WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

• Место секвестрации эритроцитов с Cr51исследовала с.н.с., к.м.н. Н.Ш Сагдиева в радиоизотопной лаборатории (руководитель – д.м.н. профессор Я.Д. Сахибов) • Тесты, используемые для мониторинга показателей активности гемолиза (далее обозначаемые как «дополнительные»), которые в процессе наблюдения за больными сопоставляли с основными параметрами активности гемолиза (Нb, ретикулоциты, билирубин):

1. исследование среднего содержания креатина в эритроцитах (методом Griggiths, на спектрофотометре «Specord») проведено с.н.с., к.б.н. М.Г. Дмитриевой (отд.

химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии, научн.

руководитель - доц., к.м.н. С.К. Кравченко);

2. исследование деформируемости эритроцитов фильтрационно-осмотическим методом (ФИОМ) и распределения эритроцитов по плотности (РЭПП) выполнено автором диссертации совместно со с.н.с., к.б.н. Шурхиной Е.С. (лаб. физической биохимии системы крови (руководитель лаборатории - проф. Ф.И.Атауллаханов).

Определение деформируемости эритроцитов фильтрационно-осмотическим методом (ФИОМ) проводили в период диагностики заболевания, в процессе проведения лечения и достижения клинико-гематологической ремиссии. У большинства больных исследования повторяли через 1-2 месяца, в острый период болезни – каждые 2 недели. Тщательный мониторинг позволил более полно охарактеризовать биофизические свойства эритроцитов в разные периоды течения АИГА. Известно, что фильтруемость эритроцитов (ФЭ) определяется их способностью к обратимому изменению формы - деформируемостью. Для исследования фильтруемости венозной крови использовали гемореометр Ида-1, разработанный и изготовленный в лаборатории физической биохимии ГНЦ РАМН (патент РФ N 2052194). В основе метода лежит измерение фильтруемости эритроцитов при различных осмолярностях среды через фильтры с диаметром пор мкм. Оценивали значение осмолярности, при котором эритроциты из-за гипоосмотического набухания перестают фильтроваться – критическую осмолярность (Ucr). Продолжительность исследования занимает15 минут.

Распределение эритроцитов по плотности (РЭПП) исследовали с помощью фталатного метода Данон-Мариковского (Danon D., Marikovsky Y.J,1964).

Определяли процентное содержание легкой (dлег - клетки с плотностью менее 1,086г/мл) и тяжелой (dтяж - клетки с плотностью более 1,112 г/мл) фракций эритроцитов, первая из которых представлена ретикулоцитами и гипохромными эритроцитами, а другая дегидратированными, «поврежденными» эритроцитами.

Метод заключается в разделении суспензий эритроцитов по плотности с помощью набора смесей диметил- и дибутил-фталатов известной плотности. Гематокритные капилляры последовательно заполняли смесями фталатов известных плотностей (d) от 1,068 г/мл до 1,138 г/мл, добавляли исследуемый образец крови (высота столбика 50 мм). После центрифугирования (10' при 12000 g) эритроциты, имеющие плотность выше фталатов попадали в нижнюю часть капилляров и отделялись от более легких клеток и плазмы смесью фталатов. Высоту столбиков эритроцитов измеряли (мм) и рассчитывали их процентное содержание.

В процессе терапии Ритуксимабом также проводили мониторинг:

a) показателей трех классов иммуноглобулинов крови путем иммунохимического исследования (лаб. гуморального иммунитета, зав. - к.м.н. Варламова Е.Ю.);

b) количества В- и Т-лимфоцитов периферической крови, до и после курса Ритуксимаба, на проточном цитофлуориметре (марка FACS Calibur) с использованием ограниченной панели (CD19-FITC, CD20-PE, CD22-PE, CD45PECy5, CD3- PECy5) проведено Е.М. Грецовым в лаборатории функциональной морфологии гемобластозов (зав. лаборатории профессор Воробьев И.А.);

Статистический анализ результатов исследования проводился совместно с руководителем отдела компьютеризации ГНЦ РАМН Б.В. Зингерманом и лабораторией медицинской статистики ГНЦ РАМН (руководитель к.т.н. С.М.

