WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Что касается интранатального токолиза, то, как показал наш анализ, его применение позволило уменьшить необходимость ИВЛ в 3,3 раза, а при сроке 28,0-34,0 нед. – в пять раз, достоверно повысить оценку новорожденных по шкале Апгар (на первой минуте 6,9(1,5) по сравнению с 6,4(1,0) баллов у пациенток без токолиза (среднее, стандартная девиация)). Интранатальный токолиз, на наш взгляд, важен не столько для возможности подготовки легких недоношенного плода (в отличие от антенатального токолиза при угрожающих преждевременных родах или дородовом излитии вод), сколько для регуляции родовой деятельности. Так, по нашим данным, частота быстрых и стремительных родов у матерей “неаппаратных” детей с высокой долей токолиза в родах составила 11,4%, а у “аппаратных” с применением интранатального токолиза лишь в 10,2% случаев – в три раза больше (37,2%).

Это согласуется с мнением В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова (2006) о высокой частоте быстрых родов при преждевременном завершении беременности.

Подавляющее большинство матерей (94,8%) будущих “аппаратных” недоношенных остались в родах без обезболивания. И это при том, что физиологическая денервация матки и перестройка симпато-адреналового звена регуляции сократительной деятельности матки завершается только к доношенному сроку гестации (Чудинов Ю.В., 1987). Необходимость нивелирования чрезмерных симпато-адреналовых реакций, возникающих на фоне боли, делает методом выбора для обезболивания преждевременных родов эпидуральную анестезию, при которой создается регионарный симпатический блок (Lieberman E. et al., 2002).

В настоящем исследовании мы затронули некоторые аспекты тактики преждевременного родоразрешения при осложненном течении беременности.

1) Необходимость преждевременного родоразрешения при гестозе – но при наличии эффекта от лечения даже тяжелого гестоза, - по нашим данным, целесообразно пролонгировать беременность хотя бы до 32-34 нед.

(потребность в ИВЛ уменьшается в 3,7 раза, по сравнению с тактикой немедленного родоразрешения (это подтверждает данные А.Н. Дюгеева и др.

(1999), М.А. Курцера (2001)).

Данное заключение позволили сделать не только результаты многоцентрового анализа, но и результаты сравнения исходов родов у пациенток с комплексным лечением гестоза (n=480) и без такового (n=218) (см.

ниже). В нашем исследовании в группе с комплексным лечением гестоза из пациенток с нефропатией III степени (сроки гестации от 28,0 до 35,5 нед.) лечение было эффективным у 8, что дало возможность пролонгировать беременность в течение 7-20 дней. Данная когорта беременных была родоразрешена при сроках гестации 31,5-36,5 нед. Случаев абсолютно неэффективного лечения (перехода нефропатии III степени в преэклампсию) не было. У 5 пациенток с частичной эффективностью лечения родоразрешение следовало спустя два-три дня после начала профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. В итоге – 3 (23,1%) недоношенных ребенка нуждались в ИВЛ (респираторный дистресс-синдром, гипоксическиишемическое поражение ЦНС) по сравнению с 6 (85,7%), матерям которых не применяли тактику максимально возможного пролонгирования беременности.

2) При преждевременном завершении беременности и тазовом предлежании плода на материале из нескольких регионов России статистически было доказано, что методом выбора является кесарево сечение (особенно для сроков 30-34 нед. – вероятно, с этих сроков значимость одного из “китов” здоровья новорожденного - срока гестации, - ослабевает, а значение тактики родоразрешения увеличивается).

3) Недонашивание беременности и ЗРП: не следует любой ценой стремиться пролонгировать беременность до доношенных сроков, так как при поздно начатом лечении (лишь в III триместре) происходит только усугубление тяжести ХФПН, в случае преждевременного родоразрешения методом выбора является кесарево сечение.

Проблему качества родовспоможения мы изучали в аспекте не только перинатальных, но и материнских исходов родов, а именно – акушерских кровотечений, как основной причины материнской смертности (глава V).

В настоящей работе мы подробно остановились на послеродовых гипотонических кровотечениях, так как связь именно гипотонических кровотечений с эффективностью лечения гестоза, аномалиями родовой деятельности и элементами “акушерской агрессии” (форсированием родового акта, ускорением периода изгнания с помощью пособия “по Кристеллеру” и др.) – хорошо известный факт (Радзинский В.Е., 2006; Репина М.А., 2005).

Иными словами, проблема гипотонических кровотечений тесно связана с проблемой качества оказания акушерской помощи.

В организационном и методическом плане борьбу с акушерскими кровотечениями мы подразделяли на три этапа: 1) патогенетически обоснованная профилактика, 2) лечение, 3) патогенетически правильное восполнение кровопотери.

