WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

Действительно, по результатам нашего исследования, в случае лечения декомпенсированной формы ХФПН, начатом лишь в третьем триместре, отсутствовали изменения по данным ультразвуковой фетометрии, ни разу не было улучшения показателей гемодинамики (ПИ в маточных и артериях пуповины), отсутствовала разница по массо-ростовым показателям новорожденных, динамике роста и массы тела, частоты неврологических заболеваний на первом году жизни у детей от матерей, получавших и не получавших лечение. Это согласуется с мнением ряда исследователей (Павлова О.В., 2004; Радзинский В.Е. и др., 2002).

Поэтому решение данной проблемы мы видим в профилактике ХФПН (те же стратегические подходы, как и для лечения) в сроки 7-9, 14-17 нед. у пациенток группы риска рождения маловесных детей, а также – в максимально ранней (доклинической) диагностике ХФПН. В нашем исследовании были выявлены предикторы риска декомпенсированной формы ХФПН (ЗРП и/или недонашивание): возраст более 30 лет, тяжелый физический труд, курение, ряд эндокринопатий, раннее начало половой жизни, хронические воспалительные заболевания гениталий, репродуктивные потери в анамнезе, гестоз в предыдущую и настоящую беременность, ранний токсикоз, угроза невынашивания, аномальное количество вод.

Эффективность внедренного профилактического подхода к ХФПН была подтверждена не только данными о снижении перинатальной смертности и улучшении постнатального развития детей, родившихся недоношенными и/или с ЗРП, но и за счет улучшения показателей маточно-плацентарного кровотока:

улучшение показателя ПИ в маточных, спиральных и радиальных артериях в 100% при начале терапии в 6-9 нед. гестации и – в 95% при начале комплексной терапии в 14-17 нед.

Тактика родоразрешения беременных с ХФПН (особенно при наличии ЗРП), должна быть своевременно пересмотрена в сторону абдоминального родоразрешения. Мы разделяем точку зрения С.А. Князева (2003), А.Н.

Рымашевского и Е.И. Попель (2003), что методом выбора при родоразрешении беременных с ЗРП, в том числе и при недоношенной беременности, является кесарево сечение.

Учитываемые факторы при выборе тактики родоразрешения: 1) функциональное состояние плода по данным КТГ, амниоскопии, 2) состояние плодово-плацентарного кровотока, 3) тяжесть основного заболевания матери, 4) срок беременности, 5) тип предлежания, 6) степень выраженности ЗРП, 7) степень перинатального риска, 8) степень “зрелости” шейки матки. В случае появления признаков критического состояния хотя бы по одному из первых трех пунктов следовало только абдоминальное родоразрешение.

При выборе стратегии родов через естественные родовые пути мы придерживались принципов бережного родоразрешения: 1) интранатальный КТГ – мониторинг, 2) не принимать во внимание длительный безводный промежуток, 3) отказ от родостимуляции, 4) регионарная анестезия, 5) отсутствие защиты промежности, 6) обязательное присутствие неонатолога.

В нашем исследовании частота кесарева сечения среди пациенток с недонашиванием беременности без ЗРП составила 25,5%, тогда как при доношенной беременности и ЗРП – почти в три раза выше (73,3%). При этом, если в случае недонашивания беременности основная часть операций была выполнена по экстренным показаниям (почти у половины обследованных в связи с преждевременной отслойкой плаценты), то при доношенной беременности и ЗРП - в случаев по совокупности относительных показаний (ЗРП III степени, ухудшение показателей функционального состояния плода, усугубление гемодинамических нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, отсутствие динамики роста плода, нарастание тяжести гестоза).

Указанная сумма показаний отражала высокую степень перинатального риска.

Более того, оценка зависимости перинатальной смертности от способа родоразрешения в рамках нашего исследования показала, что более 2/умерших недоношенных были рождены через естественные родовые пути.

При многоцентровом исследовании (Москва, Казань, Ростов-на-Дону, Барнаул) нами было выявлено, что особенно актуальной проблема выбора метода родоразрешения являлась в случае тазового предлежания при недоношенной беременности (глава IV). Так, доля новорожденных, состояние которых потребовало проведения ИВЛ, среди рожденных через естественные родовые пути, была в 3,5 раза выше, чем среди извлеченных абдоминально (50,0% и 14,3% соответственно).

