WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Таблица Характер распределения больных в зависимости от метода анестезии и сопутствующей патологии Группа 1 Группа Сопутствующее заболевание А Б А Б Артериальная гипертензия I - II стадии 6 5 5 Варикозная болезнь нижних конечностей 4 3 3 Ожирение II-III степени 4 4 4 Без сопутствующей патологии 14 14 12 Всего больных 28 26 24 У всех 104 больных, участвовавших в исследовании, при поступлении в хирургический стационар определение степени тяжести осуществлялось на основе шкалы APACHE III (система тяжести состояния и прогноза).

При анализе базисных, функциональных и лабораторных параметров гомеостаза по данной шкале установлено, что количество пациенток в удовлетворительном состоянии и средней степенью тяжести было одинаково - 52 человека. По шкале APACHE III удовлетворительное состояние соответствовало 9-11 баллам, средняя степень тяжести - 11-25 баллам. В предоперационном периоде больным средней степени тяжести наряду с клиническими и лабораторными исследованиями проводилась дополнительная подготовительная терапия с участием различных специалистов по показаниям после проведенной терапии, в соответствии со стандартами («Стандарты (протоколы) диагностики и лечения при заболеваниях органов сердечнососудистой системы, пищеварения, сосудистой патологии нижних конечностей», Ростов-на-Дону, 2004).

Премедикация у больных 1-й и 2-й групп была стереотипной. За часов до оперативного вмешательства больным внутримышечно вводили 1,0 мл 1% раствора димедрола и 2,0 мл 0,5% раствора диазепама. Премедикация I проводилась за 1–1,5 часа до оперативного вмешательства (внутримышечное введение 2,0 мл 0,5% раствора диазепама и 1,0 мл 1% раствора кеторола).

Премедикацию II выполняли на операционном столе (внутривенное введение атропина - 5-7 мкг/кг, димедрола - 0,15 мг/кг, диазепама - 0,15 мг/кг и промедола -0,2-0,3 мг/кг).

Общая анестезия у больных 1-й группы осуществлялась следующим образом. С целью прекураризации внутривенно вводили ардуан в дозе 15-20 мкг/кг, затем переходили к индукции тиопенталом натрия 4-5 мг/кг (в среднем - 250-300 мг) либо пропофолом - 1,5 мг/кг в сочетании с кетамином - 1,5 мг/кг, после чего на фоне тотальной миоплегии дитилином в дозе 15-30 мг/кг выполняли оротрахеальную интубацию и перевод больной на ИВЛ воздушно-кислородной смесью (FiO2 – 0,5) в режиме умеренной гипервентиляции. Перед кожным разрезом вводили фентанил в дозе 5 мкг/кг и дроперидол в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг. Анестезию поддерживали тиопенталом натрия в дозе 0,7-1,5 мг/кг каждые 30-40 минут, либо пропофолом (1 мг/кг), либо сочетанием пропофола с кетамином - 0,75 мг/кг (но не более 100 мг за 2-часа анестезии). Миоплегию поддерживали дробным введением ардуана в общепринятых дозах. В качестве наркотического анальгетика использовали фентанил (2,5-3 мкг/кг/ч).

СМА у больных 2-й группы осуществляли по общепринятым правилам.

Во всех случаях использовали анестетик бупивакаин (Маркаин спинал 0,5%- 4,0 мл; Астра Зенека). Перед люмбальной пункцией производили обработку йодопироном. Следы йода тщательно несколько раз смывали спиртом, кожу высушивали. Для пункции использовали одноразовые иглы фирмы B|Braun от G 25 до G 27 включительно. Пункцию в абсолютном большинстве наблюдений осуществляли срединным доступом на уровне межостистых промежутков в L2-L3 в положении больной сидя. Перед пункцией проверяли направление среза - вдоль волокон, в сагиттальной плоскости. После получения ликвора присоединяли шприц с местным анестетиком. Местный анестетик вводили медленно, избегая интенсивного перемешивания его с ликвором, чтобы не получить излишне высокий блок. Перед введением анестетика проверяли истечение ликвора из всех квадрантов, во избежание попадания в муфту и развития низкого блока или мозаичной анестезии. После развития анестезии (экспозиция 3-4 минуты) иглу извлекали, на место пункции наклеивали асептическую повязку. Во всех случаях наблюдались быстрое начало действия и выраженная миорелаксация, зона устойчивой анестезии распространялась от Th 10 – S 3. Пункции были успешны во всех случаях, из них в 46 случаях потребовался лишь один вкол. Сложности проведения иглы через межпозвонковое отверстие отмечены в 9 случаях, однако пациенток, у которых выполнить пункцию не удалось, не было.

Течение анестезии во всех случаях было гладким. Гемодинамические показатели оставались устойчивыми, за исключением характерной умеренной гипотонии, которая носила закономерный характер.

