WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Рис.7 Больной Ж. 22 года. Фрагмент КТВР левого легкого на уровне базальных сегментов. Ограниченные фиброзные изменения легочной ткани ( ), прилежат к резидуальной опухоли средостения ( ).

По выраженности перечисленных выше изменений в легочной ткани с использованием КТВР метода выделено 4 группы пациентов:

1 группа – изменений в легочной ткани не выявлено (n=3);

2 группа – минимальные изменения легочной ткани (n=15);

3 группа – выраженные изменения (n=9);

4 группа – ярко выраженные изменения в легочной ткани (n=11).

Таким образом, у 92% (n=35) больных имелись изменения в легких от минимальных до ярко выраженных, причем пациентов с выраженными и ярко выраженными изменениями было 50%.

Соответственно этим же группам распределились и результаты измерений денситометрических показателей легких: в 1 и во 2 группах показатели были нормальными. В 3 группе увеличение плотности легких было отмечено только в 25% случаев. Тогда как в 4 группе процент случаев увеличения плотностных характеристик легочной ткани достиг 87,5 %.

По локализации у 87% больных изменения выявлялись в средних и нижних отделах легочных полей. У 37,5% пациентов выявлены спаечные процессы в плевральных полостях и ограниченные фиброзные изменения в паренхиме легких. По данным КТВР 24% больных имели признаки задержки жидкости легочной тканью.

2. Ранний посттрансплантационный период (до +100 дня).

Обследовано 35 из 50 больных, что составило 70%. Из них 20 - реципиенты ауто-ТСКК, 1 – сингенной ТКМ и 14 - реципиенты алло-ТКМ. Всего выполнено 84 исследования.

Одной из задач нашего исследования в этот период была оценка реакции легочной ткани на режимы кондиционирования, которую мы проводили на +1 день. Оценивались визуальные изменения, которые были выявлены только у 2-х реципиентов алло-ТКМ, а также измерялась денситометрическая плотность легочной ткани в стандартных точках. Всего проведено исследований. При анализе плотностных значений было выявлено, что в группе пациентов, которым применен миелоаблативный режим кондиционирования (БУ+ЦФ), а это были преимущественно реципиенты алло-ТКМ, плотность легких повышалась, тогда как в группах с немиелоаблативными режимами ВЕАМ и мелфалан увеличения плотности легких не было. Разница плотностных характеристик легочной ткани статистически достоверна (р<0,05) (табл.1,2).

Таблица 1. Значения рентгеновской плотности легочной ткани (в единицах Хаунсфилда – HU) в группе пациентов алло-ТКМ.

До ТКМ На +1 день Правое легкое Левое легкое Правое легкое Левое легкое 1. Аб-на -878 -856 -804 -849 -808 -835 -850 --862 -825 -776 -819 -802 -769 -767 --867 -844 -812 -836 -818 -802 -766 -2. З-ва -886 -882 -877 -863 -841 -805 -841 --899 -858 -901 -843 -898 -828 -858 --885 -870 -905 -844 -893 -828 -834 -3. Зин-ва -845 -762 -835 -731 -787 -716 -833 --841 -794 -815 -755 -794 -734 -794 --842 -783 -845 -721 -848 -718 -858 -4. Ко-н -917 -882 -910 -889 -838 -798 -878 --925 -896 -914 -884 -860 -843 -906 --884 -832 -894 -843 -911 -863 -904 -5. Ов-ва -886 -873 -875 -865 -847 -841 -774 --882 -843 -866 -866 -867 -805 -808 --877 -863 -916 -916 -851 -780 -862 -6. Ра-на -882 -865 -828 -874 -868 -811 -848 --878 -845 -849 -827 -825 -768 -827 --844 -868 -824 -879 -834 -829 -814 -7. Фе-в -907 -887 -861 -861 -886 -851 -803 --916 -897 -899 -861 -860 -839 -865 --910 -884 -895 -880 -882 -842 -878 -8. Ха-ва -868 -835 -884 -855 -861 -832 -883 --880 -867 -867 -849 -880 -839 -857 --878 -840 -868 -839 -864 -869 -831 -9. Хл-в -863 -823 -869 -816 -865 -844 -869 --884 -843 -892 -852 -871 -834 -884 --881 -846 -890 -840 -880 -825 -888 -10. Ше-на -914 -874 -931 -863 -910 -850 -886 --902 -869 -904 -854 -904 -860 -912 --930 -881 -853 -888 -912 -868 -888 -11. Ши-в -857 -843 -866 -837 -890 -860 -899 --867 -839 -845 -846 -903 -875 -912 --862 -861 -878 -848 -902 -882 -924 --881,8+4,2 -852,4+5,4 -868,1+6,4 -845,2+7,2 -862,4+6,1 -822,5+7,5 -854,6+7,5 -818,5+10,Среднее значение + 23,9 + 30,9 + 36,5 + 41,2 + 35,1 + 42,8 + 43,1 + 62,Сигма () № п/п Фамилия Задние Задние Задние Задние отделы отделы отделы отделы Передни Передни Передни Передни е отделы е отделы е отделы е отделы Таблица 2. Значения рентгеновской плотности легочной ткани (в единицах Хаунсфилда – HU) в группе пациентов ауто-ТКМ.

