WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Материал и методы исследования Общая характеристика обследованных лиц Всего в клиниках оториноларингологии и нервных болезней СПбГМА им И.И. Мечникова находились на обследовании и лечении больной, у которых кохлеовестибулярная дисфункция проявилась на фоне наличия низкорасположенных миндалин мозжечка.

Возраст больных от 16 до 69 лет: 19 мужчин, 32 женщины.

Данные о пациентах представлены таблице 1.

Таблица Распределение больных с аномалией Киари I по возрасту и полу Возраст больных, Женщины, Мужчины, Всего, Годы абс.ч., % абс.ч., % абс.ч., % 14-20 3 (9,4) - 3 (5,9) 21-30 4 (12.5) 1 (5,2) 5 (9,8) 31-40 4 (12,5) 3 (15,8) 7 (13,7) 41-50 10 (31,3) 9 (47,4) 19 (37,2) 51-60 10 (31,3) 6 (31,4) 16 (31,4) 61 и старше 1 (3,0) - 1 (2,0) В группы сравнения вошли 30 здоровых лиц и 30 пациентов с вертебробазилярной недостаточностью соответствующей возрастной категории.

Методики исследования 1. Стандартное отоневрологическое обследование. В эту методику входило: сбор анамнеза, жалоб пациента, выявление факторов риска, стандартный оториноларингологический осмотр, оценка спонтанного нистагма, координационные и указательные пробы: поза Ромберга, походка по прямой линии и фланговая походка с открытыми и закрытыми глазами, пальце-носовая, пальце-пальцевая пробы, проверка диадохокинеза.

Определение вкусовой чувствительности и чувствительности слизистой оболочки каждой половины носа, исследование роговичного рефлекса, функцию обоняния с помощью набора пахучих веществ: хозяйственное мыло, валериана, кристаллический ментол, нашатырный спирт. Проведение калорического исследования вестибулярной функции с визуальной оценкой характера и продолжительности нистагма, при этой пробе воду в количестве 100 Мл (19°С) с помощью шприца Жанне вливали в течение 10 сек поочередно в каждый слуховой проход. Далее, при необходимости, проведение теста с вращением в кресле Барани (10 оборотов в течение 20 сек по и против часовой стрелки с последующей внезапной остановкой). Обследовали оптокинетический нистагм при помощи барабана, приводимого в движение рукой исследователя (по типу барабана Склюта). В программу обследования всех групп был также включён тест Холпайка для каждого полукружного канала в отдельности, с целью исключения купуло- и каналолитиаза. Проводили исследование слуха шепотной и разговорной речью, а также тональную пороговую аудиометрию, включающую и так называемый Лазикс-тест для исключения гидропса лабиринта.

2. Рентгенологические методы исследования. Проводили рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции, рентгеновское исследование краниовертебральной зоны.

3. Компьютерная видеонистагмография система VNGULMER немецкой фирмы «Heinemann Medizintechnik GmBH» с программным обеспечением, разработанным французской фирмой «Synapsys». При проведении видионистагмографии основными методами являлись:

битермальный тест с применением пробы фиксационного подавления калорического нистагма, исследование оптокинетического теста, проба взаимодействия калорического и оптокинетического нистагмов.

Отработка показателей глазодвигательных реакций по всем отмеченным тестам производилась в быстродействующем автоматическом режиме с немедленным отображением результатов на экране монитора и в распечатке при помощи принтера 4. Ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи.

5. Магнитно-резонансная томография головного мозга с дополнительным обследованием сосудов вертебробазилярного бассейна.

Результаты собственных исследований.

1.Дополнительные методы исследования В перечень дополнительных методов обследования входили методы исследования сердечно-сосудистой и нервной системы, доплерография сосудов головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника и, по показаниям, другие методы, отражающие состояние различных органов и систем (эндокринной, дыхательной, пищеварительной). При этих методах какой-либо существенной патологии, могущей имитировать синдромологию аномалии Киари I, выявлено не было.

2.Магнитно-резонансная томография.

Магнитно-резонансная томография проводилась как в обычном режиме с целью окончательного подтверждения диагноза и определения степени опущения миндалин мозжечка, так с в сосудистом режиме для оценки вида нарушения сосудов вертебробазилярного бассейна. По результатам магнитно-резонансной томографии пациенты с аномалией Киари I были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу (человек) вошли лица, у которых миндалины мозжечка опускались ниже линии Чемберлена только до 4х мм. Во вторую подгруппу вошло человек у которых имелась миндалины мозжечка опускались относительно линии Чемберлена на 4 мм и ниже. Было установлено, что при аномалии Киари I каждая из миндалин не опускается в позвоночный канал на одинаковую глубину, и возникающие при этом функциональные Данные ЯМРТ Правая миндалина Левая миндалина Симметри Не рассматривали с степень опущения миндалин чно опущены позиции асимметрии далины 27 (59%) 18 (39%) 1 (2%) Данные ЯМРТ (сосудистый режим) Гипоплазия правой Гипоплазия левой не позвоночной артерии воночной артерии исследовалось 45 (100%) - Данные ЯМРТ Вилизиев круг не замкнут Вилизие не исследовалось сосудистый режим) круг замкнут Отхождение Отхождение Нет ПЗМА от ПВСА ЛЗМА от ЛВСА их ЗЗА 21 (48%) 20 (45%) 2 1 (5%) нарушения носят признаки билатеральной асимметрии.