Для проведения антиоксидантной и иммуномодулирующей терапии в подгруппах 1Б и 2Б мы применяли за три дня до операции галавит в дозе 100мг в сутки ежедневно внутримышечно и цитофлавин по 0,15 мл/кг на 250 мл физиологического раствора. В день операции за три часа до оперативного вмешательства галавит - 200мг внутримышечно и цитофлавин - 0,3 мл/кг внутривенно капельно. В послеоперационном периоде в течение 5 дней галавит по 100мг внутримышечно ежедневно, цитофлавин по 0,15 мл/кг на 250 мл физиологического раствора в те же сроки.

В качестве критериев оценки адаптационно-приспособительных реакций организма в ответ на операционный стресс были избраны показатели системной гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы, состояния ПОЛ, АОС, ФАЛ и цитокинового статуса.

Показатели системной гемодинамики, вегетативной нервной системы определяли на следующих этапах исследования:

- до начала анестезиологического пособия (полученные данные принимались за исходные);

- после вводного наркоза и начала ИВЛ, но до начала хирургического вмешательства;

- на этапе наибольшей травматизации во время операции;

V - после выхода из наркоза в ближайшем послеоперационном периоде.

Определение показателей ПОЛ и АОС проводили на следующих этапах исследования:

1- за 3-е суток до оперативного вмешательства (полученные данные принимались за исходные);

2- на этапе наибольшей травматизации во время операции;

3- на вторые сутки послеоперационного периода.

Определение показателей цитокинового баланса осуществляли на следующих этапах исследования:

1- за 3-е суток до оперативного вмешательства (полученные данные принимались за исходные);

2- спустя 3 часа после наиболее травматичного этапа операции;

3- на первые сутки после оперативного вмешательства;

4- на пятые сутки послеоперационного периода;

Определение НСТ-теста проводили на следующих этапах исследования:

1- за 3-е суток до оперативного вмешательства (полученные данные принимались за исходные);

2- через 24 часа после оперативного вмешательства;

3- на пятые сутки послеоперационного периода.

Состояние кровообращения и сократительной функции сердца оценивали методом автоматизированной обработки сигнала грудной дифференциальной реограммы, позволяющей анализировать состояние центральной и периферической гемодинамики по Кубичеку. С помощью прибора “Кентавр-1А”, являющегося приставкой к реографу “РГ-4-02”, производилась компьютерная обработка данных полиреографии и оценка кровообращения в целом. Данный метод позволяет контролировать динамику УО, МОС, СИ, ОПСС, периоды напряжения и изгнания крови сердцем, анализировать перераспределение крови в организме и следить за тонусом вегететивной нервной системы. Гемодинамические показатели оценивали с помощью переносной мониторной системы “Escort II” (MDE, США). В процессе анестезии и операции производили мониторинг ЭКГ во втором стандартном отведении, ЧСС, АД, Sp O2. Показатели периферической гемодинамики (класс, жесткость, амплитуда реоволны голени и пальца стопы) регистрировали с помощью монитора “Кентавр – 1А” (НПО “Полет”) и оценивали по диагностическиим шкалам А.А. Астахова (1998).

Концентрацию фактора некроза опухоли-, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови определяли иммуноферментным анализом на автоматическом анализаторе “Alisei” с использованием диагностических тест-систем “ВекторБест”.

Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови и гемолизатах эритроцитов колориметрическим способом (Стальная М.Д., Гаришвили Т.Д., 1977), количеству внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) унифицированным гемоглобинцианидным методом, оксидантной активности церулоплазмина (ЦП) иммуноферментным методом, активности каталазы в гемолизатах эритроцитов (КА) по методу H. Aebi (1970) и в плазме крови по методу М.А. Королюк и соавт. (1988).

Фагоцитарную активность лейкоцитов определяли при помощи нитросинего тетразолия теста (НСТ-теста). Различают спонтанный НСТ-тест с интактными полиморфно-ядерными лейкоцитами, не подвергавшимися воздействию стимуляторов, и стимулированный. Мы использовали и отработали метод спонтанного и стимулированного НСТ-теста, с учётом коэффициента стимуляции.

С целью определения нормальных показателей и сравнительной оценке исходного патофизиологического фона пациенток с эндометриозом проспективно обследована группа из 11 практически здоровых женщин.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с определением средней арифметической и ошибки средней. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы STATISTICA (Statsoft 6.0). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента и Вилкоксона после проверки распределения на нормальность. Статистически достоверными считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В процессе анализа результатов проведенных исследований установлено, что у всех больных эндометриозом в исходном состоянии, несмотря на проводимую премедикацию, отмечался гипердинамический тип кровообращения, о чем свидетельствовали показатели АД, ЧСС, СИ, жесткости, класса и ОПСС (табл. 2).

Таблица Показатели системной гемодинамики и вегетативной нервной системы у больных эндометриозом в исходном состоянии (M + m) Группы больных Показатели 1А n=28 1Б n=26 2А n=24 2Б n=АД сист.

152,8±5,2 158,4±4,8 139,6±10,1 135,6±8,(мм рт.ст.) АД диаст.

