WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Настоящая работа была выполнена на базе родильного отделения ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы в период 1995-2007 гг. ГКБ № 29 является многопрофильной больницей, состоящей из 58 отделений, в том числе родильного, гинекологического, амбулаторно-поликлинического подразделения. Часть работы, связанная с изучением причин тяжелого состояния новорожденных, была проведена также на базе пяти городских родильных домов Барнаула, Казани (клинический родильный дом № 1), Ростова-на-Дону (городской родильный дом № 5) в течение 2006 г.

Характеристике клинических баз, программе, материалам и методам исследования посвящена первая глава диссертации. Диссертационная работа включает как проспективные, так и ретроспективные исследования, а также опирается на качественные и количественные показатели работы родильного отделения ГКБ № 29 за период 1995-2007 гг.

Программа исследования состояла из следующих этапов.

1) Оценка роли амбулаторно-поликлинического подразделения, внедренного в структуру городской многопрофильной больницы на базе родильного отделения.

2) Оценка эффективности методов доклинической диагностики ХФПН (173 обследованных, у которых применяли иммунологические методы, 334 – раннюю фетометрию и 252 – оценку внутриплацентарного кровотока), отклонений в постнатальном развитии новорожденных (467 беременных).

3) Выявление факторов риска недонашивания беременности и/или развития ЗРП (420 обследованных).

4) Оценка эффективности (включая результаты постнатального развития детей) ведения пациенток с ХФПН в зависимости от своевременности начала лечения, сроков и методов родоразрешения (504 обследованных).

5) Оценка значимости тактики родоразрешения в генезе тяжелого состояния при рождении доношенных (матерей – 134, их детей – 134, сравнение – с популяционными данными) и недоношенных новорожденных (группа новорожденных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (“аппаратные” дети) – 136 и 131 мать, группа “неаппаратных” – 189 детей, матерей).

6) Оценка эффективности организационных и лечебно-методических мероприятий по профилактике акушерских кровотечений (480 обследованных с патогенетически обоснованным лечением гестоза (2007 г) и 218 (1997 г) – группа сравнения; 48 пациенток с разработанной нами тактикой лечения слабости родовой деятельности и 281 – группа сравнения; 29 – с трехэтапным подходом к лечению дискоординации родовой деятельности и 215 – группа сравнения; 18 – с интранатальным токолизом при бурной родовой деятельности, 181 – без токолиза). Для оценки эффективности внедренных подходов к лечению акушерских кровотечений проводили анализ статистических данных работы родильного отделения.

У части обследованных были применены специальные методы исследования.

Метод ЭЛИ-П-Тест-1 (ELISA-detected Probability of Pathology in Pregnancy) был применен с целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество/афинность некоторых видов естественных аутоантител (к основному белку миелина, белкам S 100, фракциям мембранных и анионных негистоновых белков хроматина), изменения содержания которых влияют на развитие эмбриона/плода. Метод основан на стандартном иммуноферментном анализе с фотометрической оценкой при длине волны 492 нм. При интенсивности реакции исследуемой сыворотки с используемыми антигенами: 1) в пределах от -25 до +30% (с каждым из антигенов) по отношению к реакции контрольной сыворотки (эталона), данную сыворотку относят к нормореактивным по ЭЛИ-П-Тесту-1;

2) менее -35% (минимум с одним антигеном) и при этом с остальными антигенами не более +30%, данную сыворотку относят к гипореактивным; 3) более +40% (минимум с одним антигеном и при этом с остальными антигенами не менее -25%, данную сыворотку относят к гиперреактивным по ЭЛИ-П-Тесту-1.

Определение аллельной принадлежности по гену GPIII проводили на основании метода полимеразной цепной реакции.

Для подсчета количества баллов перинатального риска использовали таблицу оценки пренатальных факторов риска О.Г. Фроловой и Е.И.

Николоаевой (1981), регламентированную приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 г в модификации В.Е.

Радзинского, С.А. Князева (2002). При градации степени риска исходили из данных, полученных в исследовании С.А. Князева (2003): низкая степень перинатального риска – менее 15 баллов, средняя – 15-25, высокая – 25 и более баллов.

При анализе кардиотокограмм использовали шкалу Кребса; при оценке “зрелости” шейки матки – шкалу Бишопа. Ультразвуковую фето- и плацентометрию, допплерометрические исследования проводили на ультразвуковых аппаратах Medison Sono Aec 8800 (Южная Корея), AU 4 Idea фирмы “Esaote Biomedica” (Италия), оснащенных допплеровским блоком с генерацией ультразвуковых волн в пульсирующем режиме. Использовали конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 3,5 МГц, частотный фильтр 50 Гц. Анализ проводили с расчетом пульсационного индекса (ПИ).

