WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

• утолщение паравазального интерстиция, преимущественно, вдоль сосудов малого калибра, с повышением рентгеновской плотности сосудистых теней в их ортогональном и продольном сечении, деформацией сосудистого рисунка крупно- и мелко-сетчатого вида;

• утолщение перибронхиального интерстиция, преимущественно вдоль бронхов среднего и малого калибра с сужением их просвета (толщина стенок бронха больше 1/5 его диаметра);

• утолщение и деформация парасептального интерстиция;

• появление участков «матового стекла» различной степени интенсивности и протяженности;

• появление признаков внутридольковой и парасептальной эмфиземы у пациентов с большой длительностью течения РТПХ;

• монотонность денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани по различным отделам легочных полей, а при динамическом контроле тенденция к их снижению, что косвенно свидетельствовало о нарастающей ригидности легочной ткани;

• увеличение степени фиброзных изменений легочной ткани при динамическом КТВР контроле.

В результате наших исследований было отмечено, что наиболее ранними и часто встречающимися признаками, которые характеризуют поражение легочной ткани при хронической РТПХ, являются изменения, связанные с утолщением перибронховаскулярного и парасептального интерстиция, определяемых, преимущественно, в базальных и близких к ним отделах обоих легких (рис.12).

Рис. 12 Больная С., 44 года. + года алло-ТКМ. КТВР легких на уровне базальных сегментов.

Отмечается выраженное утолщение стенок средних и мелких бронхов и уплотнение сопровождающих их сосудов ( ).

Появление участков «матового стекла», а также признаков эмфизематозного изменения легких встречается, практически, в 2 раза реже.

При сопоставлении данных было установлено, что степень выраженности изменений легких в картине КТВР явно коррелирует с клиническими проявлениями РТПХ, данными физикального и инструментального обследования.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлены преимущества компьютерной томографии высокого разрешения перед рутинной рентгенографией: большая чувствительность, возможность исследовать все отделы легочной ткани, выявить самые ранние изменения, что особенно важно для больных в фазе миелотоксического агранулоцитоза, а также пациентов с отсутствием выраженных симптомов пневмонии.

2. Результаты сравнения диагностических возможностей примененных методов рентгенологического обследования показали, что для иммуноскомпрометированных пациентов компьютерная томография высокого разрешения должна быть методом выбора на всех этапах трансплантации гемопоэтических клеток.

3. На основании обследования 50 реципиентов гемопоэтических клеток методами компьютерной томографии высокого разрешения (исследований) и рентгенографии органов грудной клетки (173) установлены частота, вид, локализация поражений легочной ткани, характерные для пред- и посттрансплантационного периодов.

4. До трансплантации гемопоэтических клеток изменения паренхимы легких выявлены в 92% случаев, по степени их выраженности выделены 4 группы пациентов. Установлено, что больные 4-ой группы (11 человек, 29%) с ярко выраженными изменениями по данным визуальной оценки и результатам денситометрических исследований составляют группу повышенного риска развития пневмоний в посттрансплантационном периоде, частота которых превышает 60%.

5. На +1 день после трансплантации гемопоэтических клеток по данным исследования легких методом КТВР у пациентов с предварительным кондиционированием БУ+ЦФ отмечено увеличение показателей плотности легочной ткани, которое можно непосредственно связать с токсичностью этого режима кондиционирования и повышенной волемической нагрузкой.

6. Наибольшее количество пневмоний (у 18 из 35 больных – 51%) диагностируется в сроки до +100 дня, причем большинство из них (83%) - до +30 дня. Периодом максимального риска развития пневмоний является фаза глубокого агранулоцитоза (лейкоциты до 0,9х109/л), когда было выявлено свыше 60% воспалительных изменений в легких. Чувствительность рутинной рентгенографии составила лишь 44% относительно компьютерной томографии высокого разрешения.

7. Частота пневмоний в позднем посттрансплантационном периоде (после +100 дня) - 29%. Преобладали очаговые и очагово- деструктивные изменения, чаще грибковой этиологии. Отмечено, что рутинная рентгенография позволила выявить лишь 40% пневмоний.

8. По данным обследования 12 больных с хронической РТПХ в 58% выявлено поражение легочной ткани, определены наиболее ранние, характерные для РТПХ, признаки поражения стромы легких: утолщение перибронховаскулярного и междолькового интерстиция, появление зон «матового стекла», признаков внутридольковой и парасептальной эмфиземы.