Куликов).

За коллегиальную помощь и содействие в проведении работы автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам этих отделений и лабораторий: д.м.н. проф.

Н.Д. Хорошко, д.б.н. проф. Ф.И.Атауллаханову, проф. Г.И. Козинцу, к.м.н. В.С.

Журавлеву, к.б.н. Е.С. Шурхиной, к.м.н. С.В. Колодей, к.б.н. М.Г. Дмитриевой, к.б.н.

А.А. Левиной, д.м.н. проф Л.Г. Ковалевой, Е.М. Грецову, к.м.н. О.А. Дягилевой, к.б.н. О.В. Поповой, к.м.н. Н.Ш.Сагдиевой, Л.Ю. Тихоновой.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Изменение деформируемости и плотности эритроцитов при различных видах анемий.

Чтобы оценить возможности метода при АИГА, его клиническую значимость и объективность получаемых результатов, плотность и деформируемость эритроцитов исследовали у доноров (n=21), а также в контрольных группах больных другими формами анемий – наследственной микросфероцитарной (МСЦ) (n=30), пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ) (n=8), железодефицитной анемией (ЖДА) (n=20).

У здоровых доноров распределение эритроцитов по плотности (РЭПП) находились в пределах 1,086 – 1,114 г/мл (рис.1). Средняя плотность эритроцитов доноров (dср) составила 1,099±0,001 г/мл. В норме доли легкой (dлег 0,3±0,3%) и тяжелой (dтяж 0,5±0,3%) фракций эритроцитов были минимальными.

Было показано, что при некоторых патологиях РЭПП существенно меняется. Так у больных с ЖДА, за счет снижения содержания гемоглобина в эритроцитах, выявлено увеличение легкой фракции эритроцитов (dлег 8,5±3,9%) и уменьшение эритроцитов средней плотности. При МСЦ преобладают эритроциты тяжелой фракции (dтяж - 24,5±13%), состоящей из дегидратированных эритроцитов с высокой концентрацией гемоглобина, превышаюших норму в 10-20 раз.

1.080 1.085 1.090 1.095 1.100 1.105 1.110 1.115 1.плотность, г/мл Рис. 1 Распределение эритроцитов по плотности (РЭПП) у здоровых доноров (n=21).

При ПНГ присутствуют эритроциты как легкой фракции (dлег 21,5±5,7%), так и нормальной плотности, создающих два пика на кривой РЭПП, что помогает в % эритроцитов дифференциальной диагностике с ЖДА. При определении РЭПП у больных АИГА в период активного гемолиза отмечено увеличение эритроцитов как легкой, так и тяжелой фракции. Их уровень значительно, в 10-50 раз, превышал норму и отличался от изменений в эритроцитах при всех других видах анемии (dлег - 12,0±8% и dтяж - 25,6±9%). В ремиссии АИГА форма кривой распределения эритроцитов по плотности поэтапно возвращалась к параметрам плотности эритроцитов здоровых лиц. Для наглядности характерные отличия РЭПП отдельных больных с различными формами анемий представлены на.

ЖДА МСЦ норма норма 20 10 1.08 1.10 1.12 1.1.08 1.10 1.12 1.плотность эритроцитов, г/мл плотность эритроцитов, г/мл ПНГ АИГА норма норма гем. криз 30 обострение ремиссия 1.08 1.10 1.плотность эритроцитов, г/мл 1.08 1.10 1.12 1.плотность эритроцитов, г/мл Рис. 2 Различия распределения эритроцитов по плотности у отдельных больных с разными анемиями Деформируемость эритроцитов также различается в зависимости от патологии.

Среднее значение параметра Ucr было значительно увеличено при МСЦ - 231±мОсм (n=30), в отличие от ПНГ - Ucr = 197±2 мОсм (n=8). При ЖДА (n=20) и гетерозиготной форме -талассемии (n=19) средние значения Ucr равны соответственно 184±7 и 166±8 мОсм и достоверно отличаются друг от друга (р< 0, 001).

