WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав с изложением и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 238 отечественных и 95 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании.

При анализе результатов, полученных от пострадавших с компрессионной травмой, осложненной ОПН (135 человек), находившихся на лечении в палатах реанимации и интенсивной терапии отделения гравитационной хирургии крови, сорбционной терапии и острого гемодиализа МЛПУ ГБ скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону в период с 1995 по 2004 г.г., получены результаты, отличающиеся от данных, приводимых в литературе, согласно которым гипертония в дебюте ОПН различного генеза встречается только у 20-30% больных (Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999), а при олигоанурической ОПН гипертензия, если она есть, обычно слабо выражена (Лукичёв Б.Г., Федотова И.В., 1999). Поданным нашего исследования артериальная гипертензия наблюдалась у 112 человек, т, е. почти в 82,9% случаев, и эти цифры в большей степени соответствуют данным тех исследователей, которые отмечают, что от 70% до 72% случаев в олигурической фазе ОПН имеет место выраженная гипертензия (Лужников Е.А и соавт., 1977; Шиманко И.И., 1977; Канус И.И., Богович П.В., 1991;

Heptinstall, 1974).

Пострадавшие с гипертензией были распределены на 3 группы с соблюдением принципов сопоставимости по полу, возрасту, тяжести травмы и состоянию пациентов.

Контрольная группа представлена 46 больными, получавшими комплекс базовой интенсивной терапии ОПН с применением экстракорпоральных методов лечения.

I исследуемая группа представлена 41 больным, которые в комплексе лечения получали исрадипин.

II исследуемая группа представлена 25 больными, которые помимо исрадипина получали СКЭНАР-терапию.

С целью максимальной сопоставимости результатов клиниколабораторного обследования больных из детального анализа исключены данные, полученные от пострадавших, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию, а также лиц старше 60 лет и от умерших больных.

Все группы были сопоставимы по тяжести компрессионной травмы, которая оценивалась по классификации Э.А. Нечаева и Г.Г. Савицкого (1988).

Более 50% составляли больные с тяжёлой и крайне тяжелой степенями компрессионной травмы.

Диагноз формировался на основании клинического обследования, общих клинических и биохимических лабораторных данных, ультразвукового метода исследования почек.

Показатели артериального давления фиксировались и анализировались при поступлении, при восстановлении диуреза и при переводе больных в профильное отделение. Забор крови для изучения состояния системы ПОЛ/АОС производился у 58 больных (в контрольной группе у 21 человека, в I исследуемой у 21 больного и во II исследуемой у 17 человек) при поступлении и при восстановлении диуреза.

Уровень нитрозогемоглобина (N0Нb) в плазме крови определялся спектрофотометрически по максимуму поглощения при двух длинах волн - 418 и 545 нм по методу И.И. Степуро и соавт. (1997). Количество диеновых конъюгатов (ДК) определяли спектрофотометрическим методом И.Д.

Стальной (1977). Определение содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме крови и гемолизатах проводили по методу М.Д. Стальной и Т.Д. Горишвили (1977). Для определения шиффовых оснований (ШО) липиды из плазмы крови и мембран эритроцитов экстрагировали по методу Bligh, Dyer (1959). Количество внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) находили гемоглобинцианидным методом (Каракашов А.В., Вичев, Е.П. 1973). Суммарная пероксидазная активность (СНА) в плазме крови определялась по А.И. Лукаш и соавт. (1996). При определении активности катал азы (КА) в плазме крови использовали метод М.А. Королюк и соавт. (1988). Оксидазную активность церулоплазмина (ЦП) в плазме крови определяли по методу Ревина в модификации В.Г. Колба, B.C. Камышникова (1982). Активность КА в гемолизате эритроцитов определяли по методу Luck (1963), активность супероксиддисмутазы (СОД) определяли по методу Fried (1975). Структурное состояние мембран эритроцитов оценивали с помощью флуоресцентного зонда пирена (Владимиров Ю.А., Добрецов Г.Е., 1980; Добрецов Г.Е. 1989).

Оценивались: микровязкость липидной фазы (F /F 334) и зон белокЭ M липидных контактов (F /F 282) эритроцитарных мембран, степень погружеЭ M ния белков в липидный бислой (F), полярность окружения зонда пирена в липидном слое мембран F372/F393 (334) в зонах белок-липидных контактов F372/F393 (282).

Используемые средства: спектрофотометр СФ-46, ЭВМ IBM AT-486, флюоресцентный спектрофотометр «Hitachi-650-бО» (Япония).

Все больные получали идентичное базовое лечение, основой которого были экстракорпоральные методы.

Исрадипин назначался с начала развития гипертензивного синдрома и до его купирования, включая период перевода в профильное отделение, в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки сублингвально.

СКЭНАР-терапия проводилась преимущественно по двум методикам общего воздействия; «три дорожки позвоночника и 6 точек на лице» и «воротниковая зона, лоб, надпочечники». Кожа обрабатывалась с помощью аппаратов СКЭНАР без цифровой методики. Курс лечения начинался с момента поступления больных и закапчивался при восстановлении диуреза, что в среднем составляло 8-10 процедур.