При оценке внутриплацентарного кровотока определяли коэффициент плацентарного сосудистого сопротивления (КПС): КПС1 – это отношение ПИ артерий пуповины к ПИ артерий под хориальной пластинкой, КПС2 – это отношение ПИ артерий под хориальной пластинкой к ПИ артерий стволовых ворсин.

Для статистической обработки данных применяли пакет стандартных программ Statistica v. 5.5. (Stat. Soft. Inc.). Для определения достоверности различий количественных признаков между несвязанными группами при нормальном распределении использовали t-критерий Student, при распределениях, отличных от нормального – критерий Mann-Whithey, при сравнении качественных признаков – точный критерий Fisher. Также использовали корреляционный анализ – непараметрическая корреляция Speаrman.

Результаты исследований и их обсуждение.

Решение проблемы разобщенности в структуре родовспоможения, начиная с функциональных единиц (женские консультации, родильные дома, родильные отделения многопрофильных больниц), на наш взгляд, наиболее целесообразно на уровне многопрофильных больниц, во-первых, в связи с ростом частоты экстрагенитальных заболеваний женщин фертильного возраста, во-вторых, территориальный принцип организации данной структуры позволит решить проблему преемственности с минимумом затрат (в том числе экономических и кадровых), так как во многом задействуются уже существующие ресурсы больницы.

Модель решения проблемы преемственности в сфере репродуктивной медицины, ключевым элементом которой является амбулаторнополиклиническое подразделение (АПП), организованное при родильном отделении многопрофильной больницы, рассмотрена нами во второй главе диссертации.

АПП на базе ГКБ № 29 г. Москвы, опирающееся в принципах организации на основные положения диссертации и предложенное нами в качестве модели, имело в своем составе амбулаторно-консультативную службу с возможностью использования помощи специалистов больницы, диагностического и лабораторного блока, включая специализированную иммунологическую лабораторию, кабинет катамнеза и дневной стационар.

Основные категории наблюдающихся в АПП: 1) планирующие беременность (пациентки с отягощенным акушерским анамнезом, бесплодием, невынашиванием беременности, с эндокринными и другими экстрагенитальными заболеваниями), 2) беременные с высоким перинатальным риском, 3) родильницы после выписки из стационара, 4) дети первых двух лет жизни, рожденные в акушерском стационаре нашей клиники.

Основными организационными и методическими принципами работы АПП являлись не только осуществление межведомственной и междисциплинарной преемственности, но и максимально ранняя (доклиническая) диагностика, снижение нагрузки на акушерский стационар.

Реализации принципа ранней диагностики способствовало применение в работе ряда оригинальных методик:

1) определение содержания ряда аутоантител, влияющих на развитие эмбриона/плода (ЭЛИ-П-Тест-1), что позволяло прогнозировать развитие ХФПН (наиболее неблагоприятной оказалась гиперреактивность по данному тесту – 60,4% обследованных с преждевременными родами, 62,0% - с сочетанием недонашивания и ЗРП), а также давать прогноз вероятности заболеваний новорожденных (наиболее неблагоприятной была гиперреактивность по ЭЛИ-П-Тесту-1 и изменение в течение беременности реактивности с гипо- на гипер – в 36,0% и 48,0% соответственно наблюдалось перинатальное поражение ЦНС, в 33,0% и 40,0% соответственно – задержка психомоторного и речевого развития в возрасте одного-полутора лет);

2) ранняя (20-22 нед.) фетометрия, применяемая для прогноза ЗРП преимущественно у пациенток с осложненным течением беременности и высоким риском декомпенсации ХФПН (при оценке его эффективности 70,8% случаев ЗРП были подтверждены при фетометрии в 29-32 нед.);

3) исследование внутриплацентарного кровотока, начиная с 16 нед.

беременности, позволяло своевременно диагностировать ХФПН, особенно при осложненном течении беременности (например, у пациенток с гестозом нарушения КПС1 были выявлены в 66,7%, при угрозе прерывания беременности – в 26,1%, а КПС2 – в 39,1%).

Особое внимание, уделяемое в работе АПП доклинической диагностике ХФПН, как будет показано далее в нашем исследовании, составляло основополагающий принцип ведения пациенток с плацентарной недостаточностью или ее высоким риском.

Территориальный принцип организации АПП позволил решить проблему междисциплинарной разобщенности при ведении беременных и родильниц с экстрагенитальными заболеваниями, частота которых, по данным родильного отделения ГКБ № 29, за последнее десятилетие увеличилась от 47,9% до 66,8% (% от общего количества родов), что соответствует данным МСР РФ (2007):

только страдающие пиелонефритом (21,0%), гипертонической болезнью (11,0%), анемией (44,0%) составляли более половины беременных популяции.

