WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

Кроме этого, данные исследования докладывались на 3 научно-практических конференциях СГМУ (2003, 2005, 2006), врачебных конференциях ОДКБ (2004, 2005, 2006). По материалам работы имеется 5 актов внедрения результатов НИР в практическое здравоохранение и учебный процесс.

ПУБЛИКАЦИИ.По матереиалам работы опубликовано 28 печатных работ, из них 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, издано одно руководство для врачей, 4 методических пособия, внесено 4 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор научной литературы, собственные данные и их обсуждение, а также выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, который включает 172 работы отечественных и 156 зарубежных исследователей. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 12 схемами, содержит 49 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В течение 1995-2005 гг. под нашим наблюдением находились 1392 ребенка, которые проходили обследование и лечение в 1 и 2 неврологических отделениях ОДКБ по поводу ППГМ.

26,0 % детей родились доношенными с гестационным сроком (ГС) 38 нед. и более, 74,0% недоношенными, среди которых с ГС до 28 нед. было 2,0%, 28-31 нед. 17,2%, 32-35 нед.

37,9%, 36-37 нед. 42,9%. Масса тела доношенных детей при рождении составляла 3110±52 г; недоношенных детей с массой до 1000 г было 1,9%, 1001 - 1500 г 13,2%, 15012000 г 36,2%. 2001-2500 г 48,7%. Развитие детей прослежено на протяжении первых трех лет жизни.

Контрольную группу составили 100 соматически здоровых доношенных детей первых трех лет жизни, не имевших клинических признаков ППГМ, родившихся от матерей с неосложненным течением беременности и родов.

На каждого ребенка составлялась индивидуальная карта по следующей схеме:

1 блок сведений: Данные о медико-социальном статусе матери и семьи ребенка.

Этот блок имел несколько разделов, отражавших состояние здоровья матери, влияние факторов внешней среды в анте- и интранатальном периодах, социальное окружение в раннем онтогенезе:

А. Социальный статус (возраст, образование, профессия и связанные с ней профессиональные вредности, семейное положение, жилищно-бытовые и материальные условия).

Б. Соматический статус (сведения о хронических соматических заболеваниях до беременности и острыхво время беременности, о приеме лекарственных средств во время беременности, вредных привычках).

В. Гинекологический анамнез (сведения об острых и хронических гинекологичских заболеваниях воспалительного и невоспалительного характера до и во время беременности).

Г. Акушерский анамнез (сведения о предыдущих беременностях, течение данной беременности: срок постановки на учет в женской консультации и регулярность наблюдения, наличие и сроки угроз выкидыша, гестозов, результаты исследований, проводимых во время беременности, основные сведения о течении родов: длительность, применение акушерских пособий, родостимуляции; состояние в послеродовом периоде).

Д. Наследственность (сведения о наследственной патологии среди ближайших родственников: врожденные уродства, умственная отсталость, психо-неврологические и соматические наследственные заболевания).

2 блок сведений: Ранний анамнез ребенка.

Данные позволяли оценить течение периода новорожденности и острой стадии ППГМ.

Этот блок также состоял из нескольких разделов:

А. Основные антропометрические данные ребенка при рождении.

Б. Оценка по шкале Апгар, синдромы ППГМ в остром периоде, эффективность лечения, сопутствующая соматическая патология.

3 блок сведений: Течение восстановительного периода:

А. Данные динамического наблюдения за неврологическим и соматическим состоянием ребенка.

Б. Данные инструментальных методов исследований на протяжении этого периода.

В. Виды используемых абилитационных мероприятий и их эффективность.

Комплекс использованных лабораторно-инструментальных методов, наряду с анамнестическими данными и общеклиническими исследованиями позволял диагностировать и верифицировать морфофункциональный характер поражений головного мозга, а также проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ЦНС и опорно– двигательного аппарата (табл.1).

Исследование нервно-психического развития детей.

Наблюдение за нейроонтогенезом проводилоось с помощью Шкалы функционального развития мозга (ШФРМ) (Казьмин А.М., Дайхина Л.В., 1990)качественно–количественной методики, позволяющей провести оценку НПР по 25 признакам, сгруппированным в 9 функциональных блоков (контроль за положением тела, общие движения, сенсомоторная мануальная деятельность, эмоции, зрительная познавательная деятельность, зрительномануальная ассоциативная деятельность, воспрятие звуков и речи, предречевые реакции и экспрессивная речь, деятельность по программе). Внутри каждого блока находятся те реакции, которые отражают поступательность развития (каждый последующий навык основывается на предыдущем).