Полученные цифровые результаты обработаны методом вариационного анализа с применением t-критерия Student-Fisher и парной корреляции на персональном компьютере ШМ Pentium III с использованием программы «STATISTICA 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализу подвергнуты клинико-лабораторные данные, полученные только от выживших больных. В общей оценке качества лечения случаи летального исхода, естественно, учитываются.

Среди больных, которым была выполнена фасциотомия, и в I, и во II исследуемых группах по сравнению с контрольной уменьшилась необходимость в повторных оперативных вмешательствах. В I исследуемой группе необходимость некрэктомий уменьшилась на 11,9%, повторных некрэктомий - на 13,3%, количество кровотечений из раневой поверхности, которые требовали интраоперационных остановок, уменьшилось на 21,8 %. Во II исследуемой группе, по сравнению с контрольной, количество некрэктомий снизилось на 48,8%, повторных некрэктомий - на 31,8%, оперативных вмешательств с целью остановки кровотечений из ран во II исследуемой группе не понадобилось.

Если в контрольной группе развитие полиорганной недостаточности достигло 76,0%, то в I исследуемой группе ПОН отмечена у 73.0% больных, во II исследуемой группе лишь у 56,0%. Говоря иными словами, количество больных с ПОН в I исследуемой группе по сравнению с контрольной уменьшилось на 3,0%, а во II исследуемой группе на 21,0%.

При анализе структуры ПОН в I исследуемой группе выявлено, что частота ее развития с поражением двух органных систем была больше показателя контрольной группы на 8,0%, а с поражением трёх и более органов было меньше на 8,0% и 2,0% соответственно. Во II исследуемой группе, по сравнению с контрольной, увеличилось количество больных с поражением двух органных систем на 6 %, но уменьшилось количество больных с тяжёлой ПОП, вызванной поражением трёх органных систем на 13,0% и более 3-х - на 14,0%.

В I исследуемой группе, по сравнению с контрольной группой, отмечено снижение числа осложнений со стороны системы гемостаза - на 5,0%, ЖКТ - на 36,0%, печени - на 13,0%, органов дыхания - на 8.0%, ЦНС - на 4,0%, во II исследуемой группе эти показатели снизились на 7,0%, 45,0%, 16,0% и 26,% соответственно.

В контрольной группе была проведена 141 операция гемодиализа, операций гемодиафильтрацни, 12 операций гемофильтрации, 88 операций плазмафереза, что составило в среднем 6,l±2,0 диализных процедуры и 1,9±1,0 плазмафереза на 1 пациента.

Экстракорпоральное лечение в I исследуемой группе состояло из 68 ГД, 156 ГДФ, 10 ГФ и 50 ПА, т.е. приходилось по 5,7±1,31 операций гемодиализа и 1,3+0,2 плазмафереза на 1 пациента.

Во II исследуемой группе эфферентная терапия выглядела следующим образом: 19 ГД, 86 ГДФ, 3 ГФ, 11 ПА. Это составило 4,3±1,2 диализов и 0,4±1.0 операций ПА на 1 пациента (таблица № 1, 2).

Таблица №Виды и абсолютное количество экстракорпоральных операций в группах наблюдения ЭФФЕРЕНТНАЯ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИИ В ТЕРАПИЯ ГРУППАХ НАБЛЮДЕНИЯ Контрольная, I исследуемая, II исследуемая, n=46 n =41 n =Гемодиализ 141 68 Гемодиафильтрания 126 156 Гемофильтрання 12 10 Плазмаферез 88 50 Итого: 367 284 По сравнению с контрольной в I исследуемой группе количество диализных методов на 1 пациента уменьшилось с 6,1±2,0 до 5,7±1,3 (Р<0,05) операций, плазмаферезов - с 1,9±1,0 до 1,3±О,7 (Р<0,05).

По сравнению с контрольной во II исследуемой группе количество диализных методов на 1 пациента уменьшилось с 6,1±2,0 до 4,3±1,2, операций плазмафереза с 1,9±1,0 до 0,4±0,1. По сравнению с I исследуемой группой - соответственно с 5,7±1,3 до 4,3±1,2 операций гемодиализа и с 1,3±0,2 до 0,4+0,1 операций плазмафереза.

Сравнительная характеристика проведенных эфферентных методов в расчете на одного пациента представлена в таблице №2.

