WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Таким образом, в качестве основных теоретических принципов анализа институциональных изменений в социальной сфере рассматриваются: (1) зависимость принятых в социальной сфере принципов и достигнутых результатов от устоявшихся институтов общества; (2) воздействие особенностей институционального устройства социальной сферы на осуществление конкретных инициатив социальной политики, (3) двойственная роль государства в создании формальных правил и норм, порождающая их неэффективность, (4) зависимость формирующихся социальных практик от ресурсной наделенности включившихся в них субъектов, (5) влияние получающих распространение социальных практик на результаты институциональных сдвигов, (6) существование социального механизма функционирования и трансформации общественной системы и ее отдельных элементов.

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ – «Институциональные изменения в здравоохранении и системе социальной защиты населения в современной России» основные особенности российской социальной политики в области медицинского обслуживания и социальной защиты осмысливаются как институциональная среда для реформирования лекарственного обеспечения.

Обосновывается вывод о том, что важнейшие изменения, имевшие место в сфере медицинского обслуживания и социального обеспечения, такие как введение ОМС и проведение частичной монетизации натуральных льгот, предпринимались в рамках общего пересмотра государственных гарантий, проводимого без четких представлений о дальнейшем развитии социальной сферы. Результатами многочисленных исследований подтверждается, что в широком контексте подобная позиция привела к сохранению большинства острых социальных проблем, касающихся качества медицинского обслуживания, расширения практик со-финансирования оказанной медицинской помощи, необходимости смягчения бедности и достижения социальными трансфертами наиболее нуждающихся групп, существующей дифференциации региональных стандартов оказания социальной поддержки и т.д.

Отмечается, что сложившиеся подходы к реформированию социальной сферы оказали значительное влияние на процесс формирования государственной программы ДЛО. Показано, что создание нового формата лекарственного обеспечения происходило на фоне и под влиянием: (1) общего пересмотра государственных гарантий социальной защиты населения, сопровождавшегося монетизацией натуральных льгот, (2) сложившейся системы оказания медицинской помощи, лишенной четких гарантий оказания бесплатных услуг и демонстрирующей тенденцию к расширению параметров участия населения в оплате оказываемой помощи, (3) бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения, характеризующейся слабыми позициями страховых компаний, незначительной их конкуренцией и отсутствием системы оценки соответствия предоставляемых медицинских услуг потребностям населения.

Поскольку изменения системы лекарственного обеспечения происходили в рамках трансформации более широкого институционального поля, многие ее особенности не были учтены и достаточно полно проработаны.

Продемонстрировано, что в сложившихся институциональных условиях сформировались ключевые принципы лекарственного обеспечения, заключающиеся в: (1) предоставлении особых гарантий лекарственного обеспечения для узкого круга пациентов, имеющих льготный статус, (2) отсутствии четких стандартов оказания медикаментозной терапии, согласованных с потребностями льготников, (3) полностью бюджетном финансировании «по числу участников», дополненном предоставлением участникам права получить денежную компенсацию за отказ от бесплатного лекарственного обеспечения, (4) отсутствии встроенных механизмов рационального сдерживания государственных расходов.

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ – «Новая практика предоставления лекарственных средств: субъекты и механизм становления» – дается общая характеристика системы лекарственного обеспечения, а также рассматриваются ее основные участники, их интересы и особенности взаимодействия в меняющихся условиях.

В главе приводятся результаты анализа российской системы лекарственного обеспечения, включая ее основополагающие принципы, предполагаемую схему взаимодействия ключевых участников и основные изменения, произошедшие на протяжении четырех лет.

Выявляется и осмысляется сложившаяся система взаимодействия всех заинтересованных сторон в рамках программы ДЛО. Субъекты макро-, мезо- и микроуровней рассматриваются с точки зрения а) состава участников, б) роли в программе, в) интересов, г) издержек и рисков участия, а также д) отношения к программе. Акцентируется слабость позиции страховых компаний, повлекшая их исключение из схемы социального страхования и, как следствие, снижение возможностей отслеживания корректного выполнения другими участниками своих обязательств. Делается вывод о том, что при отсутствии сторонних наблюдателей, поведение ресурсообеспеченных участников (прежде всего, представителей государственных служб и дистрибьюторов), было направлено на решение их индивидуальных задач, во многом противоположных – сокращение расходов государства и максимизацию прибыли фармпоставщиков. Не обладающим значительным объемом ресурсов производителям (в первую очередь отечественным), аптечным учреждениям, врачам и льготником пришлось адаптироваться к создавшимся условиям. В случае с льготниками это повлекло за собой нарастающее сокращение числа участников программы.