Таблица Объем проведенных исследований Нименование исследования Число исследований НСГ КТ головного мозга МРТ головного мозга ЭЭГ Вызванные потенциалы Офтальмологические исследования Сурдологические исследования Рентгенография черепа Рентгенография легких Рентгенография тазобедренных суставов Рентгенография позвоночника Электромиография (ЭМГ) Иммунологические исследования: определение уровня специ- фических иммуноглобулинов (IgM,IgG) на токсоплезмоз, цитомегалию, герпес, хламидиаз, микоплазмоз.

Исследование состояния тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза (скриниг: число тромбоцитов, активированного парциального тромбопластического, протромбинового и тробинового времени; углубленное исследование отдельных звеньев системы гемостаза по направлениям скрининга) Всего Реакции оцениваются в баллах: устойчиво развитый признак – 1, отсутствие его – 0, (неустойчивость его, связанная с незавершенностью формирования – 0,5 баллов).

С помощью ШФРМ диагностировалась специфическая (общая сумма баллов нормальная, но по отдельным функциональным блокам наблюдается отставание) и неспецифическая задержка развития (снижение общей суммы баллов, без снижения - по отдельным блокам).

НПР конкретного ребенка рассчитывалось по формуле: отношение суммы баллов фактической к сумме баллов долженствующей, умноженное на 100%. Нижняя граница нормы – 85%.

Дети с оценкой менее 85% входили в группу риска по задержке НПР.

Психометрия проводилась всем детям ежемесячно на первом году жизни и ежеквартально в более старшем возрасте.

Математическая обработка результатов проводилась с использованием программ "Microsoft Excel", версия 2002, "SPSS" версия 12,0. Расчет доверительных интервалов полученных значений и оценку достоверности различий между ними проводили по методу Стьюдента при уровне значимости P<0,05. При корреляционном анализе связь между показателями оценивали, как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции r0,70, имеющую среднюю силу при r от 0,69 до 0,30 и как слабую при r 0,29. Для проведения дифференцированной качественной оценки признаков применялся факторный дисперсионный анализ.

При статистической обработке полученных данных использовались метод ранговых корреляций и однофакторный дисперсионный анализ. Вначале имеющиеся показатели эффективности и степени недоношенности кодировали определенными значениями в виде порядкового ряда цифр с образованием рангов. Затем рассчитывались значения средних рангов по каждому из 6 синдромов и в группах (в зависимости от степени недоношенности), с последующим определением коэффициентов ранговой корреляции (Кэндела, Спирмена, Пирсона) и детерминации (R2). Использование непараметрических коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и Кэндала, а также параметрического коэффициента ранговой корреляции Пирсона было необходимо при определении уровня значимости соотношений степеней недоношенности и эффективности РП по каждому синдрому ППГМ. Расчет коэффициента детерминации (R2) использовался для подтверждения тесноты корреляционной связи между рангами по каждому из 6 синдромов ППГМ. Оценку значимости различий между синдромами и диспансерными группами средних ранговых показателей проводили по критериям Дункана, позволяющим выделять гомогенные подгруппы (со стандартным значением р=0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ФР, искажающие нейроонтогенез и влияющие на НПР, принято разделять на анте-, интра- и постнатальные. Сравнительный анализ антенатальных ФР доношенных и недоношенных детей с ППГМ показал, что матери преждевременнорожденных относились к более старшей возрастной группе (средний возраст 26,9±0,8 лет), имея в своем составе меньше молодых женщин (в возрасте до 25 лет) - 49,1%. В группе матерей доношенных детей эти показатели имели достоверные (р< 0,05) отличия (24,5±1,5 лет и 67,7%, соответственно).

Признаки отягощенного гинекологического анамнеза чаще выявлялись у матерей, родивших преждевременно (у 85,6%), по сравнению с матерями доношенных детей (у 62,4%) (р<0,01). Уровень здоровья матерей недоношенных детей был значительно ниже по сравнению с матерями доношенных. Среди женщин, родивших преждевременно, не имели патологии 25,6%, а в группе родивших в срок - 33,7% (р<0,01). Дети, родившиеся от срочных родов, достоверно (р<0,01) реже (38,1%) рождались от повторных беременностей по сравнению с недоношенными (56,8%).

