WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

- LSI BCL6 Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe (Vysis), состоящий из двух проб, гибридизующихся с участием ДНК в регионе 3q27 с обеих сторон от гена BCL6 (5’ LSI BCL6 оранжевого цвета, ~ 300 Kb; 3’ LSI BCL6 зеленого цвета, ~ 600 Kb) - LSI IGH Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe (Vysis), состоящий из двух проб - LSI IGHV 900 kb, зеленого цвета, занимающий весь вариабельный регион IgH, и LSI IGH 3' 250 Kb, оранжевого цвета, примыкающий к генам константных сегментов IgH.

- LSI IGH/MALT1 t(14;18) (q32;q21) Dual Color, Dual Fusion Translocation Probe (Vysis), состоящий из двух локус-специфических проб (LSI IGH ~ 1,5 Mb зеленого цвета, и MALT1 ~ 670Kb оранжевого цвета).

При лимфоме из клеток мантийной зоны использовали ДНК-зонд LSI IgH/CCNDDual Color, Dual Fusion Translocation Probe (Vysis), состоящий из двух локусспецифических проб (IgH ~ 450 Mb зеленого цвета и CCND1 ~ 350 Kb оранжевого цвета).

При лимфоме Беркитта использовали следующие ДНК-зонды:

- LSI MYC, Dual color, Break Apart Probe (Vysis), состоящий из двух проб, гибридизующихся с участием ДНК с обеих сторон от региона MYC (5’ LSI MYC оранжевого цвета, 260 Kb и 3’MYC зеленого цвета, 407 Kb).

- LSI IgH/MYC t(8;14)(q24;q32) CEP Tri-color, Dual Fusion Translocation Probe (Vysis), состоящий из двух локус-специфических проб IgH в регионе 14q32, MYC в регионе 8qи пробы к центромере хромосомы 8. (LSI MYC ~ 821 Kb оранжевого цвета; LSI IgH ~ 1,Мб зеленого цвета и центромерная проба голубого цвета).

При ДВККЛ использовали ДНК-зонды LSI IGH Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe (Vysis); LSI BCL6 Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe (Vysis); LSI MALT1 (18q21) Dual Color, Break Apart (Vysis).

Гибридизацию выполняли по протоколам фирмы-производителя Vysis для локусспецифических проб. Визуализацию сигналов проводили под флуоресцентным микроскопом Zeiss-Axioscope с использованием тройного фильтра DAPI/ORANGE/GREEN. В каждом случае анализировали 200 интерфазных ядер с четкими сигналами.

Оценка результатов гибридизации:

- Для проб Dual Color (MALT1; IGH; BCL2; C-MYC; BCL6): ядра с одним желтым, одним оранжевым и одним зеленым сигналами считали позитивными (с транслокацией).

Ядра с двумя желтыми сигналами считали негативными. Ядра, содержащие иное количество желтых сигналов, считали анеуплоидными (1 сигнал – моносомия, 3 сигнала – трисомия и.т.д.) - Для проб Dual Fusion Translocation (API2/MALT1; IGH/MALT1; IgH/CCND1;

IgH/MYC; BCL2/IGH): ядра с двумя красными и двумя зелеными сигналами или одним красным, одним зеленым и одним желтым сигналами считали негативными (без транслокации). Ядра с одним красным и одним зеленым сигналами и двумя желтыми (слитными) сигналами от дериватов хромосом считали позитивными, т.е. с транслокацией.

Для определения границ нормальных значений анализировали 1000 ядер от каждого из 5 здоровых доноров костного мозга для каждой пробы. Границы нормальных значений для проб Dual Fusion Translocation – 0%; для перестройки генов MALT1, BCL6, BCL2, CMYC 0,1%, для перестройки гена IGH 6%.

Статистическая обработка данных.

Для статистической обработки данных использовали методы описательной статистики и методы построения кривых выживаемости (E.L.Kaplan и P.Meier).

