WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

В ходе исследования обращала на себя внимание общая тенденция, заключавшаяся в том, что по мере нарастания степени незрелости происходило увеличение массивности поражения головного мозга, сочетавшееся со снижением эффективности РП. Принимая во внимание оригинальную концепцию P. O.Pharao (1990), согласно которой не сама недоношенность влияет на тяжесть поражения головного мозга, а антенатально возникшие церебральные нарушения детерминируют невынашивание, можно предложить отобранные нами 9 НСГ показателей для использования в качестве критериев оценки тяжести поражения головного мозга, а следовательно для прогнозирования НПР и эффективности РП.

По сравнению c оценкой эффективности РП (которая не имеет чётких критериев, регламентированных законодательными актами) принципы и методы диспансеризации детского населения закреплены в большом количестве приказов, инструкций и методических писем.

До настоящего времени деятельность лечебно-профилактического учреждения оценивается по процентному соотношению детей в разных диспансерных группах.

Известно, что успешность диспансеризации оценивается по динамике изменения степени тяжести синдромов, что сопряжено с переводом больного в другую группу здоровья. В зависимости от того, в какую группу здоровья попадет ребенок, имеющий признаки ППГМ, происходит коррекция характера и интенсивности восстановительного лечения, сроки проведения профилактических прививок, объем социальной помощи.

Ранее делались попытки сопоставить тяжесть клинических проявлений ППГМ с группами здоровья (Куршин М.А. с соавт., 1983), однако выбор самих синдромов и их временная периодизация отличались от предусмотренных классификацией Ю.А. Якунина (1977).

Для нивелировки указанных недостатков нами предложен алгоритм распределения детей раннего возраста с ППГМ по группам диспансерного наблюдения, в котором предусмотрена сопоставимость тяжести клинических синдромов, рассматриваемых в классификации с группами здоровья (уд. на рац.предл. №15/02 от 16.05.02). При этом были отобраны наиболее информативные критерии оценки каждого из синдромов, а затем эти критерии ранжировали по степени тяжести. Каждый из синдромов в зависимости от тяжести проявлений оценивается по четырехбальной шкале: 0 - отсутствие признаков данного синдрома, 1 - легкие нарушения, 2 - нарушения средней степени, 3 - нарушения тяжелой степени.

При наличии клинической полисиндромности принадлежность больного к группе здоровья определяет максимально выраженный синдром или характер течения заболевания. Например, если из имеющихся трех синдромов степень тяжести двух будет расценена, как легкая, а одногокак тяжелая, ребенок должен быть отнесен к V группе здоровья. К этой же группе должен быть отнесен ребенок с легкими или умеренными проявлениями ППГМ, если течение даже одного синдрома имеет прогредиентный характер.

Оценив степень выраженности имеющегося у ребенка синдрома (острого и восстановительного периодов) с помощью разработанной для этого таблицы, можно соотнести полученные клинические данные с группами диспансерного наблюдения.

Предложенный нами способ распределения детей раннего возраста с ППГМ по группам диспансерного наблюдения стал примером объективной оценки состояния ребенка и динамики синдромов, дающий возможность организаторам здравоохранения сравнить эффективность диспансеризации в разных поликлиниках города и области.

Используя предложенный алгоритм распределения по диспансерным группам, было проведено расположение наблюдаемых детей следующим образом (табл.9).

Таблица Распределение детей по группам диспансерного наблюдения в зависимости от степени зрелости Степени зрелости детей Об- Группы диспансеризации щее II III IV V кол- Абс % Абс % Абс % Абс % во Доношенные 362 60 16,6 189 52,2 99 27,3 14 3,Недоношенные I ст 502 72 14,3 180 35,9 150 29,9 100 19,Недоношенные II ст 373 39 10,4 142 38,1 161 43,2 31 8,Недоношенные III ст 135 14 10,4 64 47,4 41 30,4 16 11,Недоношенные IV ст 20 - - 2 10,0 3 15,0 15 75,Одним из направлений нашего исследования был анализ структуры диспансерных групп тех детей, которых мы наблюдали. Необходимость его проведения связана с изучением реабилитационного потенциала детей с ППГМ, относящихся к разным диспансерным группам.

С помощью расчета коэффициента детерминации (R2) была доказана предполагаемая тенденция снижения эффективности РП по мере увеличения степени недоношенности во всех диспансерных группах (Рисунок 4). Графически угол наклона линий регрессии свидетельствовал об обратной связи между изучаемыми параметрами в корреляционных полях всех диспансерных групп.

С помощью однофакторного дисперсионного анализа была выявлена явная тенденция убывания эффективности РП от II к V диспансерной группе (табл. 10).

Таблица Значимость различий средних рангов показателей эффективности РП между диспансерными группами по данным дисперсионного анализа с использованием критериев Дункана Диспансерные Количество детей в Распределение значений средних рангов в дисгруппы диспансерных груп- пансерных группах по условным гомогенным пах подгруппам со стандартным значением р=0,1 2 3 V 176 3,IV 454 4,III 577 4,II 185 5,Таким образом, недоношенный ребенок с любой степенью незрелости, имеющий признаки ППГМ, должен быть отнесен к группе риска по нарушению НПР.