В главе анализируется влияние поведения и взаимодействий основных субъектов программы ДЛО на ход ее практической реализации, выявляется и осмысливается социальный механизм эскалации напряженности в сфере льготного лекарственного обеспечения. Делается вывод о том, что отличительной особенностью проведенных реформ стало формирование государством такой схемы взаимодействия участников, которая в большей степени определяется интересами ресурсообеспеченных участников, чем общественной эффективностью и интересами льготников. Приверженность последних решению, предполагающему выход из программы ДЛО, является одновременно и следствием, и причиной значительных проблем в реализации программы, вызывает ряд ее последовательных изменений, которые, однако, не меняют внутренней логики системы и не устраняют нежелательные явления.

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ – «Выход из программы ДЛО: в поисках объяснения. Индивидуальные стратегии основных групп льготников» – выявляются и подробно анализируются особенности поведения разных типов льготников, а также факторы, влияющие на осуществляемый ими выбор.

При оценке общего характера программы ДЛО показано, что состояние здоровья респондентов, имеющих право на получение бесплатных препаратов, в целом значительно хуже, чем у тех, кто таким правом не обладает. Система ДЛО отчетливо несет в себе черты помощи больным, хотя состав ее участников не исчерпывает всю совокупность людей с хроническими заболеваниями. Если всех респондентов разбить на четыре кластера по показателям состояния здоровья и материального благополучия, то в группах «бедных с плохим состоянием здоровья» и «обеспеченных с плохим состоянием здоровья», доля обладателей права на льготные препараты составит 36% и 43% соответственно. В то же время, нет причин утверждать, что программой охвачены, прежде всего, представители малообеспеченных слоев.

При проверке гипотезы о неблагоприятном отборе участников установлено, что состав льготников достаточно неоднороден – около 40% льготников относятся к группам с относительно благополучным состоянием здоровья, причем почти у 80% из них материальное положение нельзя назвать бедственным. Как следствие, не все имеющие право на получение бесплатных лекарств готовы пользоваться предоставленной возможностью. Больше половины (54%) льготников делает выбор в пользу денежной компенсации, причем имеющие проблемы со здоровьем решаются на подобный шаг реже, чем те, чье здоровье вызывает меньше нареканий. Тем не менее, доля «отказников» высока как среди «обеспеченных с плохим состоянием здоровья» (50%), так и среди их более «бедных» собратьев (48%). Среди льготников «с неплохим состоянием здоровья» групп процент покинувших программу достигает 62-63%.

Наблюдающиеся сдвиги к неблагоприятному отбору участников сказываются на соотношении относительно «здоровых» и «больных» групп, которое для тех, кто сохранил за собой право на получение бесплатных лекарств, явно смещается в пользу людей с неудовлетворительным состоянием здоровья Произведена оценка объяснительной силы фактора незаинтересованности в получении лекарств. Выявлено, что большая часть льготников «с неплохим состоянием здоровья», отказавшихся от участия в программе, испытывают меньшую заинтересованность в получении лекарств. Среди «обеспеченных с неплохим состоянием здоровья» отказ от участия в программе связан с незначительной заинтересованностью в медикаментах в 79% случаев, а среди «бедных с неплохим состоянием здоровья» – 68%. Но для людей с худшим состоянием здоровья выход из программы действием данного фактора не описывается столь однозначно. В «больных» группах программу покидает половина льготников, и более половины покинувших (около 55%) решаются на подобный шаг вопреки сильной заинтересованности в получении лекарств Выход из программы льготников, заинтересованных в получении лекарств, объясняется действием других факторов. Первый из них – наличие широкого спектра организационных проблем, с которыми сталкивается льготник при попытке получить бесплатное лекарство, начиная от отсутствия препарата и его аналогов в перечне предоставляемых бесплатно и заканчивая невозможностью в сжатые сроки и без усилий получить выписанный медикамент в аптеке.

Льготники, обладающие опытом бесплатного получения прописанного лекарства, покидают программу лишь в трети случаев, т.е. значительно реже, чем столкнувшиеся с проблемами того или иного рода (в 46-67%).