До ТКМ На +1 день Правое легкое Левое легкое Правое легкое Левое легкое 1. Бо-на 1 -796 -653 -756 -762 -786 -694 -722 -ТКМ -800 -661 -812 -701 -811 -694 -712 --782 -723 -796 -726 -755 -686 -771 - -781 -604 -774 -570 -764 -669 -730 -2 -789 -662 -815 -664 -778 -705 -751 -ТКМ -847 -754 -788 -498 -813 -555 -739 -2. Ва-на -882 -861 -885 -851 -897 -887 -900 --884 -881 -888 -870 -889 -875 -882 --878 -856 -858 -877 -882 -870 -879 -3. Жа-в -864 -832 -845 -831 -887 -855 -923 --851 -844 -889 -834 -869 -841 -902 --856 -845 -870 -802 -875 -867 -898 -4. За-ко -767 -759 -760 -700 -829 -778 -825 --808 -706 -756 -693 -860 -822 -822 --805 -767 -780 -717 -855 -792 -852 -5.

Кв-в -839 -824 -835 -812 -843 -809 -850 --870 -816 -822 -826 -869 -832 -850 --854 -831 -864 -815 -887 -856 -875 -6. Кл-в -821 -764 -820 -797 -874 -861 -857 --827 -750 -828 -690 -879 -843 -906 --870 -786 -836 -731 -884 -854 -908 -7. Ко-в -860 -882 -878 -845 -882 -854 -891 --895 -845 -870 -872 -895 -857 -895 --889 -842 -925 -860 -900 -856 -878 -8. Ко-ва -874 -854 -884 -861 -867 -865 -869 --890 -897 -884 -872 -869 -875 -868 --914 -869 -875 -863 -885 -870 -878 -9. К-Я -790 -776 -839 -606 -895 -856 -898 - 1 ТКМ -813 -688 -737 -694 -914 -859 -864 --841 -511 -771 -626 -923 -861 -842 - -831 -763 -880 -781 -876 -855 -885 - 2 ТКМ -819 -710 -855 -834 -882 -847 -868 --902 -811 -866 -845 -898 -785 -899 -10. Ли-на -877 -822 -880 -825 -884 -837 -855 --880 -843 -858 -790 -893 -861 -870 --875 -798 -831 -779 -900 -854 -891 -11. Ни-кий -837 -835 -846 -799 -857 -831 -886 --854 -808 -888 -834 -853 -823 -866 --866 -812 -862 -805 -843 -810 -830 -12. Се-к -854 -831 -858 -828 -885 -836 -871 --873 -816 -884 -809 -887 -818 -843 - № п/п Фамилия Задние Задние Задние Задние отделы отделы отделы отделы отделы отделы отделы отделы Передние Передние Передние Передние -902 -840 -919 -858 -885 -808 -865 -13. Че-в -794 -760 -804 -766 -874 -838 -894 --810 -773 -803 -737 -876 -858 -905 --818 -747 -787 -712 -887 -839 -869 -14. Ше-н -895 -855 -833 -825 -871 -811 -916 --873 -831 -883 -815 -886 -827 -858 --886 -823 -874 -806 -892 -777 -860 -15. Эр-в -896 -856 -894 -848 -861 -806 -902 --902 -856 -899 -904 -906 -852 -900 --910 -882 -897 -824 -906 -901 -917 --850,8+5,5 -792,5+10,9 -843,9+6,5 -782,2+12 -869,0+5,1 -821,0+9,1 -860,5+7,2 -806+13,Среднее значение + 39,4 + 77,8 + 46,3 + 85,5 + 36,6 + 65,1 + 51,5 + 97,Сигма () На основании этого было предположено, что повышение плотности легких в группе с миелоаблативным режимом кондиционирования, вероятно, обусловлено более выраженным токсическим действием высоких доз бусульфана и циклофосфана и большой (до 2-3 л в сутки солевых растворов) волемической нагрузкой, сопровождающей ТКМ.