По мере нарастания степени незрелости следует ожидать ухудшение эффективности РП во всех диспансерных группах. Эти данные согласуются с ранее описанными нами результатами НСГ-исследований, показавшими, как по мере нарастания степени незрелости детей с ППГМ происходило утяжеление поражений головного мозга.

Градуированная оценка тяжести синдромов ППГМ позволила не только более точно распределить детей по диспансерным группам, но и проследить влияние ведущих синдромов ППГМ на успешность проведения РП с разной степенью зрелости (табл.11).

По представленным данным прослеживались следующие тенденции: в структуре каждого синдрома по мере нарастания степени незрелости происходило уменьшение удельного веса детей, имевших "высокую" и "хорошую" степени эффективности РП, с одновременным увеличением средних и более низких результатов реабилитации.

В результате математической обработки полученных данных взаимосвязи (разные по силе) между степенью незрелости и эффективностью РП были выявлены у детей со всеми синдромами ППГМ. Сильной эта взаимосвязь наблюдалась при синдроме задержки психомоторного и речевого развития (r>0,8 и < 0,05), средней - при гидроцефальном (r>0,5 и < 0,05), церебрастеническом (r>0,4 и < 0,05) и вегеативно-висцеральных дисфункций (r>0,3 и < 0,05), слабой - при судорожном и двигательных расстройств синдромах (r<0,3 и > 0,05).

Таблица Распределение детей раннего возраста с ППГМ в зависимости от степени зрелости, ведущего синдрома и степени эффективности РП Названия Степени Частота встречаемости степеней эффективности синдромов недоношен- РП ( в %) ности Высо- Хо- Сред- Низкая Сомни- Откая рошая няя тель- сутстная вует Двигательных I 10,5 22,6 27,8 1,7 30,4 7,II 32,5 20,5 28,9 4,8 - 13,нарушений III - 33,9 32,1 17,8 16,2 (N=269) IV - - 6,7 - 6,7 86,Гидроцефальный I 42,6 16,2 41,2 - - (N=194) II 5,0 42,5 36,4 13,1 3,0 III - - - 65,4 34,6 IV - - 100,0 - - Церебрастениче- I 82,0 18,0 - - - ский II - 100,0 - - - (N=42) III - - - - - IV - - - - - Вегетативно- I 58,1 29,0 12,9 - висцеральных II - 62,5 37,5 - дисфункций III - - - - (N=70) IV - - - - Судорожный I - - - - - (N=29) II - 9,1 18,2 45,4 18,2 9,III - 6,7 33,3 20,0 26,7 13,IV - - - - 33,3 66,Задержки психомо- I 24,3 65,1 8,8 0,9 0,9 II 1,2 3,0 87,5 5,9 2,4 торного и речевого III - - 19,4 80,6 - развития IV - - 100,0 - - (N=425) С помощью расчета коэффициента детерминации (R2) была доказана предполагаемая тенденция снижения эффективности РП по мере увеличения степени недоношенности при всех синдромах ППГМ (Рисунок 5). Графически угол наклона линий регрессии свидетельствовал об обратной связи между изучаемыми параметрами в корреляционных полях синдромов ППГМ.

Синдром задержки Синдром двигательных Гидроцефальный психомоторного и речевого нарушений синдром развития 6,5,5,5,4,3,4,4,3,3,3,3,2,2,1,1,R2 = 0,499 R2 = 0,944 R2 = 0,0,I ст II ст III ст IV ст I ст II ст III ст IV ст I ст II ст III ст IV ст Степени недоношенности Синдром вегетативно- Церебрастенический Судорожный висцеральных дисфункций синдром синдром 5,6,5,5,00 R2 = 0,4,5,4,3,3,2,R2 = 1,0 R2 = 1,2,1,1,0,I ст II ст I ст II ст I ст II ст III ст IV ст Степени недоношенности Рис.5 Корреляционнные поля распределения средних групповых значений дисперсионного комплекса эффективности РП в зависимости от степени недоношенности при синдромах ППГМ Использование однофакторного дисперсионного анализа позволило выявить явную тенденцию убывания эффективности РП (по величине среднего ранга) от церебрастенического синдрома к судорожному, с наличием значимых отличий между представителями разных подгрупп (табл. 12).

Таблица Варианты межсиндромальных различий величин средних рангов по данным дисперсионного анализа с использованием критериев Дункана Синдромы Условные гомогенные подгруппы со N стандартным значением р=0,1 2 3 4 Судорожный 29 2,Двигательных нарушений 269 3,Гидроцефальный 194 4,Задержка психомоторного и речевого 425 4,развития Вегетативно-висцеральный 70 5,Церебрастенический 42 5,Прогностически наименее благоприятными синдромами ППГМ являются двигательных нарушений и судорожный, поскольку РП у детей с этими нарушениями имели самую низкую степень эффективности. Церебрастенический и вегетативно-висцеральных дисфункций синдромы у детей с ППГМ имели самые высокие относительные показатели РП, а гидроцефальрангов по группам Значение средних Значение средних рангов по группам ный и задержки психомоторного и речевого развития - занимали в представленной иерархии рангов промежуточное положение.

