WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Костина Ирина Эдуардовна КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 14.00.29 – Гематология и переливание крови 14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Гематологический научный центр РАМН» Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, профессор Валерий Григорьевич Савченко Доктор медицинских наук Лев Николаевич Готман

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Михайлова Елена Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович

Ведущая организация: ГУ Российская Детская Клиническая больница Федерального агентства по зравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «»_2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д001.042.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук «ГНЦ РАМН» по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук «ГНЦ РАМН»

Автореферат разослан «»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е.

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) является современным методом лечения ряда гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, а также тяжелых врожденных или приобретенных расстройств гемопоэтической и иммунной систем. В некоторых случаях (например: алло-ТКМ при хроническом миелолейкозе) – это единственный метод лечения, способный обеспечить биологическое излечение (Любимова Л.С. с соавт. 2007 г).

Использование предтрансплантационного кондиционирования приводит к развитию глубокой нейтропении с последующим длительным, даже после успешной трансплантации, восстановлением клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, которое происходит в течение приблизительно 1го года, поэтому повышенный риск развития инфекционного процесса сохраняется на протяжении всего этого времени. Кроме того, у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга, в течение этого периода может развиться реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (Савченко В.Г. с соавт. 1993, Breuer J.M. et al. 1993, Любимова Л.С. с соавт.

2007).

На долю легочных поражений приходится от 40 до 60% из всех осложнений, сопровождающих ТКМ в различные сроки (Kotloff R.M. et al. 2004, Franquet T. 2004, Coy D.L. et al. 2005). В это число входят и инфекционные поражения легких, которые, несмотря на проведение рутинной профилактики против наиболее распространенных возбудителей инфекций и эмпирической антибиотической терапии при возникновении эпизодов фебрильной лихорадки в ранний нейтропенический период, остаются наиболее частым осложнением и частой причиной смертности после ТКМ.

В общей клинической практике основным методом диагностики поражения легких до настоящего времени остается рентгенография. Однако, суммационная картина изображения легочной ткани, а также то, что достаточно протяженные отделы легких в результате суперпозиции «скрываются» за тенью средостения и куполами диафрагмы, в большинстве случаев не позволяют обеспечить раннюю диагностику повреждения легочной ткани, что является чрезвычайно актуальной проблемой на сегодняшний день. Компьютерная томография (КТ), благодаря высокому контрастному разрешению и цифровому анализу аксиальных срезов, дает возможность более детально изучить легочную паренхиму как в норме, так и при различных патологических состояниях. Использование режима высокого разрешения (КТВР) обеспечивает еще более оптимальную визуализацию тонких анатомических структур и позволяет выявить не только картину развернутых поражений легочной паренхимы, но и оценить минимальные изменения, предшествующие тому или иному ее поражению (Тюрин И.Е.

1999, Griffin C.B 2001, Юдин А.Л. с соавт. 2006, Dalal P.U., Hansell D.M.

2006).

Следует отметить, что до сих пор в отечественной литературе остается мало освещенным вопрос об изменениях в легких у реципиентов гемопоэтических клеток и о динамическом наблюдении этих пациентов в разные периоды трансплантации.

Цель исследования – изучить особенности скиалогической картины поражений легочной ткани у больных гемобластозами в различные периоды трансплантации гемопоэтических клеток в изображении компьютерной томографии высокого разрешения и оценить её диагностические возможности для их раннего выявления.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к применению компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в разные периоды трансплантации гемопоэтических клеток (ТГК).

2. Выявить частоту и характер поражения легочной ткани в различные периоды ТГК.

3. Оценить состояние легочной ткани до кондиционирования и на +1 день после ТГК.

4. Показать преимущества КТВР – диагностики перед традиционной рентгенографией грудной клетки в выявлении ранних воспалительных изменений в легких.

5. Установить особенности скиалогической картины ранних изменений в легких у пациентов с хронической РТПХ.

Научная новизна работы.

Разработаны показания к выполнению КТВР исследований в различные периоды трансплантации костного мозга.