Неудачный опыт наиболее негативно воздействует на решение льготников из типа «обеспеченных с плохим состоянием здоровья». В случаях, когда им по тем или иным причинам не удается получить лекарство бесплатно, они покидают программу в 66% случаев, тогда как при успешном получении лекарства так поступают лишь 31% представителей группы. Чувствительность к проблемам у «бедных с плохим состоянием здоровья» ниже – при невозможности получить лекарство 44% решаются покинуть программу, при отсутствии проблем – 33%. Таким образом, неудачный опыт бесплатного получения лекарств придает льготникам дополнительный импульс к выходу из программы, особенно «обеспеченным с плохим состоянием здоровья».

Показано, что помимо сложностей с бесплатным получением необходимых лекарств, к выходу из программы льготников подталкивают и соображения экономии. Среди тех, кто готов пренебречь здоровьем ради соображений экономии, доля «отказников» составляет 49%, тогда как неготовые к экономии такого рода покидают программу в 37% случаев. Если рассматривать льготников в разбивке на кластеры, тенденция сохраняется, причем особенно явно она проявляется у относительно «здоровых» групп. Малообеспеченные льготники с удовлетворительным состоянием здоровья активнее других руководствуются соображениями экономии, несмотря на предписания врачей. Следует отметить, что малообеспеченные льготники, имеющие проблемы со здоровьем, покидают программу реже других. Скорее всего, программа является для них единственным способом получения лекарственных средств.

Продемонстрировано, что поведение льготников зависит и от типа поселения. Жители села покидают программу чаще горожан (63% против 5054%). Проживающие же в поселках городского типа реже других решаются на такой шаг (46%). Выход из программы сельских жителей не в последнюю очередь обусловлен отсутствием врачебных предписаний о приеме лекарств.

Результаты проведенного исследования обобщены в общую схему, полученную с помощью применения методики построения «деревьев решения».

Наиболее важными факторами при построении дерева решений оказались заинтересованность в лекарствах по медицинским показаниям (наличие предписаний от врача), опыт получения бесплатных лекарств, готовность экономить на здоровье, принадлежность к кластеру и самооценка состояния здоровья.

Схема наглядно демонстрирует узкие места государственной системы лекарственного обеспечения: (1) неблагоприятный отбор участников по состоянию здоровья и заинтересованности в получении лекарств, (2) необходимость дополнительной поддержки малообеспеченных участников, (3) отсутствие возможностей улучшения параметров своего участия в программе для относительно обеспеченных льготников. Проявление отмеченных тенденций характерно и для зарубежных систем лекарственного обеспечения.

В ПЯТОЙ ГЛАВЕ – «Направления совершенствования организации лекарственного обеспечения: зарубежный опыт и его значение для России» обобщается опыт ряда западных стран, осмысливаются стратегии поведения основных участников с тем, чтобы с учетом накопленного опыта «проб», «ошибок» и удачных решений извлечь определенные уроки для России.

Представлена характеристика различных моделей финансирования и организации лекарственного обеспечения, действующих за рубежом, рассматриваются разнообразные механизмы сдерживания расходов государства в данной области. Показано, что политика сдерживания государственных расходов на лекарства практикуется как при бюджетных, так и при страховых моделях финансирования. Арсенал мер, доступных правительству, можно разделить на методы, влияющие на предложение со стороны производителей и дистрибьюторов фармацевтической продукции, и методы, ограничивающие спрос на лекарства со стороны пациентов. Анализируется реакция основных участников системы лекарственного обеспечения – фармацевтических производителей, врачей и пациентов – на проводимую государством политику.

Демонстрируется, что успех тех или иных методов сдерживания расходов определяется их реакцией на проводимые изменения.

Осмысливаются возможности создания в России программы лекарственного обеспечения по принципу социального страхования. Создание этого института предполагает разработку таких аспектов, как (1) порядок предоставления лекарственных средств в аптечных учреждениях, (2) политика ценообразования, (3) соответствие перечня подлежащих компенсации лекарственных средств принятым медицинским стандартам и медицинской практике (4) меры по рациональному сдерживанию расходов, (5) параметры участия населения в оплате лекарственных средств. В заключении рассматривается вопрос выбора оптимальных параметров новой системы лекарственного обеспечения в России с учетом зарубежного опыта в этой сфере.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ диссертационного исследования приводятся основные выводы.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»