WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

У всех больных со средней степенью тяжести НМ на всех сроках наблюдения ПД от нарушенной функции находился в пределах 2-3 баллов (средне-сильно). У этой группы пациентов данные объективных методов исследования напрямую коррелировали с нарушениями ПФС: уровень реактивной тревожности, астении и депрессии был высоким в отличие от пациентов с легкой степенью тяжести НМ.

87,% 78,46,38,40 29,22,21,12,7,3,0 2,6 2,6 2,2 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

психологический дистресс средне-тяжелый недержание мочи легкой степени недержание мочи средней степени недержание мочи тяжелой степени Рис.9. Тяжесть недержания мочи и ПД от нарушенной функции У 12% больных с легкой степенью тяжести НМ через 3 мес после операции дистресса от нарушенной функции не было (0 баллов). У 15% больных этой группы дистресс от нарушенной функции был в пределах 1-баллов (слабо-средне). В последующие сроки динамического наблюдения - 6,12 мес после РПЭ, количество больных с легкой степенью НМ существенно уменьшилось, благодаря чему и средне-сильный ПД через 6 и 12 мес после операции отмечен у 12 (5,2%) и 5 больных (2,1%), соответственно. У (2,6%) пациентов с полным НМ и 3 (1,3%) больных со средней степенью тяжести НМ выявлена склонность к суицидальному риску. Этим пациентам психокоррекция проводилась с участием психотерапевта.

Среди поздних осложнений РПЭ необходимо выделить стриктуры пузырно-уретрального сегмента, которые нами наблюдались у 8 (3,4%) больных, что потребовало применить хирургическую коррекцию. У 5 из них стриктура везикоуретрального сегмента сочеталась с лигатурными камнями.

В основном, учитывая особенности и технику операции (близость наружного сфинктера), пациентам, требующим вмешательства по поводу стриктуры анастомоза, проводилось этапное бужирование. Двум пациентам из-за неэффективности проводимого бужирования выполнена внутренняя оптическая уретротомия «холодным ножом» с хорошим эффектом.

В общем виде схема реабилитации больных после РПЭ нам представляется следующим образом (рис. 10). Коррекцию нарушений ПФС, являющихся по нашему определению одним из ранних и поздних осложнений РПЭ, все-таки надо выделять в отдельный вектор реабилитационных мероприятий.

Радикальная простатэктомия (с сохранением и без сохранения СНП) Показатели функционального Поздние осложнения состояния:

РПЭ – вариабельность сердечного Показатели ритма и внешняя работа сердца;

субъективноНедержание мочи – показатели общ. анализа крови;

социологического – вязкость крови;

Эректильная дисфункция статуса – характеристики ЭЭГ;

– интегральный показатель Стриктуры микроциркуляции и д.р.

уретровезикального сегмента Нарушение ПФС НАПРАВЛЕНИЯ И ХАРАКТЕР РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Рис.10. Направления и характер реабилитационных мероприятий у пациентов после РПЭ.

Для построения дальнейшей программы реабилитации пациента по ЭФ (физио-, медикаментозная и немедикаментозная терапия, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, фаллопротезирование), предпочтение мы отдавали объективным инструментальным методикам обследования (ЭНМГ, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до- и после ИКФТ).

Особенностью данной работы явилось углубленное исследование не только специфических для РПЖ урологических симптомов и осложнений в динамике ведения больных, но и был сделан акцент на оценку общих сдвигов функционального состояния (физиологических функций, психофизиологического и социально-психологического статусов), которые существенным образом влияют на успешность проводимых лечебнореабилитационных мероприятий. Учитывая, что подобные исследования в практической урологии являются крайне редкими, мы использовали большой спектр современных клинико-физиологических, лабораторноинструментальных и психофизиологических методик исследования. В результате применения данных методов исследования у больных на разных этапах наблюдения у нас имелась возможность получения целостной и динамичной картины функционального состояния пациента, что учитывалось при назначении специфических коррекционных и реабилитационных мероприятий (активная мышечная релаксация, психофармакотерапия, рациональная психотерапия, нормобарическая гипокситерапия, аэрокриотерапия в апробированных режимах).

ВЫВОДЫ 1. Основными интраоперационными осложнениями были повреждения прямой кишки, мочеточников, которые в сумме составили 2,23%, кровотечение в объеме более 1 л было у 26 (7,2%) пациентов. Ранние послеоперационные осложнения были отмечены у 38 (10,5%) больных, из них тяжелые послеоперационные осложнения у 22 (6,1%) пациентов. В позднем послеоперационном периоде, кроме ЭД и НМ, значимо и негативно влияющих на КЖ, необходимо выделять еще одно послеоперационное осложнение – нарушение ПФС.