При проведении данного этапа исследования получены следующие данные:

1. Высказано предположение о том, что прогрессирование кохлеовестибулярных нарушений, характерных для аномалии Киари I начинается уже при опускании миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена.

2. Асимметрия положения миндалин мозжечка проявляется в преобладающем опущении одной миндалины относительно другой в пределах от 1-го до 4х мм. Асимметрия отмечалась более чем в 95% случаев больных.

3. Снижение слуха на то или иное ухо совладает в 100% случаях со стороной преимущественного опускания одной из миндалин мозжечка.

4. У всех исследованных больных с кохлеовестибулярным синдромом при аномалии Киари I наблюдалась гипоплазия правой позвоночной артерии.

5. Почти у всех больных, за исключением одного – Виллизиев круг был разомкнут за счет отсутствия правой или левой задней мозговой артерии. Эти данные позволили нам высказать предположение об отсутствии компенсационной функции артериальной системы Виллизиева круга у данной категории больных.

3. Отоневрологическое обследование.

Отоневрологическое обследование лиц с аномалией Киари I проводилось по методике Н.С. Благовещенской с целью определения состояния уровня поражения кохлеовестибулярной системы. При данном обследовании получены следующие результаты:

1. Асимметричное поражение функции слуха. Снижение слуха на то или иное ухо совладает в 100% случаях со стороной преимущественного опускания одной из миндалин мозжечка.

2. Вестибулярная дисфункция как периферического, так и, преимущественно, центрального уровня.

3. Ирритация вестибулярных образований ствола, включая элементы поражения среднего мозга.

4. Легкие мозжечковые симптомы и нередко незначительное поражение функции черепно-мозговых нервов уровня задней черепной ямки.

5. Нарушение оптокинетического нистагма горизонтального, а иногда и вертикального, что свидетельствует о вовлечении в процесс структур заднего продольного пучка ствола головного мозга.

4. Тест фиксационного подавления калорического нистагма.

Тест фиксационного подавления калорического нистагма поводился с целью определения уровня поражения и оценки динамики нарушений кохлеовестибулярной системы при прогрессировании аномалии Киари I (т.е. увеличения степени пролабирования миндалин мозжечка). Результаты данного теста представлены в таблице в сравнении с аналогичными показателями, получены при обследовании пациентов с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью.

Таблица 2.

Результаты проведения теста фиксационного подавления калорического нистагма при холодовой пробе в группах сравнения.

Сторона Группы сравнения калоризации ВБН АК – общее АК – I-я АК – II-я (N=30) число подгруппа дгруппа (N=17) (N=51) (N=34) 1 2 3 4 Правая 38,34±:6,4 4,78±3,42 6,36±2,81 1,58±2,Левая 37,98±6,96 5,13±3,60 7,48±3,11 1,75±1,Среднее значение 38,16±6,65 4,95±3,50 6,92±2,95 1,66±2,Объяснения: ВБН – группа пациентов с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью в стадии ремиссии; АК – группа пациентов с аномалией Киари I; I-я подгруппа – больные, у которых опущение миндалин мозжечка доходило до 4 мм ниже линии Чемберлена; IIподгруппа – больные, у которых опущение миндалин мозжечка превышало 4 мм относительно уровня линии Чемберлена. N – число обследованных лиц; в ячейках указаны средние величины и ошибки средних коэффициента подавления калорического нистагма в %%.

При оценке результатов проведения теста фиксационного подавления калорического нистагма получено:

1. Тест фиксационного подавления калорического нистагма с вычислением соответствующего коэффициента, отражающего степень зрительной затормаживаемости данного нистагма, позволяет, по неизвестному ранее правилу, дифференцировать превалирование патологического процесса, составляющего сущность аномалии Киари I, над патологическими проявлениями синдрома ВБН, находящегося в стадии ремиссии.

2. Величина коэффициента фиксационного подавления позволяет дифференцировать начальную стадию аномалии Киари I, характеризующуюся опущением миндалин мозжечка на 4 мм ниже уровня линии Чемберлена, но не более, от клинически более выраженной формы этой аномалии, характеризующейся опущением миндалин мозжечка более, чем на 4 мм ниже уровня линии Чемберлена.

3. Эти данные могут быть использованы в целях ранней диагностики аномалии Киари и ее дифференциальной диагностики от синдрома вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности.

5. Исследование оптокинетического нистагма.

При вычислении указанных коэффициентов использовали базовый параметр оптокинетического нистагма – реальную угловую скорость медленного компонента, причём факт асимметрии определяли между право и левонаправленными медленными компонентами оптокинетического нистагма: предполагалось, что выявляемая при помощи ЯМРТ исследовании степень и асимметрия пролянса миндалин мозжечка в позвоночный канал может найти своё отражение в изменениях оптокинетического нистагма. Показатели оптокинетического нистагма у пациентов с аномалией Киари I в соответствии со степенью опущения миндалин мозжечка приведены в сравнении с соответствующими показателями группы контроля.