Следующей задачей раннего посттрансплантационного периода была диагностика воспалительных изменений в легких. В этом периоде было выявлено наибольшее количество пневмоний: 18 случаев из обследованных пациентов (51%).

Показаниями к выполнению КТВР в раннем посттрансплантационном периоде были:

• клиника пневмонии (повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, кашель, изменение аускультативной картины – появление участков дыхания с жестким оттенком, хрипы, крепитация, ослабление дыхания, притупление перкуторного звука над какими либо отделами легких, или хотя бы один из признаков);

• болевой синдром в области грудной клетки при нормальных показателях ЭКГ;

• длительное, более 3 недель, течение пневмонии;

• отрицательные или малоинформативные данные обзорной рентгенографии органов грудной клетки при наличии хотя бы одного из клинических признаков пневмонии.

На основании проведенных исследований характерными признаками пневмоний по данным КТВР у иммуноскомпрометированных пациентов считались:

• изменения по типу «матового стекла», занимающие ограниченные участки (в пределах нескольких вторичных долек), или распространенные на достаточно большие отделы сегмента, доли;

• очаговые или очаговоподобные участки уплотнения легочной ткани, единичные или сливающиеся между собой как в пределах одной или группы вторичных долек, так и занимающие область сегмента, доли, располагающиеся как субплеврально, так и в центральных (ближе к ядру) отделах;

• повышение денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани в зоне поражения;

• диффузное или локальное обогащение и деформация легочного рисунка в области поражения (по интерстициальному типу – за счет отека парасептального и бдронховаскулярного интерстиция; по сосудистому типу – за счет локального расширения кровеносных сосудов; по смешанному типу);

• реакция плевры на воспаление: в виде локального утолщения ее листков, а также появления жидкости в плевральных полостях.

В результате проведенных исследований было отмечено, что выявленные воспалительные изменения в легких по превалирующим КТВР-признакам можно отнести к трем типам:

1. пневмония с преобладанием интерстициальных изменений – 50% (n= 9);

2. пневмония с преобладанием очаговых изменений – 28% (n=5);

3. пневмония смешанного типа – 22% (n=4).

Пневмонии с преобладанием интерстициального компонента характеризовались большим объемом поражения легочной ткани (больше сегментов), отеком интерстиция вторичных долек и перибронховаскулярного интерстиция. Во всех случаях выявлялись ограниченные или распространенные изменения по типу «матового стекла». В 8 из 9 случаев (89%) отмечена реакция плевры на воспалительный процесс (рис.8).

Рис.8 Больная З. 19 лет.

Фрагмент КТВР правого легкого на уровне базальных сегментов. Отмечается выраженный отек парасептального интерстиция. Стенки вторичных долек утолщены, доходят до края легочного поля ( ). В правой плевральной полости определяется небольшое количество жидкости ( ).

Пневмонии с преобладанием очаговых изменений характеризовались ограниченным объемом поражения легочной ткани (от субсегмента до сегмента). Выявлялись очаговые уплотнения, занимающие просвет вторичной дольки или их группы. Во всех случаях очаговые тени располагались субплеврально (рис.9).

Рис. 9 Больная Ф. 20 лет. КТВР легких. Слева в С 6 субплеврально определяются очаговые тени, частично сливающиеся между собой ( ).