Что касается эффективности профилактики акушерских кровотечений, данные о частоте кровотечений во время беременности, родов, послеродового периода в нашей клинике отражали общероссийские тенденции: уменьшение частоты гипотонических кровотечений на 1,1% за последние 10 лет в РФ (МЗСР, 2007) (в ГКБ № 29 - с 2,5% в 1997 г до 0,9% в 2006 г).

Исходя из представлений о патогенезе акушерских кровотечений, снижение в 3,5 раза частоты гипотонических кровотечений, в 2,3 раза – частоты преждевременной отслойки нормально- и низкорасположенной плаценты за последние 10 лет в родильном отделении ГКБ № 29, мы связываем с эффективностью профилактики и лечения аномалий родовой деятельности (их частота снизилась в 2,7 раза), борьбой с элементами “акушерской агрессии” (уменьшение количества амниотомий на 10%, медикаментозного родовозбуждения в 2,5 раза, родостимуляции – в 4,0 раза), внедрением эффективных методов лечения гестоза.

По данным родильного отделения ГКБ № 29, за последнее десятилетие произошло увеличение в структуре гестоза на 22,7% доли более тяжелых, чем водянка беременных форм. По нашему мнению, это лишь отражение острейшей актуальности проблемы гестоза во всем мире. Вместе с тем, об эффективности ведения пациенток с гестозом говорит факт снижения частоты акушерских кровотечений в 2,5 раза при гестозе средней и тяжелой степени за последние лет в нашей клинике.

Вопросу лечения гестоза, в том числе и в аспекте профилактики акушерских кровотечений, посвящено множество работ. Суть нашего исследования заключается в разработке целостного подхода, рассматривающего и лечебные, и организационные стороны вопроса на уровне родильного отделения городской многопрофильной больницы, являющейся структурной единицей системы родовспоможения.

Актуальность этой работы подтверждается мнением многих авторов, полагающих причинами неблагоприятных исходов лечения пациенток с гестозом отсутствие четких принципов, алгоритмов, включающих и организационные, и лечебные подходы, а также поистине ужасающей полипрагмазией (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Рыбалкина Л.Д., 2002;

Brace V. et al., 2004).

Основные лечебно-организационные принципы ведения пациенток с гестозом, применяемые нами, таковы: 1) строгий контроль (ведение тяжелого гестоза, а также гестоза средней степени у пациенток с хроническими экстрагенитальными заболеваниями, признаками страдания плода в палате эклампсии, пост анестезиста, контроль диуреза, витальных функций, состояния плода), 2) ведение пациенток совместно с анестезиологом-реаниматологом и терапевтом, круглосуточная лечебно-консультативная помощь прочих специалистов при необходимости, 3) отсутствие полипрагмазии, 4) “золотой стандарт” – онкоосмотерапия, 5) максимально возможное пролонгирование беременности у пациенток с тяжелым гестозом (только при наличии эффекта от лечения), 6) ведение родов на фоне длительной непрерывной эпидуральной анестезии, 7) анестезиологическое обеспечение при кесаревом сечении – спинальная анестезия.

Что касается собственно методов лечения, то, следуя принципу недопущения полипрагмазии, применяли следующие основные компоненты лечения: 1) сульфат магния (лечебное средство первой линии, доза зависит от степени тяжести гестоза – от 12,5 г сухого вещества при нефропатии I степени до 50-100 г/сутки при преэклампсии, эклампсии, препарат вводится инфузоматом от 1,0 до 4,0 г/ч в зависимости от степени тяжести гестоза под контролем диуреза, частоты дыхания, коленного рефлекса), 2) гидроксиэтилированный крахмал, 3) перфторуглероды, 4) гипотензивная терапия, начиная с монотерапии адреноблокаторами центрального действия и до многокомпонентной, включая ганглиоблокаторы, 5) седативная терапия, начиная с бензодиазепинов, 6) антиагреганты, при необходимости – антикоагулянты прямого действия, при стабилизации показателей АД – гипербарическая оксигенация.

Несмотря на то, что сульфат магния, применяемый для лечения гестоза с 1907 г, давно стал “золотым стандартом” терапии, ряд авторов отмечает, что при анализе неблагоприятных исходов тактики ведения и родоразрешения беременных с гестозом, до сих пор выявляют отсутствие или недостаточное применение магнезиальной терапии (Сидорова И.С., 2003; Цыпкун А.Г., 2006).

Результаты нашего исследования подтвердили данные о мощном регулирующем действии сульфата магния на системную гемодинамику (Шифман Е.М., 2002). За счет этого не только не наблюдалось увеличения кровопотери в родах, что отмечали J.C. Livingston et al. (2003), но, напротив, объем теряемой крови снизился (175(150; 900) мл у рожениц с комплексным лечением гестоза и 200(150; 1200) мл в группе сравнения (медиана, 5%, 95%), также происходило снижение частоты гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в 2,2 раза у пациенток с нефропатией I степени и в 2,раза – с нефропатией II степени (рис. 4).

