WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

В-третьих, уменьшение частоты медикаментозных родовозбуждения и родостимуляции (в 2,5 и 4,0 раза соответственно за последние 10 лет). Данных результатов удалось достичь за счет тактики “спокойного” отношения к длительному безводному промежутку при преждевременных родах (не просто отказ от родовозбуждения, а активный токолиз при любой продолжительности безводного промежутка, начало антибактериальной терапии через 12 ч после излития околоплодных вод), профилактики слабости родовой деятельности с помощью нормализации энергетического обмена утеромиоцитов (см. ниже), подготовки шейки матки (мы использовали механический метод подготовки (ламинарии) с эффективностью 96,1%, проводимой в протоколе профилактики перенашивания беременности), обезболивания родов, особенно преждевременных.

Важность восстановления энергетического потенциала клетки и борьба с проявлениями “акушерской агрессии”, на наш взгляд, особенно важны для профилактики вторичной слабости родовой деятельности, когда, по мнению многих авторов, к дефициту пластических веществ (сократительные белки) добавляется нарушение окислительного фосфорилирования углеводов (Абрамченко В.В., 2001; Стрижова Н.В., Подтетенев А.Д., 2006).

Успешность лечения пациенток, роды которых осложнились слабостью и дискоординацией родовой деятельности, мы связываем со следующими принципами ведения: 1) обязательной партографией; 2) улучшением окислительного фосфорилирования (применение блокатора синтеза карнитина, за счет чего возможна нормализация аэробного окисления глюкозы, наиболее рационального пути получения энергии в родах (Калвиньш И.Я., 2001;

Larcomb-Mc Douall J., 1999)); 3) минимизацией фармакологического воздействия, включающей трехэтапный подход при дискоординации родовой деятельности (сенсибилизатор 2-адренорецепторов на первом этапе, 2адреномиметик – на втором, эпидуральная анестезия – на третьем, переход к последующему этапу осуществлялся через два часа при неэффективности предыдущего) и введение окситоцина инфузоматом, начиная с 0,005 ЕД/мин с оценкой эффекта через два часа, то есть недопущение длительной стимуляции.

В результате: 1) в три раза снизилась частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах у пациенток с первичной слабостью родовой деятельности, 2) уменьшилась кровопотеря при вагинальных родах у пациенток с дискоординацией родовой деятельности (200 (150; 400)) мл по сравнению с роженицами, у которых применяли только эпидуральную анестезию (300 (150;

600)) мл или только наркотические анальгетики (300 (200; 500)) мл, (медиана, 5%, 95%), также уменьшилась кровопотеря за счет снижения частоты абдоминального родоразрешения в 3,4-4,2 раза, в 1,5-2,0 раза – разрывов шейки матки.

В итоге этих мероприятий за 10 лет удалось снизить частоту гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в 3,5 раза, частоту преждевременной отслойки плаценты – в 2,3 раза.

На этапе лечения гипотонических кровотечений большое внимание мы уделяем не только лечебным, но и организационным мероприятиям: 1) строгой этапности работы с обязательным предварительным организационным этапом, 2) строгому распределению ролей (опытный координатор, трансфузиолог и пр.), проведению тренингов, 3) круглосуточной работе служб ультразвуковой и лабораторной диагностики, 4) привлечению смежных специалистов (сосудистые хирурги, реаниматологи); при этом территориальный принцип размещения родильного отделения позволил практически нивелировать фактор времени, 5) повышению уровня хирургической подготовки акушеров (ответственными врачами назначались только специалисты, работавшие не менее года в гинекологическом отделении).

Оптимизации лечения акушерских кровотечений, на наш взгляд, способствует, также ряд применяемых методических подходов: 1) использование нескольких методов определения величины кровопотери (визуальный, Либова, Нельсона, шоковый индекс Альговера); 2) выполнение всех мероприятий по принципу “от простого к сложному”, “от менее к более радикальному”; 3) однократное выполнение каждого этапа, переход к следующему при неэффективности предыдущего.

Принцип строгой этапности включал: предварительный (организационный), консервативный, промежуточный (использование внутриматочного гемостатического баллона), хирургический этапы.

На предварительном этапе выполнялись следующие мероприятия: 1) мобилизация персонала (координатор – опытный акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, несколько ассистентов, лаборант, при необходимости – сосудистый хирург и смежные специалисты), 2) оценка объема кровопотери, 3) контроль витальных функций (на начальном этапе – артериального давления, пульса, частоты дыхания), 3) катетеризация мочевого пузыря, 4) катетеризация периферических вен, 4) определение группы и резус - принадлежности крови, 5) проверка наличия трансфузионных сред. Для повышения эффективности мобилизации персонала при акушерских кровотечениях несколько раз в год в родильном блоке и обсервационном отделении проводились тренинги.