2. Число пациентов с тяжелой степенью ЭД прогрессивно снижается с 87,8% до 49,5% к 12 мес. Причем, как увеличение числа больных с легкой и умеренной степенью ЭД, так и уменьшение относительного числа пациентов с тяжелыми нарушениями ЭД, особенно к 12 мес наблюдения после РПЭ, обусловлено, в основном, за счет лиц, которым была проведена двусторонняя НСРПЭ. Данные шкалы IIEF-5 у пациентов с одно- и двусторонним сохранением СНП после РПЭ на этапах наблюдения 6-12 мес. в возрасте лет и старше свидетельствуют о значительном влиянии возрастных изменений на динамику регресса ЭД и, о вероятно, нецелесообразном сохранении СНП с одной стороны у пациентов старше 65 лет. Двустороннее же сохранение СНП у больных в возрасте более 65 лет должно быть строго обосновано.

3. В целях большей объективизации состояния ЭФ в различные сроки после РПЭ необходимо подходить с позиций комплексной оценки со стороны объективного, субъективного и психофизиологического статусов. Однако, для построения дальнейшей программы реабилитации пациента по ЭФ (медикаментозная и немедикаментозная, физио-, консервативная терапия, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, фаллопротезирование), предпочтение надо отдавать объективным инструментальным методикам обследования (ЭНМГс помощью игольчатого электрода, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до- и после ИКФТ).

4. Характеристиками игольчатой ЭНМГ, на которых может базироваться дальнейшая стратегия ведения больных с различными степенями нарушения ЭФ являются: 1) количество потенциалов спонтанной активности (КПСА) за определенный промежуток времени; 2)амплитуда электрической активности;

3) продолжительность периода импульса потенциала спонтанной активности.

При КПСА менее 5 за 30 мин, АЭФ менее 90 мкВ и ПИПСА, находящейся в пределах 1,8-2,9 мсек уже на этапе 6 мес после РПЭ можно свидетельствовать о нецелесообразности приема медикаментозных препаратов для регрессия ЭД. При значениях вышеуказанных характеристик КПСА 5-7/30 мин, АЭА – 90-130 мкВ, ПИПСА-2,5-4 мсек для определения дальнейшей тактики лечения необходимо ориентироваться на данные допплерографии сосудов полового члена с ИКФТ и его интерпретацией по шкале Юнема, показатели IIEF-5.

5. Комплексная оценка состояния физиологических функций больных в раннем послеоперационном периоде (2 мес. после РПЭ) показала, что практически у всех пациентов имеют место выраженные отклонения нейроэндокринной регуляции функций, нарушения систолической и диастолической функций миокарда, ухудшение регионарного кровообращения и микроциркуляции. У многих больных имели место явления железодефицитной постгеморрагической анемии.

6. Зарегистрированные нарушения функционального состояния являлись прямым следствием онкологического заболевания и перенесенного оперативного вмешательства, а их наличие существенно ухудшало течение восстановительных процессов в организме больных. Выявленные факты доказывают необходимость проведения углубленных исследований по оценке качества нейроэндокринной регуляции функций, состояния транспортных физиологических систем в организме больных в послеоперационном периоде с целью назначения адекватных реабилитационных программ, направленных на коррекцию выявленных негативных отклонений.

7. Проведенные нами психодиагностические исследования на дооперационном и раннем послеоперационном этапах выявили, что примерно у 90% пациентов имеет место неадекватная внутренняя картина болезни с преобладанием неврастенических, ипохондрических или тревожнодеперессивных тенденций. Почти у 75% больных были выявлены низкая фрустрационная толерантность и отсутствие способности к адекватной психоэмоциональной регуляции, что свидетельствует о социальной дизадаптации таких пациентов. Примерно у 20% больных отмечен высокий риск суицидального поведения. В результате проведенного исследования было подтверждено взаимовлияние личностных девиаций в ПФС больного и выраженности поздних осложнений РПЭ (ЭД и НМ).

8. Учитывая динамику развития личностных девиаций больных РПЖ, оптимальными сроками проведения психофизиологических исследований являются: на дооперационном этапе – примерно через 2 мес. после биопсии;

на послеоперационном этапе – через 2 мес. после РПЭ и затем 1 раз в 3-4 мес.

в течение года наблюдения (для оценки эффективности проводимых психореабилитационных мероприятий).

9. В качестве оптимального спектра психодиагностических приемов для наиболее полной и достоверной оценки динамики ПФС больных РПЖ мы предлагаем использование как широко известных психологических тестов (СМИЛ, тест оценки внутренней картины болезни, тест оценки фрустрационной толерантности), так и новейших объективных психофизиологических методик (оценки суицидального риска «Сигнал», оценки способности к психоэмоциональной регуляции).

