WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

Выраженность стойких церебральных расстройств находилась в прямой зависимости от размеров кист (r=0,67; p<0,001). Структура же психоневрологического дефицита была связана с локализацией ПК. Так, частота встречаемости паралича рук коррелировала с повреждением сегментов F2m (r=0,72; p< 0,001), паралича ногF3m (r=0,76; p< 0,001), косоглазияF3m (r=0,44; p< 0,001) и Pm (r=0,44; p< 0,001), задержки психического развитияF2l, F3l, Pl (r=0,86; p< 0,001), судорожного синдромаF2l, F3l, Pl (r=0,35; p< 0,001), отсутствия длиннолатентных слуховых вызванных потенциаловTs (r=0,435; p< 0,001).

ЭЭГ в динамике показала, что объем кист при ПВЛ коррелировал с преобладанием мощных колебаний дельтаи тетадиапазонов в нативной ЭЭГ (r=0,43; p< 0,001). При ПВЛ с мелкими кистами изменения ЭЭГ были незначительными или отсутствовали. Чем меньше был возраст ребенка, тем чаще встречались спектральная и фазовая межполушарная асимметрия, пики, острые волны, вспышки медленных колебаний. При регистрации стволовых вызванных потенциалов случаев глухоты или тугоухости выявлено не было. У 13,3% детей отмечалось одностороннее и у 2,6% - двухстороннее отсутствие длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов. Зрительные вызванные потенциалы отсутствовали у 4,3% детей с ретролентальной фиброплазией, у 50,6%отмечалась их межполушарная асимметрия.

Выбор в качестве модели ППГМ ПВЛ оказался удачен, поскольку удалось показать возможность прогнозирования с помощью НСГ изменений нервной системы у детей на протяжении 14 эпикризных сроков. Установлено, что характер хронической церебральной недостаточности при ПВЛ определяется локализацией кист, а выраженность различных психоневрологических нарушенийих размером.

Результаты исследования показали, что развитие церебрального паралича связано с повреждением сегментов F2m, F3m (центральной части внутренней капсулы), косоглазия - F3m Pm (проекционных и комиссуральных связей заднего адверсивного поля), психического дефицита–F2l F3l Pl (система верхнего продольного пучка). Время манифестации мозговых расстройств при ПВЛ, вероятно, соответствует нормативным срокам функционального «включения» соответствующих проводящих путей.

Поскольку при всех вариантах ППГМ детям проводилось восстановительное лечение, требовалась оценка его эффективности. При разработке шкалы оценки эффективности РП у детей мы исходили из того, что результаты являются производными двух составляющих:

плодами деятельности специалистов-реабилитологов, участвующих в РП, и закономерным поступательным процессом развития (онтогенезом).

Поскольку любая функция в онтогенетическом аспекте характеризуется тремя параметрами: временем появления, периодом становления и степенью зрелости на определенном отрезке развития, в процессе проведения РП при мониторинге за той или иной функцией целесообразно руководствоваться этими параметрами.

С нашей точки зрения оценка эффективности РП у детей в отличие от взрослых имеет свои особенности:

· достижение нормальных параметров функции не может быть главным критерием эффективности, так как процесс реабилитации протекает на фоне онтогенеза, поэтому следует учитывать возраст пациента к моменту появления параметров функции и время, прошедшее от начала восстановительной терапии;

· два указанных показателя необходимо сравнить с возрастными границами, в которых у большинства нормальных детей происходит становление параметров данной функции, а также с нормальной продолжительностью периода их становления;

· оценку эффективности РП следует применять для каждого этапа развития функции, то есть для каждого из её параметров.

Таким образом, для оценки эффективности РП у детей раннего возраста необходимо соблюдать следующие критерии:

· параметры функции должны быть отобраны таким образом, чтобы вероятность появления их у всех здоровых детей была 100%; они не исчезали с возрастом, а были основой для появления более совершенных параметров и не дублировали друг друга;

· выбранные параметры функции должны быть ранжированы в баллах в зависимости от степени их зрелости;

· должны быть известны возрастные границы, в рамках которых появляются выбранные параметры в онтогенезе у здоровых детей, а также длительность периодов их становления.

С учетом названных особенностей и условий оценки эффективности РП нами предложена методика (уд. на рац.предл. №2/03 от 15.01.03), с помощью которой можно оценивать эффективность реабилитации детей с периода новорожденности до трех лет, имеющих признаки ППГМ в виде двигательных нарушений. За основу оценки эффективности РП были взяты изменения двух основных показателей моторной функций: контроль за положением тела и общие движения. Выбор этих двух показателей был основан на том, что в их обеспечении принимают участие анатомические структуры ЦНС, расположенные на разных уровнях, созревающие на разных этапах нейроонтогенеза. Поэтому динамическое наблюдение за их развитием позволяет судить о состоянии ЦНС с раннего возраста и способности саногенетических механизмов компенсировать нарушения функциональных систем ЦНС, связанных с ППГМ.