Использовались кривые выживаемости двух типов – «безрецидивная выживаемость» - время от момента достижения ремиссии до рецидива, смерти или последнего сообщения о больном, и «общая выживаемость» - время от начала лечения до смерти или последнего сообщения о больном. Обработка данных проводилась совместно с лабораторией биостатистики ГНЦ РАМН (руководитель к.т.н. С.М.Куликов, ст.н.с. Э.Г.Гемджян).

Результаты.

По результатам обследования самую большую группу составили больные лимфоцитомой (лимфомой из клеток маргинальной зоны) – 45 пациентов: 12 мужчин и 33 женщины в возрасте от 29 до 83 лет (средний возраст 56 лет). Локальное поражение орбиты диагностировано у 37 больных, в том числе у 10 пациентов (22%) с двусторонним поражением, не распространяющимся за пределы орбиты. Локальное распространение за пределы орбиты наблюдалось у 2 больных – в одном случае имелись признаки прорастания в переднюю черепную ямку; в другом выявлено двустороннее поражение конъюнктивы и носоглотки. Отдаленные очаги поражения выявлены у 5 пациентов: у больной с двусторонним поражением конъюнктивы, глазодвигательных мышц и печени; у 2 больных с поражением конъюнктивы и костного мозга, у 1 больной с поражением мягких тканей орбит и костного мозга и у 1 больного с поражением конъюнктивы, печени, селезенки и костного мозга. Опухоль локализовалась в конъюнктиве у 25 (56%) больных.

Поражение мягких тканей орбиты выявлено у 19 пациентов (42%), слезной железы - в случаях (4,5%), век - у 5 больных (11%). В 6 случаях (13%) поражение тканей орбиты было сочетанным: мягкие ткани орбиты + конъюнктива, веко или слезная железа. Ни в одном случае не было симптомов интоксикации (потливости, субфебрилитета, снижения массы тела) и повышения уровня ЛДГ. Временной промежуток от появления первых симптомов до установления диагноза и начала лечения занимал от трех недель до 2,5 лет, в среднем 3 мес. Морфологическое исследование выявило вариабельность цитологической и гистологической картины лимфоцитомы орбиты. Такие типичные для экстранодальной лимфомы из клеток маргинальной зоны гистологические признаки, как колонизация реактивных лимфоидных фолликулов, лимфоэпителиальные повреждения, плазматическая дифференцировка и примесь моноцитоидных клеток выявлены у пациентов. В остальных случаях выявлению характерных морфологических особенностей лимфоцитомы препятствовал малый объем материала. При этом опухоль имела вид диффузного инфильтрата, образованного лимфоидными клетками мелких и средних размеров. При иммунофенотипировании выявлено по 2 случая аберрантной экспрессии CD5 и CD10, в каждом из которых лимфома из клеток мантийной зоны и фолликулярная лимфома соответственно исключены цитогенетическими методами.

При лечении этой группы больных применялись радикальные оперативные вмешательства, лучевая терапия и различные режимы химиотерапии.

Оперативное лечение. У 8 пациентов выполнены радикальные операции по удалению опухоли. Только в половине случаев оперативные вмешательства являлись лишь первым этапом последующего лечения - химиотерапии или лучевой терапии. В оставшихся четырех случаях основной целью хирургического вмешательства была попытка излечения. У этих больных в последующем развились локальные рецидивы, в сроки от 2 до 11 месяцев, в связи с чем потребовалось проведение химиотерапии и/или лучевой терапии.