Мы полагаем обоснованным использование в работе промежуточного этапа (внутриматочная баллонная тампонада), что позволило в ряде случаев избежать радикальных хирургических мероприятий. Основой действия баллонного катетера является механическое сдавление плацентарной площадки, а также – рефлекторное сокращение матки в ответ на механическое раздражение (Keriakos R., Mukhopadhyay A., 2006). Эффективность промежуточного этапа лечения гипотонических кровотечений, по нашим данным, составила 90,9%, что согласуется с данными литературы (Doumouchtsis S.K. et al., 2007).

Мы солидарны с авторами, полагающими необходимым избегать радикальных хирургических операций (гистерэктомия) при лечении акушерских кровотечений (Курцер М.А., 2004; Harma M. et al., 2005). Данная позиция представляется правомерной не только из-за инвалидизации женщин в результате экстирпации матки, но и потере мощного резервуара крови, каковым является матка, что увеличивает кровопотерю (Кох Л.И. и др., 1985). При этом принцип “от простого к сложному” сохраняется и на хирургическом этапе лечения: интрамиометральное введение простагландинов, перевязка маточных и яичниковых сосудистых пучков, компрессионные швы на матку, перевязка внутренних подвздошных артерий.

В результате удалось избежать экстирпации матки у 87,5% родильниц, что соответствует данным литературы об эффективности органосохраняющих операций при лечении послеродовых кровотечений (Федорова Т.А. и др., 2004;

Oyelese Y. et al., 2007).

В основу восполнения кровопотери при акушерских кровотечениях были положены следующие принципы: 1) первоочередная задача - ликвидация гиповолемии (средство первой линии – гидроксиэтилированный крахмал, обладающий разветвленной структурой молекул, что обеспечивает высокую гидрофильность, удачным молекулярно-массовым распределением с возможностью тампонирования стенок капилляров при ДВС-синдроме) (Афонин Н.И.,2001); 2) применение эритроцитарной массы не более трех суток консервации; 3) гемотрансфузия с учетом объема кровопотери (расчет в % от массы тела); 4) применение свежезамороженной плазмы лишь с целью восполнения дефицита факторов свертывания крови; 5) применение ингибиторов протеаз и средств, блокирующих действие плазмина; 6) применение перфторуглеродов, что позволяет либо совсем избежать гемотрансфузии, либо выиграть время, необходимое для поиска совместимых препаратов крови; 7) соотношение коллоиды/кристаллоиды при массивной кровопотере – 2/1; 8) восполнение в течение 1-2 ч 70% потерянного объема крови.

Наиболее показательным является изменение в клинике за последние годы состава переливаемых сред, особенно – увеличение почти в 9 раз объемов инфузии гидроксиэтилированного крахмала, который действительно стал приоритетным среди средств восполнения кровопотери в акушерстве. Таким образом, данный факт подтверждает мнение о поистине революционном значении препаратов крахмала для акушерства (Перцева Г.М., 2001).

В современных социально-экономических и экологических условиях жизни РФ, особенно в условиях мегаполисов, возрастает частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, высока частота абортов, особенно при первой беременности, что увеличивает риск гестационных осложнений. Это акцентирует необходимость родоразрешения беременных в условиях многопрофильных больниц, где сосредоточены, помимо акушерско-гинекологической, круглосуточные хирургическая, анестезиологическая и другие смежные службы, для планового же наблюдения роль координационной службы выполняет АПП.

Выводы.

1. Резервом повышения эффективности деятельности многопрофильных больниц по улучшению результатов репродукции является организация амбулаторно-поликлинического подразделения, осуществляющего дородовое консультирование беременных женщин и послеродовую диспансеризацию родильниц и новорожденных.

2. Структурно-функциональной единицей оптимизированной репродуктологической службы является консультативный центр для закрепленной территории, состоящий из амбулаторной акушерскогинекологической консультативной службы, подразделения функциональной и лабораторной диагностики, в том числе – специализированных лабораторий (иммуногенетической), дневного стационара, кабинета катамнеза.

3. Прогнозирование, диагностика и оптимизация лечения осложнений беременности на догоспитальном этапе позволяют достоверно уменьшить (на 46,2%) число госпитализаций в круглосуточный стационар и на 16,0% - в дневной, использование которого позволяет полностью отказаться от лечения в круглосуточном стационаре компенсированной и субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности, в 2,1 раза уменьшить частоту госпитализаций женщин с угрозой преждевременного завершения беременности.