10. Наиболее адекватным вариантом психокоррекционной и психореабилитационной помощи больным РПЖ на этапах ведения больных мы считаем проведение лечащим врачом психофармакотерапии, объемной индивидуальной рациональной психотерапии, обучение пациента методике активной мышечной релаксации; привлечение в тяжелых случаях клинических психологов, психотерапевтов и психиатров. Проведение перечисленных мероприятий целесообразно начинать на этапе подготовки больного к операции с учетом особенностей его психофизиологического статуса. Оптимальным сроком начала применения психореабилитационных программ в постоперационном периоде является этап 2 мес. после РПЭ ввиду наличия на данном этапе максимальной психоэмоциональной напряженности пациентов, развивающегося дистресса от нарушенных функций, резкого снижения психических и физиологических резервов организма.

11. В случае систематического проведения предложенных нами психокоррекционных мероприятий у больных РПЖ наблюдается оптимизация личностного профиля и внутренней картины болезни, достоверно снижается суицидальный риск, отмечается улучшение способности к регуляции поведения и повышение фрустрационной толерантности. Указанные явления благоприятно сказываются на течении восстановительных процессов в организме пациентов, ускоряют процесс их социальной адаптации и, в конечном итоге, повышают качество жизни.

12. Высоко эффективным способом медицинской реабилитации больных после РПЭ является использование нормобарической гипокситерапии (ежедневных сеансов 30-мин дыхания смесью с 12%-ным содержанием О2).

Проведение первого курса НГТ возможно уже через 2 мес. после РПЭ. Для развития и закрепления благоприятных эффектов метода спустя 3 мес.

целесообразно повторное использование курса НГТ. Для назначения данного метода нет возрастных ограничений, использованию НГТ не препятствует наличие пограничных отклонений в состоянии организма, низкий исходный уровень его функциональных резервов.

13. Результатом использования НГТ у больных, перенесших РПЭ, является развитие отсроченных структурно-функциональных изменений в организме, направленных на повышение устойчивости органов и тканей к транзиторной гипоксии, что проявляется в оптимизации регуляторных процессов, состояния системного, регионарного кровообращения, микроциркуляции;

повышении эффективности внешнего дыхания; увеличении кислородной емкости крови. Перечисленные механизмы лежали в основе значительного (примерно на 5-7%) повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий в отношении коррекции основных осложнений РПЭ - ЭД и НМ.

14. Еще более эффективным средством медицинской реабилитации больных после РПЭ является использование аэрокриотерапии в апробированном режиме (3-мин воздействия крайне низких (около -110°С), температур, проводимые через день, при общем числе сеансов в одном цикле – 7).

Учитывая высокую «нагрузочность» криотермических воздействий, назначение первого цикла АКТ возможно не ранее, чем через 3 мес. после РПЭ. Целесообразным также является повторение курса АКТ спустя примерно 3 мес. Однако назначение АКТ возможно лишь лицам сравнительного молодого (до 65 лет) возраста с сохранностью механизмов терморегуляции и отсутствием выраженной хронической патологии кислородтранспортных систем.

15. Благоприятные эффекты АКТ реализуются путем стимуляции адаптивных структурно-функциональных изменений целостного организма, проявляются уже к окончанию первого цикла и закрепляются после повторного проведения курса криотерапии. Использование АКТ сопровождается развитием выраженных позитивных сдвигов нейрогуморальной регуляции; оптимизации систолической и диастолической функций сердца, регионарного кровообращения и микроциркуляции;

субъективного, психоэмоционального и социально-психологического статусов. Отражением перечисленных феноменов явилось существенное (в среднем на 10-12%) повышение эффективности реабилитационных мероприятий в отношении купирования поздних осложнений РПЭ – НМ и ЭД. В связи с этим мы считаем АКТ методом выбора в качестве метода физической реабилитации больных после РПЭ (главным образом после НСРПЭ) при наличии благоприятного прогноза к восстановлению нарушенных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения качества диагностики поздних осложнений РПЭ у больных РПЖ целесообразно использование анкеты IIEF-5, шкалы Юнема, «дрип-теста» в предлагаемой нами модификации. Для определения или уточнения вида и причин ЭД и НМ помимо традиционно используемых тестов следует применять инструментальные методы исследования – допплерографию сосудов полового члена, игольчатую ЭНМГ, УЗИ, смотровую эндовидеоуретроцистоскопию, КУДИ 2. С целью оценки влияния тяжести поздних осложнений РПЭ на ПФС пациентов следует проводить оценку ПД от нарушенной функции.

3. Первичную оценку ПФС больных РПЖ целесообразно проводить в предоперационном периоде, примерно за 1 мес. до планируемой операции.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»