Отбор необходимых показателей проводился на основании широко распространенных у нас в стране и за рубежом шкал оценок НПР детей (Дэнверовский тест, шкала Бейли, методика Л.Т. Журбы–Е.М.Мастюковой, методика Хеллбрюгге–Пехштайн, шкала функционального развития мозга А.М.Казьмина). Несмотря на то, что принципы построения этих шкал различаются между собой, содержательные части дополняют друг друга (в зарубежных шкалах имеются статистические данные о появлении показателей функций по возрастам в популяции, в отечественных - более четкая дифференцировка показателей функций и т.п.) На основании ранее обозначенных условий были отобраны по 6 параметров, характеризующих развитие функций «Контроль за положением тела» и «Общие движения» на протяжении первых трех лет жизни.

Каждый параметр по степени зрелости был ранжирован по пятибалльной шкале:

- 4 баллапараметр достиг полной зрелости;

- 3 балланезрелость параметра легкой степени;

- 2 балланезрелость параметра умеренной степени;

- 1 баллзначительная незрелость параметра;

- 0 балловнезрелость параметра резкой степени или его отсутствие.

Знание длительности периодов становления параметров (ПСП) функций у 90% нормальных детей в популяции (от 5 до 95 перцентиля) позволило нам провести ранжирование продолжительности внепрограммных.«ятрогенных» периодов развития (Скворцов И.А., 2003) этих параметров функций по пятибалльной шкале:

- 4 балласозревание параметра в течение периода его становления;

- 3 балласозревание параметра в течение легкого превышения длительности ПСП;

- 2 балласозревание параметра в течение умеренного превышения ПСП;

- 1 баллсозревание параметра в течение значительного превышения ПСП;

- 0 балловсозревание параметра в течение резкого превышения ПСП.

После суммирования баллов, полученных в результате оценки зрелости параметра исследуемой функции и продолжительности его созревания, делалось заключение об эффективности РП.

Эффективность РП считалась высокой, если параметр функции достиг полной зрелости в течение ПСП (8 баллов). При получении суммы баллов, равной 7эффективность считалась хорошей, 5-6средней степени, 3-4низкой, 1-2 баллам – сомнительной. Сумма 0 баллов свидетельствовала о полном отсутствии эффективности РП.

Оценка эффективности РП проводилась за период, кратный ПСП созревающего параметра; если же она осуществлялась по завершении определенного этапа РП, длительность которого в несколько раз превышала ПСП одного параметра, оценивалась эффективность РП в отношении нескольких параметров одной функции.

После оценки эффективности РП происходило сравнение степени отставания ребенка в развитии по контролю за положением тела и общим движениям до проведения РП и после её завершения.

Одним из направлений нашего исследования была оценка эффективности РП в зависимости от степени зрелости детей с ППГМ и характера поражения головного мозга (по данным НСГ). При сравнении выявленных церебральных нарушений использовались 9 их вариантов: субэпендимальное кровоизлияние, диффузное и локальное повышение эхогенности перивентрикулярных зон, признаки ВУИ, локальное и диффузное увеличение желудочков мозга, УМЩ, ПВЛ, ВЖК.

Среди недоношенных самой высокой эффективности РП удалось достичь только в группах с I и II степенями незрелости (32,3% и 9,1%, соответственно) (табл.8). По данным НСГ у детей с этой степенью эффективности РП отсутствовали патологические и пограничные изменения.

Таблица Распределение детей по степеням эффективности РП в зависимости от степени зрелости (%) Степени эффек- Доно- Количество детей, распреде- Р тивности РП шен- ленных по степеням недононые шенности дети I II III IV 1 2 3 4 Высокая 41,2 32,3 9,1 - - Р1-2,2-3<0,Хорошая 36,7 40,6 19,6 15,6 - Р2,3,4<0,Средняя 19,1 17,3 57,1 35,5 10,0 Р1-3,1-4<0,Низкая 1,7 0,8 8,6 37,8 5,0 Р2-3,3-4<0,Сомнительная 0,8 7,4 2,4 3,0 10,0 Р1-3,3-4,4-5<0,Отсутствие 0,5 1,6 3,2 8,1 75,0 Р1-2,2-3,3-4,4-5<0,Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,В группе детей с.«хорошей» эффективностью РП семь из девяти нейросонографических показателей выявлялись достоверно реже (p<0,05) по сравнению с соседней группой, в которой эффективность РП была «средней». Только субэпендимальные кровоизлияния и локальное расширение боковых желудочков встречались чаще среди детей с.«хорошей» эффективностью (по сравнению со.«средней»), но сочетание этих церебральных нарушений с другими НСГ показателями было более благоприятным по сравнению с последующей группой.