Таким образом, широко распространенное мнение о том, что среди детей с ППГМ с увеличением степени незрелости ухудшаются результаты РП, верно лишь отчасти, поскольку при прогнозировании эффективности РП у недоношенных детей следует принимать во внимание ведущий неврологический синдром. Этот фактор может существенно изменить прогноз РП (в лучшую или худшую сторону) вне зависимости от степени недоношенности.

Степень эффективности РП, отражавшая успешность освоения только двигательных навыков, во многом зависела от состояния головного мозга, в целом. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что уровень развития двигательных функций, являясь результатом созревания многих структур ЦНС, расположенных на иерархически разных её уровнях, может служить интегративным показателем психо-неврологического статуса, а тяжесть ведущего синдрома ППГМ у детей с разной степенью зрелости может быть предиктором эффективности РП.

Выводы 1. Наиболее значимыми неблагоприятными факторами в антенатальном периоде, влияющими на нервно-психическое развитие у недоношенных детей, являются: низкий уровень здоровья матерей (в 1,3 раза меньше по сравнению с матерями доношенных); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в 1,4 раза выше), повышенная частота инфекций урогенитальной сферы (в 4,5 раза выше); в интранатальном периоде: большая частота оперативных пособий (в 4,3 раза чаще) и осложнений, связанных с длительным безводным периодом (в 1,7 раза чаще); в постнатальном периодетяжелое течение раннего неонатального и адаптационного периодов (по мере увеличения степени незрелости происходит нарастание тяжести неврологических расстройств, а также синдромов: инфекционного токсикоза, желтушного и дыхательных расстройств).

2. По мере нарастания степени недоношенности происходит снижение адаптивного потенциала саногенеза, а по мере его истощенияувеличивается тяжесть церебральной патологии. Ее массивность (сочетание поражений с разными механизмами развития), локализация очагов, их размеры и виды определяют характер и выраженность психоневрологических нарушений: частота субэпендимальных кровоизлияний увеличивается по мере нарастания незрелости с 22,5% (среди недоношенных I ст.) до 70,0% (IV ст.), внутрижелудочковых кровоизлиянийс 1,0% до 25,0%, перивентрикулярной лейкомаляциис 1,0% до 80,0%, внутренней гидроцефалиис 11,0% до 35,0%, наружной гидроцефалиис 14,5% до 90,0%, признаки внутриутробной инфекциис 24,6% до 60,0%; кисты (при перивентрикулярной лейкомаляции) в области центральной части внутренней капсулы у 89,0% детей сопряжены с развитием разных форм детского церебрального паралича, проекционных и комиссуральных связей заднего адверсивного поля (у 61,0%)с косоглазием, системы верхнего продольного пучка (у 39,0% )с психическим дефицитом.

3. При большом разнообразии механизмов перинатальных поражений головного мозга (геморрагических, ликвородинамических, гипоксичесиих и токсических) алгоритмизированный подход в их диагностике является обоснованием создания современных стандартов оказания лечебно-профилактической помощи детям раннего возраста; пошаговое принятие решений с учетом имеющихся анамнестических данных, клинических признаков и результатов инструментальных методов исследования способствуют трансформации синдромального диагноза в конкретные нозологические формы и установлению диагноза наиболее экономичным способом.

4. Сравнение различных по тяжести и механизмам развития перинатальных поражений головного мозга со степенями эффективности реабилитационных программ свидетельствует о детерминирующем влиянии массивности церебральных повреждений на последующее психо-моторное развитие ребенка: по сравнению с группой детей, имевших хорошие показатели реабилитации, среди детей со средней эффективностью в 3,4 раза чаще встречаются признаки внутриутробной инфекции, в 2,7 разапризнаки наружной гидроцефалии (в виде увеличения межполушарной щели) и в 2,5 разалокальные повышения эхогенности и диффузные увеличения боковых желудочков.

5. Распределение детей с ППГМ по группам диспансерного наблюдения, основанное на четкой регламентации перечня признаков (анамнестических, клинических, инструментальных), из которых формируются синдромы ППГМ, градуированной оценке тяжести этих признаков (позволяющей определить ведущий синдром) и на учете характера течения заболеванияспособствует формированию унифицированного подхода при осуществлении диспансеризации и оценке её результатов.

6. Влияние РП на нейроонтогенез в раннем возрасте отражает совокупная оценка степени зрелости психомоторных навыков и продолжительности их становления. Поэтому такая оценка может служить мерой эффективности РП, а также прогностическим критерием нервно-психического развития ребенка.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»