Таблица №Сравнительная характеристика проведенных экстракорпоральных операций в расчете на одного больного в группах наблюдений ГРУППЫ СРЕДНЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ В НАБЛЮДЕНИЙ РАСЧЕТЕ ПА ОДНОГО ПАЦИЕНТА Диализные методы Плазмаферез Контрольная, n=46 6,1±2,0 1,9±1,I исследуемая, n=41 5,7±1,3* 1,3±0,II исследуемая, n =25 4,3±1,2*# 0,4±0,Примечание:

* - Р<0,05 в сравнении с контрольной группой;

# # - Р<0,05 в сравнении с I исследуемой группой.

Включение иерадипина в комплекс базовой интенсивной терапии ОПН с применением экстракорпоральных методов лечения и комплексное применение иерадипина и СКЭНАР-терапии у пострадавших с краш-синдромом, осложненным ОПН и артериальной гипертензией, способствовало уменьшению количества осложнений, более «мягкому» течению послеоперационного периода, уменьшению срока анурии и количества койко-дней. Так, если у больных контрольной группы срок анурии составил 17,2±2,8 дня, а койко-день - 18,8±2,2 суток, то в I исследуемой группе срок анурии сократился до 14,6±1,дня, а койко-день - до 17,5±1,5 суток, во II исследуемой группе эти показатели составили соответственно 11,3±1,3 дня и 12,4±2,4 суток (табмща№3).

Тиблица №З Сравнительная характеристика числа дней анурии и койко-дней в расчете на одного больного по группам наблюдения.

ГРУППЫ ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ дней анурии койко-дней Контрольная, n=46 17,2±2,8 18,8+2,I исследуемая, n=41 14,6±1,4 17,5±1,II исследуемая, n =25 11,3±1,3*## 12,4+2,4* ## Примечание:

* - Р<0,05 в сравнении с контрольной группой;

# # - Р<0,05 в сравнении с I исследуемой группой.

При анализе данных показателей выявлено, что в I исследуемой группе, по сравнению с контрольной, длительность анурической стадии ОПН уменьшилась в среднем на 2,6 дня, а койко-день сократился в среднем на 1,3 дня. Во II исследуемой группе длительность анурической стадии ОПН но сравнению с исследуемой группой уменьшилась в среднем на 3,3 дня, а койко-день - на 5,дня. По сравнению же с контрольной - соответственно на 5,9 и на 6,4 дня.

При анализе показателей артериального давления у всех пострадавших с компрессионной травмой, осложненной ОПН (135 человек), получены следующие результаты - гипертензия была выявлена у 112 человек, т.е. в 82,9% случаев.

К моменту восстановления диуреза у больных контрольной группы показатели центральной гемодинамики, несмотря на проводимое лечение, достоверно возросли по отношению к данным при поступлении: СД - на 8,3%, ДД - на 10,0%, СДД - на 9,2%. К этому сроку в исследуемых группах значительной динамики параметров артериального давления, по сравнению с исходными данными, кроме достоверного снижения цифр СД во II исследуемой группе, не выявлено. Но практически все данные этих групп (кроме показателя ДД в I исследуемой группе) были достоверно ниже результатов, констатированных в контрольной группе.

Если сравнить гипотензивный эффект схем лечения в I и во II исследуемых группах, то можно отметить, что в группе с применением СКЭНАРтерапии, помимо назначения исрадипина, в процентном отношении динамика рассматриваемых показателей выглядела более значимо. Так, если у больных, к схеме лечения которых был добавлен только исрадипин, цифры СД снизились на 2,1%, то в группе с комплексным применением исрадипина и СКЭНАР-терапии этот показатель оказался равным 7.7%. По значениям ДД и СДД различия были еще более существенными, т.к. имели различный вектор изменений. В 1 исследуемой группе показатели ДД и САД в процентном отношении несколько возросли (на 2,7% и 0,6% соответственно), а во II группе снизились (на 3,1% и 3,7% соответственно) по сравнению с аналогичными данными при поступлении.

Больные контрольной группы, несмотря на восстановление диуреза и общее улучшение их состояния, переводились в отделение сочетанной травмы с высокими цифрами артериального давления, которые были даже выше аналогичных цифр при поступлении (СА - на 9,4%, ДД - на 8,2%, СДД - на 8,7%). У пострадавших I исследуемой группы несколько повышенным оставалось лишь систолическое давление (132,2±2,3 мм рт. ст.), а у пациентов II исследуемой группы показатели АД практически нормализовались.

На основании анализа клинических данных можно сделать вывод о том, что артериальная гипертензия на фоне ОПИ развивается чаще, чем было принято считать ранее, а традиционная терапия, включающая экстракорпоральные методы лечения, корригирует её не в полной мере, что сказывается на качестве и количестве осложнений, продолжительности анурии и, соответственно, на количестве проведенных экстракорпоральных операций и длительности пребывания больных в отделении острого гемодиализа.

Такую клиническую динамику отчасти можно объяснить отсутствием позитивных сдвигов в состоянии процессов свободнорадикального ПОЛ и активности АОС плазмы и эритроцитов, а также структурного состояния эритроцитарных мембран.

Показатели свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантпой системы (АОС) плазмы крови в группах наблюдения при поступлении отражены в таблице №4.

Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что у всех пациентов с компрессионной травмой и развернутой клиникой ОПН, сопровождающейся гипертензивпым синдромом, при поступлении выявлено увеличение обеих фракций нитрозогемоглобина. Превышение уровня NOHb (нм) в группах колебалось в пределах от 10,2% до 24,8%, уровня NOHb (нм) - в пределах от 16.5% до 27.7%.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»