Например, удельный вес субэпендимальных кровоизлияний был довольно высоким (40,2%), однако, ни одно субэпендимальное кровоизлияние не осложнялось ВЖК и не сочеталось с гипоксически-ишемическими поражениями перивентрикулярных зон (локальными повышениями эхогенности) и гидроцефалией (диффузным увеличением боковых желудочков). Бесследное исчезновение диффузного повышения эхогенности в перивентрикулярных зонах свидетельствовало не об ишемической его природе, а лишь о пролонгировании периода адаптации.

Удельный вес признаков ВУИ в группе детей с.«хорошей» эффективностью РП составил 22,8%, т.е. был в 3,5 раза меньшим по сравнению со.«средней» по эффективности группой.

Аналогично субэпендимальным кровоизлияниям признаки ВУИ никогда не сочетались с локальными повышениями эхогенности и, таким образом, были легкими, существенно не изменяя АПС, но увеличивая продолжительность периода адаптации (т.е. время существования диффузного повышения эхогенности в перивентрикулярных зонах). Только у 10,3% детей признаки ВУИ сочетались с диффузным увеличением боковых желудочков. Гипоксическиишемические поражения перивентрикулярных зон (локальные повышения эхогенности) никогда не осложнялись атрофической гидроцефалией и ПВЛ.

Несмотря на то, что в группе со.«средней» эффективностью РП, также как и в предыдущих двух, отсутствовали тяжелые пораженияПВЛ и ВЖК, характер НСГ изменений нельзя было отнести к легким. По сравнению с предыдущей группой в 3,4 раза чаще встречались признаки ВУИ, в 2,7 раза чаще - признаки наружной гидроцефалии (в виде увеличения межполушарной щели) и в 2,5 раза чащелокальные повышения эхогенности и диффузные увеличения боковых желудочков. Гидроцефальный синдром стал сопровождать 66,1% субэпендимальных кровоизлияний. У всех детей были выявлены патологические и пограничные изменения в белом веществе, причем доля локальных повышений эхогенности, отражавших гипоксически-ишемические поражения перивентрикулярных зон, доходила до 80,3%. Локальными повышениями эхогенности белого вещества вокруг боковых желудочков сопровождалось каждое пятое субэпендимальное кровоизлияние, почти все признаки ВУИ.

У всех детей с.«низкой» эффективностью РП отмечался квинтет НСГ признаков в виде сочетания субэпендимальных кровоизлияний, диффузного повышения эхогенности в перивентрикулярных зонах, локальных повышений эхогенности, диффузного увеличения боковых желудочков и УМЩ. Кроме этого, в 3 раза увеличилась частота выявляемости локальных расширений боковых желудочков и на 25,0%внутрижелудочковых кровоизлияний.

Признаки ВУИ в этой группе визуализировались на 22,1% реже по сравнению с предыдущей группой, но по сравнению с группой детей, имевших.«хорошую» эффективность РП, встречались чаще в 2,6 раза.

Таким образом, по мере снижения эффективности РП отмечалось увеличение частоты сочетания субэпендимальных кровоизлияний с гипоксически-ишемическими и ликвородинамическими нарушениями. В этой группе 57,9% субэпендимальных кровоизлияний сочетались с признаками ВУИ и каждое четвертое такое кровоизлияние осложнялось ВЖК.

Несколько неожиданным результатом наших исследований стало то, что среди детей с недоношенностью I ст..«сомнительная» эффективность РП встречалась достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с менее зрелыми (с недоношенностью II и III ст.) и уступала только глубоко недоношенным (с IV ст.).

Особенностями НСГ показателей в этой группе стали: отсутствие субэпендимальных кровоизлияний и ВЖК, ПВЛ. Отмечалось снижение частоты встречаемости гидроцефального синдрома по сравнению с предыдущей группой на 23,1%. В то же время в 1,6 раза увеличилась частота ВУИ, признаки которых были выявлены у всех детей этой группы. Тяжесть поражения головного мозга обусловливалась не только сочетанием у 67,6% детей признаков внутриутробной инфекции, локальных повышений эхогенности, диффузного увеличения боковых желудочков и УМЩ, но и их выраженостью. Отсутствие у недоношенных I ст. ВЖК, ПВЛ и субэпендимальных кровоизлияний свидетельствовало о том, что сочетание таких четырех НСГ признаков, как диффузное и локальное повышение эхогенности перивентрикулярных зон, признаки ВУИ и наружной гидроцефалии может служить важным ФР нарушения НПР.

В группе детей с.«отсутствием эффективности» РП главной причиной тяжести поражения головного мозга была ПВЛ, которая выявлялась у всех детей этой группы. У 52,2% детей этой группы ПВЛ сочеталась с признаками ВУИ, у 43,5%с субэпендимальными кровоизлияниями, у 15,2%с ВЖК и гидроцефальным синдромом. У всех детей диагностировались гипоксически-ишемические поражения (локальные повышения эхогенности) и у 84,8%-деформация желудочков (локальное увеличение боковых желудочков) из-за образования глиальных рубцов на месте псевдокист ПВЛ.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»