Таким образом, учет биофизических свойств эритроцитов, во-первых, упрощает дифференциальную диагностику анемий, что способствует уменьшению % эритроцитов % эритроцитов % эритроцитов % эритроцитов диагностических ошибок, а во-вторых, динамика их изменений может использоваться для подтверждения верного выбора тактики лечения.

Оценка эффективности лечения АИГА «стандартными» дозами преднизолона.

«Стандартное» лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг провели 28 больным АИГА (9 мужчин и 19 женщин) с неполными тепловыми агглютининами. Возраст больных находился в диапозоне 17 – 68 (Ме=43) лет. При первичном обследовании уровень Нb, в среднем, составил 68,2±13,8 г/л, ретикулоцитоз 91,3±70,6%0, непрямой билирубин – 56,1±27,2 мкмоль/л, ЛДГ превышала норму в 2 – 4 раза. Прямая проба Кумбса была положительная. При первичном исследовании, в период гемолитического криза, дополнительные тесты, контролирующие активность гемолиза, выявили расширение РЭПП за счет обеих патологических фракций эритроцитов (dлег – 12,0±8,0% и dтяж – 25,6±9%), их ухудшенную фильтруемость Ucr 229±42 мОсм (N 190-200 мОсм) и увеличение содержания креатина в эритроцитах (28,6±13,0 мг/дл при норме 5,7±1,5 мг/дл). Корреляция (r=0,69, p<0,05) между уровнем креатина и долей легкой фракции эритроцитов, подтвердила, что dлег представлена в основном ретикулоцитами. Повышение уровня гемоглобина до 80 г/л через 10 – 21 день от начала терапии отмечено у всех 28 больных (через десять дней – у 20%, 14 дней – у 50%, 21 день – у 30% больных).

Достоверное улучшение показателей (р<0,05) РЭПП выявили через 2-4 недели после назначения преднизолона, на неделю позже, по сравнению с изменениями гемоглобина, ретикулоцитов, непрямого билирубина.

30 235 мОсм d тяжелая 15 210 d легкая Ucr n=d лег d тяж 0 До станд лечения После лечения через 1 год % Рис. 3 Изменение легкой, тяжелой фракции и фильтруемости (Ucr) эритроцитов под влиянием стандартной терапии (n=28).

Динамика показателей плотности и деформируемости эритроцитов представлена на Рис. 3. Так у двух больных, достигших клинической ремиссии (6,7%), при нормализации гемоглобина и ретикулоцитов, легкая и тяжелая фракции эритроцитов были по-прежнему в 4 – 7 раз выше нормы, в меньшей степени отклонялась от нормы фильтруемость эритроцитов (Ucr 200 - 230 мОсм) и количество в них креатина (9,1 и 10,0 мг/дл). Дальнейший мониторинг в течение года ремиссии, на фоне поддерживающей терапии плаквенилом показал, что Ucr и dлег продолжали снижаться и достигли 195 - 200 мОсм и 1,8 – 0,8% соответственно, а тяжелые фракции все равно превышали норму (dтяж – 2,8 - 4,4 %). Прямая проба Кумбса у всех больных сохранялась положительной (титр 1:2). Это объясняет, почему у больных АИГА с неполными тепловыми агглютининами, несмотря на нормализацию Hb, Rеt, билирубина и ЛДГ, при снижении дозы преднизолона до 5-10 мг, через 1-2 месяца наступал рецидив гемолиза, требующий повторного назначения преднизолона. В течение года у этих больных наблюдалось от двух до трех рецидивов. Таким образом, отмена преднизолона согласно основным критериям достижения клинической ремиссии, приводила к рецидиву гемолиза. В то время как, «дополнительные» параметры активности гемолиза указывали на увеличение легкой фракции эритроцитов без клинической манифестации гемолиза, т.е. свидетельствовали об отсутствии полной ремиссии.