Характерной особенностью женщин, родивших преждевременно, по сравнению с матерями доношенных детей, была очень высокая (р<0,01) отягощенность инфекциями урогенитальной сферы - 40,8% и 9,1%, соответственно. Эта особенность проявлялась у женщин, родивших недоношенных детей, как при первой, так и при повторной беременностях, увеличивая, тем самым, риск перинатального инфицирования.

Даже среди молодых (до 25 лет) первородящих матерей недоношенных детей только у 6,7% не было выявлено никакой патологии; среди таких же матерей доношенных детей здоровыми были 28,7% (р<0,01). Среди "возрастных" первородящих матерей недоношенных детей уровень здоровья был также значительно ниже (р<0,05) аналогичной возрастной группы женщин, родивших доношенных детей (соответственно, 16,9% и 21,3%). Во время беременности у матерей недоношенных детей чаще (по сравнению с группой доношенных) встречались такие осложнения, как угрожающий выкидыш, кровотечения в первой и во второй половинах, а во время родов - длительный безводный период, кесарево сечение.

Таким образом, представленные данные доказывают, что антенатальные ФР, влияющие на здоровье матери, течение беременности и развитие плода, встречались в разных комбинациях чаще у женщин, родивших недоношенных детей.

Об уровне адаптационного потенциала саногенеза (АПС) при рождении косвенно свидетельствовало существование у детей потребности в получении реанимационной помощи, объем которой зависел от оценки по шкале Апгар.

По мере увеличения степени незрелости увеличивалось число детей, родившихся в тяжелом состоянии. Так, среди новорожденных с ГС менее 32 нед. 16,7% родились в тяжелом состоянии (менее 4 баллов по шкале Апгар), а среди детей с ГС 32-35 нед. - 2,4% (р<0,01). Низкие адаптационные возможности недоношенных проявлялись в большей (р<0,05) (по сравнению с доношенными) частоте среди них внутриутробной гипотрофии. С увеличением степени зрелости число детей с внутриутробной гипотрофией уменьшалось. Выяснение наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на формирование внутриутробной гипотрофии, показало, что дети с ней преимущественно родились у матерей, страдавших нефропатией и токсикозом (гестозом) во время беременности (71,1%). Реже гипотрофия отмечалась у детей, матери которых страдали во время беременности воспалительными заболеваниями (18,4%). Частое сочетание внутриутробной гипотрофии с асфиксией недоношенных детей косвенно свидетельствовало о различной степени нарушениях маточноплацентарного кровообращения у их матерей.

О степени дезадаптационных нарушений свидетельствовали частота встречаемости каждого их четырех основных групп синдромов в адаптационном периоде (симптомокомплекса, характерного для ППГМ, желтушного синдрома, синдрома дыхательных расстройств (СДР) и синдрома инфекционного токсикоза) и их сочетаемость между собой (табл.2).

Симптомокомплекс ППГМ занимал лидирующее положение по сравнению с другими синдромами среди детей разной степени зрелости (от 82,3% у доношенных до 100% у глубоко недоношенных).

Таблица Частота встречаемости основных синдромов в раннем неонатальном периоде у новорожденных с разным гестационным сроком (%) Синдромы Гестационный срок (нед.) Р 32 33-35 36-37 1 2 3 Симптомокомплекс, характер- 100,0 92,8 87,6 82,3 Р1-2,2-3,3-4<0,ный для ППГМ Желтушный синдром 100,0 95,1 96,6 61,6 Р1-2,3-4<0,СДР 94,4 81,8 49,6 21,5 Р1-2,2-3,3-4<0,Синдром инфекционного токси- 66,7 58,5 46,8 34,8 Р1-2,2-3,3-4<0,коза Для недоношенных детей были характерны более высокая частота встречаемости желтушного синдрома, СДР и инфекционного токсикоза (увеличиваясь по мере нарастания степени незрелости детей). В целом, воздействию всех четырех синдромов чаще были подвержены новорожденные с низким ГС. Помимо частоты встречаемости перечисленных синдромов нас интересовали особенности их течения у новорожденных с различным ГС. Клиническая картина повреждений мозга у наблюдаемых нами больных проявлялась разнообразием симптомов и зависела от степени зрелости (табл.3).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»