Эти данные являются важными для своевременной диагностики поражения легких при РТПХ и коррекции проводимой иммуносупрессивной терапии.

9. Установлено, что из 23 диагностированных на протяжении всего периода наблюдения пневмоний в 40% случаев их начало носило атипичный характер, что можно объяснить длительным применением иммуносупрессантов (ЦСА, преднизолона).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• компьютерная томография грудной полости должна быть обязательным исследованием пациентов в предтрансплантационном периоде;

• при назначении КТВР исследования для выявления инфекционного процесса необходимо учитывать даже малые клинические симптомы, особенно, в раннем посттрансплантационном периоде в сроки до +30 дня и в позднем посттрансплантационном периоде, в частности у пациентов с хронической РТПХ;

• рутинная рентгенография грудной клетки для диагностики пневмонии в период миелотоксического агранулоцитоза не должна использоваться вовсе из-за низкой чувствительности метода и во всех случаях ее должен заменять КТВР метод;

• рецидивирующие, а также длительно текущие пневмонии, должны быть показанием для проведения КТВР исследования у больных с целью определения локализации, объема поражения легочной ткани, вида пневмонии, что, несомненно, поможет клиницистам в выборе тактики лечения (хирургические пособия, консервативная терапия);

• при назначении КТВР исследования с целью выявления признаков поражения легких, обусловленных РТПХ, учитывать даже минимальные изменения в физикальной картине и в результатах исследования ФВД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Компьютерная томография высокого разрешения на различных этапах трансплантации у больных гемобластозами. Костина И.Э., Готман Л.Н., Галстян Г.М., Тогонидзе Д.К., Мирзоян Э.Э., Вишневская Е.С., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Савченко В.Г.// Проблемы гематологии и переливания крови. – 2003.- № 2.- С 12-17.

2. Диагностические возможности КТВР в диагностике поражений легких на этапах трансплантации костного мозга при заболеваниях системы крови.

Готман Л.Н., Костина И.Э.// Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2003» - Москва – 2003. – с. 77-78.

3. КТВР диагностика ранних реакций легочной паренхимы на перфузии гемопоэтических клеток при трансплантации костного мозга. Готман Л.Н., Костина И.Э.// Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» - Москва – 2004. – с. 56-57.

4. Возможности КТВР в диагностике поражений легких после трансплантации при заболеваниях системы крови. Готман Л.Н., Костина И.Э., Вишневская Е.С., Тогонидзе Д.К., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Савченко В.Г.// Терапевтический архив. – 2004. – Т.76. - № 4. – С.45-50.

5. Инфекционные осложнения после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток при гемобластозах. Менделеева Л.П., Митиш Н.Е., Клясова Г.А., Петрова Н.А., Любимова Л.С., Грибанова Е.О., Покровская О.С., Гаранжа Т.А., Костина И.Э., Калинин Н.Н., Грецов Е.Н., Савченко В.Г.// Терапевтический архив. – 2005. - № 7. – с. 33-38.

6. КТВР-семиотика ранних проявлений воспалительного процесса в легких у больных гемобластозами в период миелотоксического агранулоцитоза.

Костина И.Э., Яцык Г.А., Готман Л.Н.// Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Радиология 2006» - Москва – 2006. – с. 129-130.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛЛО - аллогенная АУТО - аутологичная БАЛ - бронхо-альвеолярный лаваж БУ+ЦФ - бусульфан и циклофосфан ГНЦ - Гематологический Научный Центр КТВР - компьютерная томография высокого разрешения КТ - компьютерная томография ЛПЗ - лимфопролиферативное заболевание ПХТ - полихимиотерапия ВЕАМ - программа химиотерапии в которую входят следующие препараты: кармустин, этопозид, цитозар, алкеран РАМН - Российская Академия Медицинских Наук РТПХ - реакция трансплантат против хозяина ТГК - трансплантация гемопоэтических клеток ТКМ - трансплантация костного мозга ТСКК - трансплантация стволовых клеток крови ФВД - функция внешнего дыхания ЦМВ - цитомегаловирус ЦСА - циклоспорин А HU - единицы Хаунсфилда

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»