульбарной локализации.

Гистологическое исследование небольшого образца опухоли не всегда позволяет выявить характерные для разных видов лимфом морфологические особенности (лимфоэпителиальные повреждения или колонизацию реактивных фолликулов при лимфоцитоме, «рядность» или нодулярный рост при лимфоме из клеток мантийной зоны), поэтому определение иммунофенотипа опухолевых клеток является обязательным.

Значение иммунофенотипирования крайне важно, но все же не абсолютно, учитывая возможность аберрантной экспрессии маркеров, что наиболее актуально для лимфомы из клеток мантийной зоны – второй по частоте опухоли, поражающей орбиту. Молекулярнобиологические и цитогенетические исследования при ограниченном объеме биоптата нередко являются единственно информативными в установлении нозологической принадлежности лимфатической опухоли. Кроме того, результаты цитогенетического исследования методом FISH могут быть получены в течение суток, что крайне важно при агрессивных быстропролиферирующих опухолях, например, лимфоме Беркитта.

Цитогенетическая экспресс-диагностика в этих случаях способствует значительному сокращению времени до начала терапии и сохранению зрительных функций.

Решение большинства диагностических проблем у пациентов с лимфатическими опухолями орбиты и ПАГ возможно при условии тесного сотрудничества специалистов двух специальностей – офтальмологов и гематологов. Только в этом случае осуществимо проведение многих необходимых исследований - таких, как кариотипирование и проточная цитофлуориметрия, выполняемых на нативном, не фиксированном, материале.

Поскольку выбор программы лечения определяется не только нозологической формой, но и распространенностью заболевания, то проведение лучевой терапии без обследования, выполняемого гематологом, является недопустимым.

Предлагаемый нами алгоритм обследования больных с лимфатическими опухолями орбиты и ПАГ позволяет избежать излишне травмирующих «радикальных» операций и позволяет использовать весь арсенал современных исследований лимфатических опухолей – от морфологического до молекулярно-биологического и цитогенетического.

Во всех случаях обнаружения опухоли орбиты и ПАГ выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием. При выявлении атипичных клеток нелимфоидной природы новообразование удаляется в пределах здоровых тканей с соответствующим виду опухоли последующим лечением. Если в цитологических препаратах опухоли выявляются лимфоидные клетки, то пациент направляется к гематологу для обследования, включающего, помимо общеклинических исследований, оценку размеров периферических лимфатических узлов, миндалин, селезенки, компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, трепанобиосию, эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, иммунохимию белков сыворотки крови и мочи. В случае изолированного поражения орбиты проводится биопсия опухоли, целью которой является получение необходимого количества материала для морфологического, иммунофенотипического, цитогенетического и молекулярно-биологического исследований, без стремления к полному удалению образования. При мультифокальном поражении выбирается очаг, биопсия которого сопряжена с минимальным операционным риском (лимфатический узел, костный мозг, слизистая желудка, орбита и др.) с дальнейшим проведением всего спектра необходимых исследований.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ОРБИТЫ ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ (ТИАБ) Выявление лимфоидных клеток в цитологических препаратах ДА НЕТ СТАДИРОВАНИЕ:

ОРБИТОТОМИЯ с удалением опухоли.

- оценка размеров периферических лимфоузлов (пальпация, УЗИ) Дальнейшая тактика в зависимости - КТ органов грудной клетки и брюшной полости от результатов морфологического исследования удаленной ткани.

- трепанобиопсия - фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия - иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи ИЗОЛИРОВАННОЕ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРБИТЫ ПОРАЖЕНИЕ БИОПСИЯ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ с проведением исследований:

БИОПСИЯ ОЧАГА, СОПРЯЖЕННАЯ С - цитологическим МИНИМАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ - гистологическим с проведением исследований:

- иммунофенотипическим - цитологическим - цитогенетическим - гистологическим - молекулярно-биологическим - иммунофенотипическим - цитогенетическим - молекулярно-биологическим Выводы.

1. Первичные лимфатические опухоли орбиты - гетерогенная группа заболеваний, среди которых наиболее часто встречается лимфоцитома (лимфома из клеток маргинальной зоны MALT-типа) - 66% случаев, реже - лимфома из клеток мантийной зоны (16%), диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома (13%).

2. В большинстве случаев лимфоцитомы поражаются мягкие ткани орбиты и конъюнктива; у 11% больных выявляются дополнительные очаги поражения, чаще всего – костный мозг.

3. Цитогенетические нарушения методом FISH выявляются в 27,5% случаев лимфоцитомы, из которых самой частой является трисомия хромосомы 18 - 20%.

Трисомия хромосомы 3 встречается в 12,5% случаев, и ассоциируется с высоким риском генерализации опухоли – первичной или в рецидиве.

4. Лучевая терапия позволяет получить ремиссии у 100% больных лимфоцитомой орбиты, но 15% случаев в течение 3-х лет развиваются рецидивы, в половине случаев за пределами облученного поля. Проведение лучевой терапии сопровождается развитием локальных осложнений у 46% больных.

5. Полихимиотерапия по программам FMC и FMC-R без адъювантной лучевой терапии позволяет получить полные ремиссии у 100% больных с лимфоцитомой орбиты. При медиане наблюдения 14 месяцев развития рецидивов не отмечено.

При быстром получении ответа на терапию количество проводимых курсов FMC и FMC-R может составлять менее стандартных шести без снижения эффективности лечения (индукция терапии – 1-2 курса, консолидация терапии – 1-2 курса).

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»