84,6±3,9 82,5±3,2 83,6±5,1 80,1±3,(мм рт.ст.) САД (мм рт.ст.) 104,8±3,9 107,8±3,3 102,3±3,8 98,6±3,ЧСС (мин-1) 90,4±5,4 93,1±4,5 92,1±4,4 98,2±5,УО (мл) 51,1±2,5 52,1±3,6 49,8±2,5 50,1±2,СИ (л/мин*м2) 2,64±0,12 2,72±0,13 4,18±0,12 4,3±0,ОПСС (дин/с*см-5) 2451,9±131,8 2480,7±124,8 2511,6±121,3 2613,5±118,Класс 52,2±1,5 53,1±1,12 52,3±1,2 50,2±1,Жесткость 1,61±0,11 1,8±0,13 1,73±0,12 1,84±0,Индекс Баевского 552,7±17,8 540,3±19,2 598,7±28,7 553,9±27,Характер типа кровообращения был обусловлен общим стрессорным предоперационным фактором, что и подтверждает тонус вегетативной нервной системы, так как индекс напряжения регуляторных систем Баевского колебался в пределах 552,7 – 653,9 ед.

Анализ состояния процессов ПОЛ и АОС у больных в первой А и во второй А группах изначально свидетельствовал о дисбалансе в данной системе:

преобладание процессов пероксидации и повышение концентрации МДА и внеэритроцитарного гемоглобина с депрессией антиоксидантной защиты (снижение концентрации каталазы в эритроцитах, увеличение ее содержания в плазме, а также истощение церулоплазмина).

Эти процессы были наиболее выражены в первой А группе (ТВА). В 1Б и 2Б группах, где использовалось предварительное введение галавита и цитофлавина, уровень ферментов про- и антиоксидации был достоверно выше, чем у доноров, но ниже показателей 1А и 2А групп больных эндометриозом женщин (рис. 1).

% % % МДА плазмы МДА эритроцитов ВЭГ от нормы от нормы от нормы 550 550 * 500 500 450 450 ** ** 400 400 * * ** 350 350 ** ** 300 300 ** ** ** 250 250 ** ** ** ** ** ** ** ** 200 200 ** ** ** ** ** ** 150 ** 150 ** 100 100 50 50 0 0 I II III I II III I II III % % % Церулоплазмин Каталаза плазмы Каталаза от нормы от нормы от нормы 160 160 ** эритроцитов 140 140 ** ** ** ** 120 120 100 100 ** ** ** 80 80 ** ** ** ** 60 60 ** * 40 40 20 20 0 0 I II III I II III I II III Статистически значимые различия (р<0,05):

Группы: 1А 1Б 2А 2Б * - по сравнению с исходным фоном;

I, II, III – этапы Норма ** - по сравнению с нормой.

исследования Рис. 1. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у гинекологических больных на фоне различных вариантов анестезиологического пособия.

Такая же закономерность отмечена и с уровнем цитокинов, которые у больных первой А и второй А групп были в исходном состоянии значительно выше, чем в группах с использованием антиоксиданта и иммуномодулятора.

Фагоцитарная активность лейкоцитов во всех группах находилась в пределах нормы (рис. 2).

ФНО ИЛ-4 ИЛ-% % % от N от N от N 600 140 * * ** ** ** ** * * 400 * * * * * * * * * * * 40 * * IV IV 100 IV III III ** ** ** III ** ** ** ** II II II 0 0 I I I Этапы 1А 1Б 2А 2Б 1А 1Б 2А 2Б 1А 1Б 2А 2Б исследоГруппы вания Статистически значимые различия (р<0,05):

100% - граница нормы. * - по сравнению с исходным фоном; ** - по сравнению с нормой.

Рис. 2. Динамика уровня интерлейкинов при хирургическом лечении больных с эндометриозом на фоне различных вариантов анестезиологического пособия.

Дальнейшие наблюдения показали, что традиционный вариант ТВА на различных этапах хирургического вмешательства, проводимый у женщин с эндометриозом, не обеспечивал адекватной защиты больных, о чем свидетельствовали нарушения в системной гемодинамике, высокий уровень тонуса вегетативной нервной системы, дисбаланс в системах ПОЛ, АО, иммунной и требовал дополнительного назначения соответствующих препаратов для стабилизации адаптационных процессов (табл. 3, 4, 5; рис. 1, 2).

Традиционный вариант спинномозговой анестезии создавал адекватный уровень аналгезии, надежно защищал системную гемодинамику, снижал тонус симпатической нервной системы, но не обеспечивал адекватной защиты мембран больных эндометриозом от повреждающего действия разных медиаторов и трансмиттеров, усиливающих процессы пероксидации и истощения антиоксидантной системы, а также развития неспецифического воспаления с грубыми нарушениями в системе цитокинов (табл. 3, 4, 5; рис. 1, 2).

Таблица Показатели системной гемодинамики и вегетативной нервной системы у больных эндометриозом на II этапе исследования (M + m) Группы больных Показатели 1А n=28 1Б n=26 2А n=24 2Б n=АД сист.

108,2±5,4* 121,4±3,1* 104,2±2,7* 107,8±3,2* (мм рт.ст.) АД диаст.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»