«Стандартная» терапия преднизолоном у всех больных сопровождалась большим количеством сочетанных осложнений, уже в первые месяцы лечения:

«кушингоид» (100%), ожирение (100%), сахарный диабет (>25%), артериальная гипертензия (42%), развитие бактериальных, грибковых инфекций (10%), пиодермия (20%), вирусные инфекции (30%), явления остеопороза (>20%), венозные тромбозы (>20%). При повторных курсах частота и тяжесть осложнений возрастали (у больных остеопороз с деструкцией позвоночника). В итоге подтверждается вывод, к которому давно пришли многие клиницисты: «стандартная» терапия преднизолоном подавляет активность гемолиза однако, эффект редко удается сохранить без длительной индукционной и поддерживающей терапии (Ю.И. Лорие 1964).

Небольшой процент ремиссии, необходимость длительного приема преднизолона с большим количеством сочетанных осложнений, с первых месяцев лечения, побудил нас попытаться изменить режим кортикостероидной терапии на пульс-терапию метилпреднизолоном с целью уменьшения частоты осложнений без потери в эффективности лечения.

Анализ эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном больных АИГА.

Пульс-терапия метилпреднизолоном проведена 17 больным АИГА (11-мужчин и 6-женщин 18-66 лет): 13 – АИГА с неполными тепловыми агглютининами, 2 - АИГА со смешанным типом антител (тепловые и холодовые антитела), 1 - с синдромом Фишера - Эванса, 1 - с сочетанием АИГА и ПНГ. У 10 больных диагностирована острая форма АИГА, у 7 тяжелый повторный гемолитический криз.

У всех 17 больных отмечались сходные клинические и лабораторные проявления АИГА: снижение гемоглобина в течение 2-7 суток и нарастание ретикулоцитоза.

Состояние больных было тяжелым, из-за отсутствия адаптации к быстрому снижению гемоглобина. Семь больных (36%) поступили в ГНЦ из других стационаров, в связи с продолжающимся гемолизом, несмотря на терапию преднизолоном в дозе 1 - 2 мг/кг и заместительные трансфузии отмытыми эритроцитами. При поступлении Нb составил 53,6±18,8г/л, эритроциты менее 1,7±0,6х1012/л, а число ретикулоцитов 105,6±43,3%0, у одного из этих больных гемолитический криз сопровождался транзиторной ретикулоцитопенией (0,9%).

Уровень билирубина в среднем составлял 51±28,1 мкмоль/л, уровень ЛДГ максимально повышался до 2500 u/л. Прямая проба Кумбса была положительной у всех больных (1:4 – 1:2000). С момента первичной диагностики заболевания при проведении мониторинга дополнительных показателей активности гемолиза, выявлялось: повышение креатина эритроцитов 35,2±15,0 мг/дл, изменение их биофизических свойств - dлег (16,1±6,4%), dтяж-(16,0±6,7%), которые на порядок превышали норму, выраженная регидность эритроцитов - Ucr 248±32 мОсм.

Режим пульс-терапии метилпреднизолоном. Всем больным с острым гемолизом провели от 2-х до 6-ти циклов пульс - терапии метилпреднизолоном, в дозах 5 - мг/кг в/в, в течение 3-х дней. Между первым и вторым курсом перерыв составил 7-дней. При уменьшении гемолиза перерыв между последующими курсами был увеличен до 2-3 недели. При получении эффекта после 2-х курсов пульс-терапии проводили еще 3-4 курса. При отсутствии ответа после 2-х курсов принималось решение о проведении спленэктомии или другой альтернативной терапии.

Результаты лечения. У 14 (82%) больных АИГА после проведения первого курса пульс-терапии уже в течение первых суток уменьшалась слабость, одышка, нормализовалась температура и цвет мочи. Тенденция к повышению гемоглобина и снижению уровня билирубина зафиксирована на 2-3 день лечения. Положительная динамика развивалась поступательно и после второго курса пульс-терапии - гемоглобин повысился, а ретикулоцитоз снизился в 2 раза, нормализовался уровень непрямого билирубина. Динамика уровней гемоглобина, ретикулоцитов, легкой фракции эритроцитов и количества креатина в них представлена на Рис. 4, где показано, что после проведения 4–х курсов пульс-терапии (2 месяца от начала терапии), эти показатели уменьшились в два раза и практически нормализовался уровень гемоглобина.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»