Химиотерапия и лучевая терапия. В зависимости от вида химиолучевой терапии пациенты с лимфомой из клеток маргинальной зоны распределены по 3 подгруппам:

Первую подгруппу составили 23 пациента (4 мужчины и 18 женщин в возрасте от до 82 лет (средний возраст 57 лет), получивших только химиотерапию по программам FMC и R-FMC без дополнительного проведения лучевой терапии. У всех больных достигнуты полные ремиссии. Количество курсов до получения ремиссии варьировало от 1 до 6 (в среднем, 3), общее их количество – от 2 до 6 (в среднем, 4). Скорость ответа на терапию была максимальной у пациентов с поражением конъюнктивы – в большинстве случаев полная ремиссия наступала после двух курсов, в то время как при вовлечении мягких тканей орбиты ремиссия наступала обычно к 4 курсу. Не отмечено различий в эффективности программ FMC и FMC-R – ремиссии получены на обеих программах, а добавление мабтеры не увеличивало скорость их достижения. Проявления гематологической токсичности (лейкопения I-IV степени и тромбоцитопения I степени) отмечались у половины пациентов, преимущественно старшей возрастной группы (52%).

Ни в одном случае не зафиксировано снижения уровня гемоглобина ниже 90 г/л.

Инфекционные осложнения в межкурсовом периоде развились у 6 больных (26%) - в случаях некротическая энтеропатия (4%); в 4 случаях (22%) - нейтропеническая лихорадка. Заместительная трансфузионная терапия компонентами крови (эритроцитной массой, концентратом тромбоцитов) не проводилась ни в одном случае.

Вторую подгруппу составили 13 пациентов (3 мужчин, 5 женщин в возрасте от 29 до 83 лет, средний возраст 56 лет) с лимфомой из клеток маргинальной зоны, которым проведена только лучевая терапия. Во всех случаях опухоль локализовалась в пределах орбиты, без признаков генерализации. Локальные ремиссии были достигнуты у всех больных. У 30% пациентов этой подгруппы в дальнейшем развились рецидивы – локальные, в пределах облученного поля (2 больных), и генерализованные (2 больных) с нодальным и экстранодальным вовлечением. У всех пациентов 2 подгруппы, получивших лучевую терапию, отмечено развитие ранних постлучевых реакций в виде конъюнктивита и гиперемии глазного яблока. Развитие поздних постлучевых осложнений отмечено у больных (46%), из которых самым частым является сидром «сухого глаза» - 50% (больных). Следующим по частоте осложнением (15%), особенно характерным для аппликационной -терапии, стало формирование постлучевых рубцов. В одном случае лучевая терапия привела к обтурации слезных канальцев и постоянному слезотечению. У одного пациента последствием дважды проведенной брахитерапии стало развитие макулодитрофии, катаракты и ангиосклероза сетчатки.

В третьей подгруппе объединены больные лимфоцитомой, получившие различные режимы химиотерапии, не включающие аналоги пуриновых нуклеотидов, у пяти из которых проведено дополнительное облучение опухоли орбиты и ПАГ. У 7 пациентов поражение было локальным, у 2 пациентов был вовлечен костный мозг. Режимы химиотерапии включали вариации СОР- и СНОР - подобных курсов, а также монотерапию хлорбутином. Количество циклов химиотерапии варьировало от 2 до 9.

Пяти больным в этой подгруппе проводилась локальная лучевая терапия до начала химиотерапии или после ее завершения. Во всех случаях достигнуты ремиссии. Развитие рецидивов отмечено у 3 больных. Один локальный рецидив опухоли конъюнктивы был повторно облучен, достигнута вторая ремиссия. Одному из пациентов с генерализованным рецидивом, вовлекающем лимфоузлы, селезенку и костный мозг, проводилось непрограммное лечение без эффекта. У другого больного, исходно с вовлечением костного мозга в рецидиве отмечался рост периферических и абдоминальных лимфоузлов, абсолютный лимфоцитоз, но от дальнейшего лечения пациент отказался. В обоих случаях системного рецидива наступила смерть от прогрессии опухоли.

Результаты лечения пациентов в трех подгруппах представлены на графиках безрецидивной и общей выживаемости.

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость пациентов с лимфоцитомой орбиты и ПАГ.

1- подгруппа FMC, n = 23, 2- подгруппа ЛТ, n = 13, 3- подгруппа различных программ химиотерапии с лучевой терапией или без нее (XT+/-ЛТ), n = 9.