Выявлены наиболее характерные КТВР-признаки поражения легочной ткани при воспалительных процессах различной этиологии, как в их раннем проявлении, так и в развернутой форме, что позволяет диагностировать патологические процессы в легких на самых начальных стадиях.

Выявлена реакция легочной ткани на миелоаблативный режим кондиционирования в группе реципиентов алло-ТКМ.

Определена совокупность ранних КТВР-признаков поражения паренхимы легких, обусловленная РТПХ у реципиентов алло-ТКМ.

Установлены особенности течения воспалительных процессов в легких у иммуноскомпрометированных пациентов.

Практическая значимость.

Методика обследования пациентов на различных этапах трансплантации костного мозга с использованием КТВР, внедренная в практику отделения химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН, способствует раннему выявлению инфекционных процессов в легочной ткани. Разработанный алгоритм диагностики уменьшает экономические затраты и повышает эффективность лечения у иммуноскомпрометированных пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерная томография высокого разрешения является методом выбора для ранней диагностики поражения легочной ткани, как инфекционной природы, так и при РТПХ на этапах трансплантации костного мозга.

2. Показаниями к выполнению КТВР исследования у иммуноскомпрометированных пациентов должны быть даже малые клинические симптомы, учитывая несоответствие клинических признаков и рентгенологических проявлений.

3. КТВР позволяет более детально определить объем, характер и распространенность патологических изменений в легочной ткани, что способствует совершенствованию дифференциальной диагностики поражения паренхимы легких при различных состояниях на этапах трансплантации костного мозга.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, три из них в изданиях, рекомендуемых ВАК. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата.

Апробация диссертации.

Основные этапы работы представлены и доложены на 4, 5 и 7 Всероссийских научных форумах «Радиология – 2003», «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» и «Радиология – 2006» (Москва, 2003, 2004 и 2006).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения» ГНЦ РАМН 28 апреля 2008 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 13 таблицами.

Список литературы содержит 32 наименования отечественных работ и работу зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных.

В работу включено 50 пациентов с гемобластозами, которым выполнена трансплантация стволовых клеток крови и костного мозга в клинике химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (руководитель – член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. В.Г.Савченко), все они обследованы в рентгено-радиологическом отделении (руководитель – д.м.н.

Л.Н.Готман) ГНЦ РАМН (директор – академик РАН А.И.Воробьев) с мая 2000 по август 2003 года. Среди реципиентов было 23 больных с острым лейкозом, 9 больных с миеломной болезнью, 8 больных с лимфосаркомой, – с хроническим миелолейкозом, 3 больных с лимфогранулематозом и 1 с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

В 24 случаях была выполнена аллогенная ТКМ (источником всегда был костный мозг), в 26 – аутологичная трансплантация стволовых клеток крови (источник - стволовые клетки крови). Были применены следующие режимы кондиционирования: бусульфан+циклофосфан (БУ+ЦФ) в 28 случаях; в случаях (за исключением 2-х пациентов с режимом пониженной интенсивности) была применена химиотерапия по программе ВЕАМ (кармустин, этопозид, цитозар, алкеран) и мелфалан.

Методы исследования.

Выполнено 341 рентгенологическое исследование, из них рентгенографии грудной клетки и 168 исследований методом КТВР.

Рутинная рентгенография органов грудной клетки выполнялась на рентгеновском аппарате «Klinograрh – 4» фирмы «Siemens» (ФРГ). Снимки выполнялись в прямой и боковой проекциях.

КТВР исследования проводились на рентгеновском компьютерном томографе третьего поколения «Somatom CR-3» фирмы «Siеmens» (ФРГ).

Матрица изображения - 256х256 элемента, напряжение генерирования рентгеновского излучения - 125 кВ, время одного вращения трубки секунды. Использовался режим высокого разрешения (костный алгоритм).

Толщина сканируемого слоя 2 мм во всех случаях, шаг томографа 5-20 мм в зависимости от изучаемой зоны.