2(9,5%)% 14(7,4%) 1(6,6%) нефропатия I 15(3,7%) 2(3,5%) нефропатия II нефропатия III преэклампсия 1997 Рис. 4. Частота кровотечений в послеродовом и послеоперационном периоде у пациенток с гестозом, у которых применяли комплексную методику лечения и родоразрешения (2006 г) и у группы сравнения (1997 г), различия статистически значимы, p<0,05.

Подобный эффект мы не объясняем единственно влиянием сульфата магния, но всем комплексом лечебных мероприятий у пациенток с гестозом:

мощными гемодинамическими эффектами эпидуральной анестезии, снижением пред- и постнагрузки на сердце, ликвидацией гиповолемии и интерстициального отека с помощью гидроксиэтилированного крахмала, улучшением микроциркуляции, снижением агрегации эритроцитов, улучшением многих показателей прокоагулянтного, тромбоцитарнососудистого и фибринолитического звеньев гемостаза за счет перфторуглеродов.

Полученные нами данные о снижении частоты послеродовых гипотонических кровотечений и уменьшении величины кровопотери в родах у женщин, которым проводили комплексное лечение гестоза и родоразрешение на фоне эпидуральной анестезии, подтвердили результаты ряда авторов (Шурыгин И.А., 2004; Sharwood-Smith G. et al., 1999) о положительном регулирующем влиянии эффекта симпатической блокады и снижения АД на частоту послеродовых кровотечений.

Наше исследование позволило не согласиться с мнением некоторых исследователей об отсутствии влияния эпидуральной анестезии на частоту послеродовых кровотечений или даже усугублении клинических проявлений кровопотери у пациенток с гестозом, происходящем из-за снижения центрального венозного давления при достижении симпатического блока (Ариас Ф., 1989; Liu Y.J., 2005). Да, мы получили снижение АД на 16,1 – 31,2%, причем параллельно степени тяжести гестоза. Однако, эта зависимость - известный факт, имеющий и лечебное значение у рожениц с нефропатией, подтверждающий данные многих исследований (обусловлен, вероятно, связью между степенью тяжести гестоза и степенью нарушения функции печени, где происходит биотрансформация местных анестетиков) (Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 2006; Хаустова М.Ю., 2002).

Избегать патологического перераспределения крови нам позволяли водная нагрузка, контроль центрального венозного давления при тяжелом гестозе, простое приподнимание ножного конца кровати.

По данным ряда авторов, у рожениц с гестозом наиболее предпочтительно использовать непрерывное, а не болюсное введение анестетика, что приводит к менее резкому снижению АД, более редкому возникновению брадикардии плода, менее выраженному удлинению второго периода родов, менее выраженному моторному блоку (East C.E., Colditz P.B., 2002; Lieberman E., O’Donoghue C., 2002). Основываясь на этих данных, мы использовали непрерывную эпидуральную анестезию при обезболивании родов у пациенток с гестозом.

Мы согласны с мнением авторов, утверждающих, что профилактика акушерских кровотечений немыслима без борьбы с проявлениями “акушерской агрессии”, причем речь идет не о единичных случаях, а зачастую – о сложившейся практике (Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2005; Фролова О.Г., 2003).

В нашей работе, рассматривая меры профилактики акушерских кровотечений, мы затронули следующие подходы к устранению элементов агрессии.

Во-первых, отказ от необоснованно высокой частоты амниотомии. Мы согласны с мнением многих авторов, рассматривающих амниотомию, производимую особенно при “незрелой” шейке матки, как “фирменное” проявление “акушерской агрессии”, создающей патогенетическую базу для развития аномалий родовой деятельности (Подтетенев А.Д., 2004; Радзинский В.Е., 2004). За последние 10 лет в клинике частота амниотомий уменьшилась на 10%, а частота программированных родов (с целью родовозбуждения применялась амниотомия) – в два раза, что произошло за счет строгого подхода к каждому случаю амниотомии.

Во-вторых, лечение бурной родовой деятельности (как отказ от своеобразной позиции невмешательства при данной аномалии сократительной деятельности матки, так и недопущение ятрогенной гиперстимуляции, что по мнению Г.А. Савицкого, А.Г. Савицкого (2003), составляет 70% всех случаев бурной родовой деятельности. При этом, как показал анализ, пациентки с ЗРП относятся к группе риска послеродового гипотонического кровотечения, частота которого была в 4,1 раза выше, чем у прочих обследованных с быстрыми и стремительными родами (проблема плацентарной недостаточности проходит через все наше исследование). Интранатальный токолиз, применяемый в случае бурной родовой деятельности, позволил практически нивелировать послеродовые гипотонические кровотечения.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»