4. Оптимизация работы отделения патологии беременных заключается в госпитализации только тех женщин, которым показано круглосуточное наблюдение и лечение: пациентки с рубцом на матке (6,5%), угрожающими преждевременными родами (17,8%), ЗРП (8,9%), сочетанием ЗРП и угрозы недонашивания, предлежанием плаценты (3,5%), экстрагенитальными заболеваниями (4,3-19,0% в зависимости от нозологической формы).

5. Катамнестическое наблюдение родильниц и их новорожденных позволяет снизить послеродовую заболеваемость женщин (уменьшение количества госпитализаций в 2,3 раза); своевременно выявлять болезни неонатального периода и оценивать эффективность лечения перинатально заболевших детей.

6. Комплексная терапия пациенток группы риска ХФПН, реализующейся в ЗРП, в условиях амбулатории и стационара, с использованием стабилизаторов клеточных мембран, ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, нормализации биоценоза влагалища, гипербарической оксигенации, дифференцированный подход к абдоминальному родоразрешению (срок гестации, степень компенсации плацентарной недостаточности, степень перинатального риска) позволяют снизить перинатальную смертность доношенных новорожденных с ЗРП с 18,0‰ до 6,4 ‰, недоношенных новорожденных с ЗРП – с 40,0‰ до 28,0‰.

7. Основными причинами тяжелого состояния новорожденных, требующего длительной ИВЛ, следует считать:

а) для доношенных - высокую частоту элементов “акушерской агрессии” (амниотомий (31,3%), медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции (30,8%)), аномалий родовой деятельности (40,8%), недооценку факторов перинатального риска и отсутствие интранатального их пересчета (70,1%), запоздалое, на фоне выраженного страдания плода, абдоминальное родоразрешение (62,2%);

б) для недоношенных – те же причины, а также необоснованный отказ от анте- и интранатального токолиза, профилактики респираторного дистресс-синдрома (47,4%), низкую частоту обезболивания родов (47,4%), отказ от тактики пролонгирования беременности у пациенток с гестозом.

8. В основе снижения частоты акушерских кровотечений (преждевременной отслойки плаценты – в 2,3 раза, гипотонических кровотечений – в 3,5 раза) лежит профилактика и лечение аномалий родовой деятельности с использованием трехэтапной коррекции дискоординированной сократительной активности матки; осмоонкотерапия и эпидуральная анестезия родового акта при гестозе; отказ от элементов “акушерской агрессии” (снижение частоты амниотомии на 10,0 %, медикаментозного родовозбуждения - в 2,5 раза и родостимуляции - в 4,0 раза).

9. Разработанный алгоритм лечения гипотонических кровотечений в послеродовом периоде, предусматривающий консервативный, промежуточный (внутриматочная баллонная тампонада) и хирургический этапы (органосохраняющий принцип) позволяет нивелировать материнскую смертность от акушерских кровотечений и сохранить матку у 87,5% родильниц.

10. Совокупность организационных и лечебно-диагностических технологий в сочетании со стратегией акушерского и перинатального риска позволяют снизить материнскую заболеваемость (родовой травматизм – на 10,2%, послеродовые гнойно-септические заболевания – в 4,8 раза, послеоперационные осложнения – в 9,3 раза), нивелировать частоту гистерэктомий при массивных кровотечениях до единичных случаев, уменьшить перинатальную смертность недоношенных новорожденных с 28,0‰ до 19,0‰, заболеваемость детей от матерей с ХФПН (в том числе частоту задержки моторного развития – в 1,5 раза, частоту неврологических заболеваний у детей первого года жизни – в 2,1 - 4,2 раза).

Практические рекомендации.

I. С целью повышения качества акушерско-гинекологической и неонатальной помощи целесообразна организация на базе акушерских стационаров многопрофильных больниц амбулаторно-поликлинического отделения, имеющего в своем составе: консультативные кабинеты приема акушерами-гинекологами, врачами смежных специальностей из числа персонала больницы, подразделение функциональной и лабораторной диагностики (включая иммунологическую), дневной стационар, кабинет катамнеза.

С помощью формирования амбулаторно-поликлинического отделения возможно решить следующие организационно-методические задачи: 1) создать преемственность между различными звеньями акушерско-гинекологической и неонатальной помощи; 2) способствовать максимально ранней (в том числе – доклинической) диагностике осложнений беременности на основании современных научных методик; 4) ведение пациенток с высоким перинатальным риском, экстрагенитальными заболеваниями; 3) уменьшить нагрузку на акушерский стационар. Минимизации организационных, экономических, кадровых затрат при решении данных задач способствует территориальный принцип организации с использованием уже существующих ресурсов больницы.

II. Мероприятия по борьбе с акушерскими кровотечениями необходимо строить, основываясь на четкой этапности действий.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»