Актуальность данной проблемы подчеркивает тот факт, что почти половина пациенток, обратившихся в АПП, нуждались в консультативной и лечебной помощи специалистов больницы (40,2% - в 2003 г, 53,8% - в 2006 г).

Принцип ранней диагностики, позволяющий оптимизировать тактику ведения беременных на догоспитальном этапе, а также организация в составе АПП стационара дневного пребывания привели к уменьшению на 46,2% числа госпитализируемых из АПП в отделение патологии беременных, в том числе – в 2,1 раза – с угрозой преждевременных родов, позволили свести к нулю число направляемых с компенсированной формой ХФПН.

Подтверждением принципа преемственности в системе родовспоможения явился катамнез родильниц, которому ежегодно подвергались около 80% выписавшихся из акушерского стационара, позволивший уменьшить частоту послеродовых гнойно-септических заболеваний в 2,3 раза. Данная форма наблюдения позволила своевременно выявлять такие осложнения послеродового периода, как гематометра, субинволюция матки, лактостаз, что, по мнению И.С. Сидоровой и др. (2006), является одной из основных мер профилактики послеродовых осложнений.

Замыкание цепи, по которой проходит женщина, реализующая репродуктивную функцию, немыслимо без катамнеза детей. Выполнение принципа преемственности заключалось в следующем: 1) неонатологу известны особенности течения беременности, родов, раннего неонатального периода, 2) анализ отдаленных результатов важен для повышения квалификации врачей стационара. Приоритетная часть работы кабинета катамнеза – ведение детей, родившихся недоношенными и/или с ЗРП (четверть всех наблюдавшихся).

Таким образом, организация АПП на базе родильного отделения городской многопрофильной клинической больницы переводит данное структурное образование первичного звена родовспоможения на качественно новый уровень. То есть формируется функциональная единица, обладающая координационными функциями (роль координатора выполняет АПП), располагающая высокотехнологичными или уникальными методиками, эффективно участвующая как в планировании беременности, и обладающая возможностью ведения пациенток высокой степени перинатального и акушерского риска, так и в ведении новорожденного (рис. 1).

Реализация преемственности в условиях многопрофильной больницы.

Рис. 1. Координирующая роль АПП.

По итоговым данным кабинета катамнеза видны результаты многокомпонентной работы по лечению и профилактике ХФПН. Так, у детей от матерей с ХФПН, которые получали комплексную профилактику и/или лечение с ранних сроков наблюдения в АПП, задержка моторного развития в первый год жизни встречалась в полтора раза реже, различные неврологические осложнения (гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, мышечная дистония) – в 2,1-4,2 раза реже, чем у детей, матери которых такого лечения не получили.

Кроме того, по данным клиники, удалось снизить перинатальную смертность доношенных новорожденных с ЗРП с 18,0‰ до 6,4 ‰, недоношенных новорожденных с ЗРП – с 40,0‰ до 28,0‰. То есть, если до внедрения в работу родильного отделения ГКБ № 29 суммы предлагаемых нами лечебно-профилактических и организационных мероприятий, показатели перинатальной смертности новорожденных с декомпенсированной формой ХФПН (ЗРП) соответствовали популяционным значениям (Кулаков В.И. и др., 2002), то в результате этих мероприятий снизились в 1,4-2,8 раза. При этом соотношение показателей перинатальной смертности недоношенных и доношенных новорожденных с ЗРП как до начала внедрения комплекса лечебно-профилактических мер, так и на их фоне оставалось практически постоянным (2-4).

Указанные результаты снижения перинатальной заболеваемости и смертности, на наш взгляд, обусловлены: 1) ранней (желательно, доклинической) диагностикой ХФПН, 2) профилактикой ХФПН у беременных групп риска в сроки гестации, соответствующие первой и второй волнам инвазии цитотрофобласта (7-9, 14-17 нед.), 3) комплексным лечением ХФПН, с использованием стабилизаторов клеточных мембран, ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, гипербарической оксигенации, 4) применением при угрозе преждевременных родов, не только токолитической терапии, но и указанного выше комплекса лечения ХФПН, 5) дифференцированным подходом к абдоминальному родоразрешению пациенток с недонашиванием беременности и/или ЗРП (см. ниже). Вопросам тактики ведения и родоразрешения пациенток с ХФПН посвящена третья глава диссертации.

Краеугольным камнем в ведении пациенток с ХФПН являлась своевременность начала лечения. При определении оптимальных сроков начала лечебных мероприятий мы исходили из двух посылок: во-первых, данных о том, что морфологическим субстратом ЗРП является недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта (Старцева Н.М., 2006), во-вторых, собственных данных о неэффективности лечения декомпенсированной формы плацентарной недостаточности (ЗРП), начатого лишь в третьем триместре беременности.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»