Таблица 3.

Сравнительные показатели параметров и коэффициентов оптокинетических нистагмов у лиц группы контроля и пациентов с аномалией Киари I.

Параметры и коэффициенты Группы Направление обследованных ОКН СМК (/с) КФА (%) КСС КАСС (%) (x±m) (x±m) (x±m) (x±m) 1 2 3 4 5 Вправо 18,82±2,66 0,94±0,Группа 1,36±0,07 1,57±0,Контроля (n=30) Влево 19,34±2,47 0,97±0,Низкое стояние Вправо 27,5±2,71 1,42±0,миндалин +21,37±2,62 +21,64±2, мозжечка Влево 16.36±3,65 0,64±0,Аномалия Вправо 29,86±2,78 1,50±0, Киари I +22,34±2,06 +29,74±3, (n=16) Влево 21,94±2,47 0,54±0,Пояснения: результаты, приведенные в строках группы контроля, являются нормативными показателями нормального функционирования оптокинетической системы; результаты, приведенные в строках «низкое стояние миндалин мозжечка», отображают параметры и диагностические коэффициенты у лиц с пролапсом миндалин мозжечка от линии Чемберлена до 4х мм; результаты, приведенные в строках «аномалия Киари I», отображают параметры и диагностические коэффициенты у лиц с опущением миндалин мозжечка на 4 мм и ниже линии Чемберлена; СМК (/с) – скорость медленного компонента ОКН; КФА (%) – коэффициент физиологической асимметрии по показателю СМК между право- и левонаправленным ОКН; КСС– коэффициент соответствия скоростей МК ОКН и оптокинетических стимулов; КАСС (%) – коэффициент асимметрии между КСС (%) при право- и левонаправленными ОКН. Из таблицы 3 следует:

1. Знак (направление) межлабиринтной асимметрии у пациентов с аномалией Киари всегда положительный (т.е. преобладают ОК реакции, направленные вправо).

2. Вышеуказанная закономерность у пациентов с аномалией Киари не имеет исключения.

3. У всех обследованных определяется функциональная недостаточность оптокинетической функции.

При дальнейшем исследовании ОКН у пациентов с АК предстояло выяснить, соблюдались ли принципиальные закономерности динамики ОКН при его взаимодействии с калорическим нистагмом. Способ исследования ОКН, протекающего на фоне калорического нистагма, был разработан и апробирован нами, с целью выявления нарушений существующих вестибулооптокинетических отношений, определяющих функциональное состояние тех анатомических структур, которые вовлекаются в патологический процесс при аномалии Киари I (смотри таблицу 4).

Таблица 4.

Исследование ОКН на фоне калорического нистагма у пациентов с аномалией Киари.

Пояснения: результаты, приведенные в строках группы контроля, являются нормативными показателями нормального функционирования оптокинетической системы.

Группы и Параметры и коэффициенты направление СМКОКН (/с) КФАОКН (%) КСС КАСС (%) межлабиринтной (x±m) (x±m) (x±m) (x±m) асимметрии 1 2 3 4 Группа контроля (N=30):

ОКН вправо 1 18,82±2,66 0,94±0, 1,36±0,07 1,57±0,ОКН влево 19,34±2,47 0,97±0,ВБН (N=30) ОКН(++) 2 22,43±1,54 1,12±0, +26,6±3,82 +27,3±3,ОКН(+ ) 12,86±0,98 0,64±0,Низкое стояние миндалин мозжечка (n=34) ОКН(++) 3 31,64±1,42 1,32±0, +48,20±4,64 +36,42±5,ОКН(+ ) 15,32±0,96 0,52±0,Аномалия Киари I ОКН(+ ) 4 34,12±1,02 1,42±0, +54,3±4.86 +41,22±8,ОКН(++) 16,72±2,16 0,48±0,СМКОКН (/с) – скорость медленного компонента оптокинетического нистагма; КФАОКН (%) – коэффициент физиологической асимметрии ОКН по параметру СМК; КСС – коэффициент соответствия скоростей МКОКН и оптокинетических стимулов; КАСС (%) – коэффициент асимметрии между КСС; ОКН(++) – сочетанный вестибулооптокинетический нистагм при взаимодействии равнонаправленных калорического и оптокинетического нистагмов; ОКН(+) сочетанный вестибулооптокинетический нистагм при взаимодействии разнонаправленных – калорического и оптокинетического нистагмов. Результаты, приведенные в строках «низкое стояние миндалин мозжечка», отображают параметры и диагностические коэффициенты у лиц с пролапсом миндалин мозжечка от линии Чемберлена до 4х мм; результаты, приведенные в строках «аномалия Киари I», отображают параметры и диагностические коэффициенты у лиц с опущением миндалин мозжечка на 4 мм. и ниже линии Чемберлена. ВБН – группа лиц с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»