3-летняя безрецидивная выживаемость для подгруппы 1 составила 100%, для подгруппы 2 – 85% и для подгруппы 3 – 75%.

Рис. 2. Общая выживаемость пациентов с лимфоцитомой орбиты.

1- подгруппа FMC, n = 23, 2- подгруппа ЛТ, n = 13, 3- подгруппа различных программ химиотерапии с лучевой терапией или без нее (XT+/-ЛТ), n = 9.

4-летняя общая выживаемость для группы 1 (n = 23) составила 100%, для группы 2 (n = 13) - 100% и для группы 3 (n = 9) – 65%.

При анализе цитогенетических нарушений, выявляемых у пациентов с лимфомой из клеток маргинальной зоны, замечено, что у большинства больных с исходно генерализованным поражением и/или системным рецидивом выявляется трисомия хромосомы 3. В частности, из 40 больных, которым успешно проведено цитогенетическое исследование было 5 случаев с трисомией хромосомы 3 (12,5%). У 4 из них зафиксированы экстраорбитальные очаги поражения в дебюте заболевания или в рецидиве. Всего из этих 40 больных первичная генерализация и/или системные рецидивы отмечены в 8 случаях (20%), половина из которых – с трисомией хромосомы 3.

Системные рецидивы в случае трисомии хромосомы 3 развивались после лучевой терапии или после СНОР-подобных курсов химиотерапии, в то время как у одной пациентки с этой хромосомной аберрацией после терапии по программе FMC 37 месяцев сохраняется ремиссия. Только одной больной с трисомией хромосомы 3 при развитии генерализованного рецидива после локальной лучевой терапии орбит проведено лечение по программе R-FMC и достигнута вторая ремиссия заболевания. Остальные пациенты, получившие в рецидиве СНОР-подобные курсы химиотерапии или непрограммное лечение, не достигли повторных ремиссий. При других хромосомных аберрациях, выявленных у пациентов с лимфоцитомой (трисомия хромосомы 18, - 8 больных, (20%), транслокация t(11;18)(q21;q21) - 1 больной (2%)), не отмечено особенностей клинической картины и поведения опухоли, их прогностическое значение не установлено.

Во вторую группу вошли 11 пациентов с лимфомой из клеток мантийной зоны – мужчин и 6 женщин в возрасте от 42 до 72 лет (средний возраст 62 года). У 6 больных при первичном обследовании было выявлено генерализованное поражение, у 1 пациента – поражение трех экстранодальных областей (слезная железа, мягкие ткани щеки, луковица двенадцатиперстной кишки); у 1 больной – локальный процесс с двусторонним вовлечением орбиты и придаточных пазух носа. У 3 больных стадия заболевания в его дебюте неизвестна, в том числе у 2 пациентов, которым лечение было начато с локальной лучевой терапии опухоли конъюнктивы без проведения полного обследования, а также у одного больного, отказавшегося от стадирования. У 6 пациентов поражение орбиты было двусторонним (55%). Чаще всего отмечалось поражение век, слезных желез, конъюнктивы. Ни в одном случае не зафиксировано изолированного поражения мягких тканей орбиты без вовлечения эпителиальных структур орбиты (конъюнктива, веки, слезные железы). Наиболее часто при системном поражении отмечалось вовлечение костного мозга, селезенки и других экстранодальных областей (желудок, кишечник, легочная ткань, мягкие ткани щеки). Лимфаденопатия не доминировала в клинической картине, размеры лимфатических узлов редко превышали 3 см. Симптомы интоксикации и повышение уровня ЛДГ выявлены только у 1 больной. Опухоль секретировала парапротеины у 3 из 8 пациентов (38%), которым было проведено иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи. Временной промежуток от появления первых симптомов до начала терапии составил от 3 месяцев до 9 лет, в среднем 27 мес.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»