Стандартное положение пациента при проведении КТВР исследования - на спине с запрокинутыми за голову руками. Исследования в положении на животе применялись в случае наличия гипостатического эффекта (рис. 1), минимального количества свободной жидкости в плевральных полостях (рис.

2).

Рис. 1 Больной К-Я. 51 год. КТВР легких на уровне нижнедолевых бронхов. Пациент в положении на животе. В задних отделах, субплеврально, определяется утолщение междолькового интерстиция, которое не выявлялось в стандартном положении на спине из-за выраженного гипостатического эффекта ( ).

Рис. 2 Больная Ф. 21 год. Фрагмент КТВР левого легкого. Пациентка в положении на животе. Определяется минимальное количество жидкости, которое не визуализировалось в стандартном положении на спине ( ).

Сканирование во всех случаях производилось на максимально глубоком вдохе.

При КТВР исследовании до трансплантации и на +1 день после нее дополнительно выделялись фрагменты правого и левого легкого на уровне верхнедолевых бронхов, бифуркации трахеи и нижнедолевых бронхов. В стандартных точках - в передних и задних отделах плащевого слоя легкого - измерялись показатели рентгеновской плотности паренхимы легких в единицах Хаунсфилда (HU), площадь измеряемого участка легочной ткани составляла в среднем 3,6 см2.

Измерения выполнялись всегда при одной и той же толщине сканируемого слоя (рис 3).

Рис. 3 Больная Р. года. Фрагменты КТВР легких на уровне бифуркации трахеи, нижнедолевых бронхов, базальных сегментов легких.

Цифрами 1 и 2 на каждом легочном поле обозначены участки измерения денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани в передних и задних отделах обоих легких.

Использовались результаты морфологического исследования крови которое осуществлялось сотрудниками клинико-диагностической лаборатории (зав.

лаб.- Тихонова Л.Ю.), гистологических исследований биоптатов слизистой пищевода, желудка, печени и легких проведенных сотрудниками патологоанатомического отделения (рук. отд. – член-корр. РАМН Франк Г.А), вирусологических и микробиологических исследований, которые были выполнены сотрудниками лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН. (рук. лаб. – д.б.н. Филатов Ф.П.). и сотрудниками лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии (рук. лаб. – к.м.н. Клясова Г.А.).

Статистическая обработка данных проводилась по непараметрическому критерию Вилконсона и критерию знаков. Результаты считались достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Предтрансплантационный период.

КТВР исследование проведено 38 пациентам из 50, что составляет 76%, выполнено 40 исследований. У 37 (97,4%) больных из 38 на момент выполнения КТВР исследования были нормальные показатели гемограммы, и неизмененная аускультативная картина.

Косвенными КТВР-признаками вентиляционных нарушений у пациентов на этапе предтрансплантационной подготовки считались:

ограниченные участки уплотнения паренхимы легких (ограниченный пневмофиброз, кальцинаты в легочной ткани) (рис.4);

повышение денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани выше -850 HU, ограниченного или распространенного характера (рис.5);

изменение в структуре и виде легочного рисунка (рис.6);

наличие плевро-костальных и плевро-диафрагмальных сращений;

наличие остаточных опухолей и фиброзного процесса в средостении (рис.7).

Рис.4 Больной С. 25 лет. Фрагмент КТВР правого легкого на уровне базальных сегментов. Стрелкой отмечены ограниченные фиброзные изменения с локальным утолщением костальной плевры на месте перенесенной ранее грибковой пневмонии.

Рис. 5. Больной К-Я. 51 год. Фрагмент КТВР левого легкого на уровне базальных сегментов. Изменение легочного рисунка за счет сосудистого компонента ( ).

Утолщение костальной плевры ( ).

Диффузное снижение пневматизации легочной ткани.

Рис. 6 Больной Н. 25 лет. Фрагмент КТВР правого легкого на уровне базальных сегментов. Ограниченное утолщение междолькового интерстиция ( ), утолщение стенок субсегментарных бронхов( ).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»