Пневмониям смешанного типа были присущи признаки интерстициального и очагового характера. Объем поражения охватывал более 4 сегментов (рис.10).

Рис.10. Больной Х. 27 лет. Через дней после предыдущего исследования. Фрагмент КТВР правого легкого. На фоне пониженной прозрачности легочной ткани по типу “матового стекла” определяются множественные мономорфные, малоинтенсивные очаговые тени ( ), локальное утолщение висцеральной плевры ( ).

Необходимо отметить, что подавляющее большинство пневмоний – 83% (n=15) выявлено в сроке до +30 дня, из них 61% (n=11) на фоне глубокого миелотоксического агранулоцитоза (количество лейкоцитов до 0,9х109/л).

Отмечено, что у подавляющего числа больных (83%) воспалительный процесс затрагивал нижние отделы легких, а в большей половине случаев (55%) это было двухстороннее воспаление.

В 67% пневмоний была отмечена реакция плевры на воспалительный процесс от ее локального утолщения до выпотного плеврита.

Перед каждым КТВР исследованием выполнялась рентгенография грудной клетки. Было установлено, что методом рентгенографии диагностированы лишь 44% (n=8) пневмоний из 100% выявленных КТВР методом.

При сопоставлении данных исходных КТВР исследований легочной ткани, и данных полученных в ранний посттрансплантационный период (до +100 дня) было установлено, что частота возникновения воспалительного процесса в легких зависит от выраженности ранее выявленных изменений, и составляет:

• 26,6% в группе с минимальными изменениями;

• 37,5% в группе с выраженными изменениями;

• 62,5% в группе с ярко выраженными изменениями в легочной ткани.

Таким образом, пациенты с выраженными и ярко выраженными исходными изменениями в легких являются группой наибольшего риска в плане развития пневмонии в периоде до +100 дня.

3. Поздний посттрансплантационный период (свыше +101 дня).

В этом периоде перед нами ставилось 2 задачи – это диагностика воспалительных процессов в легочной ткани и диагностика поражения легких при хронической РТПХ. Всего обследовано 17 пациентов, все они реципиенты алло-ТКМ.

В этом периоде диагностировано 5 случаев пневмоний. Рентгеносемиотика поражения легких не отличалась от таковой в раннем посттрансплантационном периоде. Во всех выявленных случаях затрагивались нижние отделы легких; а в большей половине (60%) воспалительный процесс распространялся на оба легких. В этом периоде преобладали пневмонии с очаговыми и очагово-деструктивными изменениями, в основном грибковой этиологии, что подтверждено данными бактериологического исследования при БАЛ (рис.11).

Рис. 11 Больная Г., 29 лет. +220 день алло-ТКМ. Фрагменты КТВР правого легкого на уровне верхней доли. Субплеврально в С2 определяется высокоинтенсивный инфильтрат с полостью деструкции в его толще и мелким «секвестром» в полости распада ( ). Вокруг инфильтрата ограниченные зоны «матового стекла» ( ).

Во всех случаях выявлена реакция плевры на воспалительный процесс.

Также как и в раннем посттрансплантационном периоде перед каждым КТВР исследованием выполнялась рентгенография грудной клетки.

Чувствительность рутинной рентгенографии относительно КТВР составила 40%.

В этом периоде мы наблюдали 2 случая атипичного начала пневмонии, когда было полное несоответствие клинической и рентгено-морфологической картин. А за весь период наблюдения несоответствие клинических и рентгенологических проявлений выявлено в 10 из 23 диагностированных случаев пневмоний.

С целью диагностики поражения легких при хр.РТПХ было обследовано пациентов с экстенсивной формой РТПХ, доказанной исследованиями биопсийного материала. Признаки поражения легочной ткани при хр.РТПХ выявлено у 7 пациентов.

Показаниями для выполнения КТВР были:

• сухой кашель;

• одышка при незначительной физической нагрузке;

• изменения в данных ФВД;

• данные физикального обследования (сухие хрипы, дыхание с жестким оттенком при аускультации; легочный звук с коробочным оттенком при перкуссии).

На основании проведенных исследований характерными ранними рентгенологическими признаками поражения легочной ткани у пациентов с РТПХ в режиме КТВР считались:

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»