Таким образом, несмотря на происходящий в настоящее время рост частоты абдоминального родоразрешения, который уже не влияет на дальнейшее снижение показателей перинатальной смертности (Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н., 2008), недонашивание беременности и декомпенсированная форма ХФПН – именно те ситуации, при которых, на наш взгляд, расширение показаний к абдоминальному родоразрешению оправдано. Мы согласны с мнением Г.М. Савельевой и др. (2006), что поиск резервов снижения частоты кесарева сечения не должен затрагивать те показания, при которых кесарево сечение ведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Рассматривая проблему недонашивания, в четвертой главе диссертации мы затронули и вопрос соответствия тактики родоразрешения, уровня родовспоможения и уровня здоровья недоношенных, столь зависимых в силу морфологической и физиологической незрелости от качества медицинской помощи (Шабалов Н.П., 2004). При этом, как показало многоцентровое исследование причин тяжелого состояния как доношенных, так и недоношенных новорожденных (глава IV), источником материала для которого были родовспомогательные учреждения четырех регионов России, речь идет, к сожалению, о сложившихся подходах к ведению беременности и родов. Это особенно неблагоприятно в ситуации, когда ряд социальных и экономических предпосылок привели к формированию типа репродуктивного поведения, ориентированного на однодетную семью, быстрому завершению генеративной функции или, напротив, поздней ее реализации (Абрамченко В.В., 2004).

В исследовании встречались “фирменные” проявления агрессивной тактики: 1) высокая частота амниотомии (более трети матерей “аппаратных” доношенных), 2) применение утеротоников без учета степени перинатального риска, 3) основным мероприятием (почти в 90,0% случаев у “аппаратных” доношенных) при выявлении страдания плода во втором периоде родов была эпизиотомия, 4) излишняя торопливость в родоразрешениии пациенток с преждевременным завершением беременности, особенно это касается гестоза и дородового излития вод (среди всех, родоразрешенных путем кесарева сечения в связи с неэффективностью лечения гестоза, 43,4% составили пациентки с нефропатией II и даже I степени при продолжительности терапии 1-10 суток).

Даже высокая частота кесарева сечения (33,6% в группе доношенных “аппаратных” и 44,0% - для недоношенных) не спасла ситуацию, так как в большинстве случаев родоразрешение было запоздалым и произведено на фоне выраженного страдания плода.

Особое внимание при анализе тактики родоразрешения в группе “аппаратных” доношенных мы уделяли концепции перинатального риска.

В результате антенатальной оценки было выявлено, что в анализируемой группе преобладали пациентки с низкой степенью перинатального риска (рис.2). Однако в родах ситуация кардинально изменилась. Интранатальная переоценка дала существенный «прирост» баллов за счет присоединившихся новых факторов риска (патологический прелиминарный период, аномалии родовой деятельности и др.). Мы обращали внимание не только на интранатальное изменение степени риска, но и на «темпы прироста» суммы баллов. Присоединение в процессе родов более 8 баллов расценивалось как равнозначное высокой степени риска.

46,44,41,28,30 25,14,Высокий «прирост» антенатальная интранатальная оценка переоценка % низкая средняя высокая Рис. 2. Распределение матерей “аппаратных” доношенных в зависимости от степени перинатального риска по результатам оценки накануне и в процессе родов.

Исследование показало, что одна только антенатальная оценка степени риска недостаточна для выработки правильной тактики родоразрешения, успешного завершения родов для матери и плода. Так, высокие «темпы прироста» (более 8 баллов) балльной оценки риска наблюдались у 23 (17,2%) рожениц, что в сумме с пациентками, имеющими высокую степень риска, составило 61 (45,4%) от всех обследованных. У 16 (11,9%) рожениц за счет присоединения интранатальных факторов риска наблюдался переход из низкой градации риска сразу в высокую, минуя среднюю степень. При этом интранатальную переоценку факторов риска акушеры производили лишь в (29,9%) случаев.

Своевременным излитие околоплодных вод было лишь у 18,7% обследованных. Амниотомия в трети случаев была произведена при “незрелой” и “созревающей” шейке матки; частота аномалий родовой деятельности у пациенток анализируемой группы была чрезвычайно высокой – 49 (40,8% от общего количества рожениц, n=120), а в одном из регионов достигала 71,0% (!).

Из аномалий родовой деятельности чаще всего была диагностирована первичная и вторичная слабость – 32(26,7%) случаев. Дискоординация родовой деятельности осложнила течение родов у 7 (5,8%), бурная родовая деятельность – у 10 (8,3%) рожениц (% от общего количества рожениц, n=120).

Почти у трети рожениц – 32 (26,7%) случаев - аномалии родовой деятельности развились при наличии высокой степени риска либо высоких «темпах прироста» суммы баллов перинатального риска. В 71,9% случаях из них акушерами было принято решение вести роды дальше через естественные родовые пути. У 12 (46,2%) рожениц с высокой степенью риска либо высокими «темпами прироста» суммы баллов перинатального риска с целью родостимуляции применяли утеротоники (без комментариев!).

12(40,0% ) 40 18(34,0% ) 7(18,9% ) низкая средняя высокая Рис. 3. Частота применения утеротонических препаратов у рожениц (матери доношенных “аппаратных”) с различной степенью риска, % от общего количества рожениц в каждой градации риска.

В целом, согласно историям родов, утеротонические препараты для родовозбуждения и/или родостимуляции применяли у трети рожениц ((30,8% от общего количества рожениц)). Нами были получены парадоксальные данные: при высоком перинатальном риске или высоких “темпах прироста” суммы баллов риска утеротоники использовали чаще, чем при низком (в 2,раза) и среднем (в 1,2 раза) (рис. 3). Из всех случаев введения окситоцина или энзапроста 43,2% пришлись на высокий риск или высокие темпы, а в одном из регионов – даже 70,6% (!).

Лечение бурной родовой деятельности не проводили ни в одном случае.

В целом, из 120 рожениц обезболивание применяли только у 31 (25,8%).

Столь низкая частота обезболивания родов не позволяет анализировать его отдельные виды.

Большинство операций кесарева сечения (28 (62,2%)) в группе “аппаратных” доношенных производились в экстренном порядке. При этом на долю срочных ситуаций (преждевременная отслойкой плаценты, острая гипоксия плода), диагностированных в приемном отделении, пришлось лишь случаев, в остальных - отсутствие переоценки степени риска в родах привело к тому, что абдоминальное родоразрешение было запоздалым и производилось на фоне интранатального страдания плода. То есть наблюдалась ситуация, когда высокая частота кесарева сечения не была оправдана перинатальными результатами (Комисарова Л.М., 1998).

Вместе с тем, при сравнении предродового фона (возраст беременных, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, репродуктивный анамнез, наличие признаков страдания плода) статистически значимых различий между матерями “аппаратных” и “неаппаратных” детей (как среди доношенных, так и недоношенных) выявлено не было. То есть нельзя не согласиться с мнением Е.Т. Михайленко, М.Я. Чернеги (1988), что несмотря на минимальную продолжительность интранатального периода из всех периодов онтогенеза человека, значимость его максимальна.

Как показал анализ, значение тактики ведения и родоразрешения в случае преждевременного завершения беременности настолько высоко, что зачастую превосходит даже значение гестационного возраста новорожденного, являющегося, по мнению ряда авторов одним из основных трех “китов” здоровья недоношенного ребенка (уровень внутриутробного благополучия, срок беременности, тактика родоразрешения (Кулаков В.И., 2002;

Сидельникова В.М., 2000)).

Показательно, что акушерская ситуация при поступлении в стационар у матерей недоношенных детей как в группе “аппаратных”, так и “неаппаратных” была практически идентичной. Статистически значимые различия были выявлены по количеству пациенток с дородовым излитием вод – почти в два раза больше в группе “неаппаратных”. Эти различия, повлиявшие на формирование групп, на наш взгляд, закономерно обусловлены различной тактикой ведения беременных с дородовым излитием вод. У матерей, недоношенные новорожденные которых не нуждались в ИВЛ (группа сформирована за счет пациенток нашей клиники), применяли: 1) не просто консервативно-выжидательную тактику, а активный токолиз сульфатом магния и/или 2-адреномиметиками, 2) глюкокортикоиды (32 мг дексаметазона) с целью профилактики респираторного дистресс синдрома, 3) антибиотики при достижении длительного безводного промежутка, 4) в случае планового кесарева сечения родоразрешение следовало, при возможности, не ранее третьих суток пребывания в стационаре (программа “минимум” - достижение эффекта дексаметазона), программа “максимум” – не менее 34 нед. гестации.

В группе же “аппаратных” токолитическая терапия была применена лишь у 45,2% беременных с дородовым излитием вод. Более того, в 9,7% при сроке беременности 28,0-31,5 нед. проводили медикаментозное родовозбуждение по причине приближения безводного промежутка к 12 ч, а у 22,6% беременных произвели экстренное кесарево сечение, хотя ни в одном случае не было показаний для немедленного родоразрешения.

Хорошие перинатальные исходы (уменьшение потребности в ИВЛ почти в два раза), отсутствие увеличения частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний у пациенток с тактикой активного токолиза и спокойного отношения к длительному безводному промежутку по сравнению с “агрессивными” подходами подтвердили подобные результаты других авторов (Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Ragosch V. et al., 2001).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»