WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

Сроки ПОКАЗАТЕЛИ ЭНМГ проведения Группы КПСА (кол-во ЭНМГ больных АЭА (мкВ) ПИПСА (мсек) за 30 мин) До операции 2,9 – 6,19±3 153±Группа1 2,6 – 3,9* 3 мес после 14±3+ 115±11* НСРПЭ Группа2 155+13+х 3,2 -6,5+х 20±4+ Группа3 1,5 - 2,8* 3±1* 100±12* Группа1 2,9 - 5,8+ 6 мес после 17±3+ 143±11+ НСРПЭ Группа2 3,2 – 4,8*+ 19±3+ 113±13*+ Группа3 1,5 -3,0* 5±2* 80±13* Группа1 2,9 - 5,9 мес после 21±3+ 150±14+ Группа2 2,4 – 5,НСРПЭ 15±3+ 121±13*х+ Группа3 2,5 – 5,7±3* 90±13* Группа1 3,2 – 6,4+ 12 мес после 30±4*+ 168±14+ НСРПЭ Группа2 2,2 – 4,8*х+ 3±2*х 125±14*х+ Группа3 0+2* 0+3* 0+2* Примечания. Достоверность различий (p<0,05): * - по сравнению с исходным (до операции) состоянием; + - по сравнению с 3-й группой пациентов; х – между 1-й и 2-й группами.

Так, через 3 мес КПСА составляло 14 ± 3 /30 мин, а к 6 и 12 мес увеличилось до 17 ± 4 /30 мин и 30 ± 4 /30 мин, соответственно. Второй показатель - АЭА на 3 мес наблюдения составляла 115±5 мкВ, через 6 мес и 12 мес - 143±17 мкВ и 168±18 мкВ, соответственно.

У больных 2 группы, несмотря на то, что через 3 мес после операции оцениваемые параметры ЭНМГ были лучше чем в группе 1 (КПСА было 20 ± 6/30мин), к 6 мес КПСА уменьшилось до 13 ± 5 /30 мин, а АЭА за тот же период снизилась с 155±5 /30мин до 113±3/30мин, ПИПСА на 3 мес этапе наблюдения с 3,2-6,5 мсек уменьшилась до 3,2-4,8 спустя 6 мес после операции. Несмотря на больший спектр процедур проводимого лечения, в процессе динамического наблюдения (9, 12 мес после РПЭ) продолжался негативный тренд показателей: к 12 мес КПСА уменьшилось до 3 ± 2 /мин, ПИПСА сохранялась на прежнем уровне, отмечалось лишь незначительное повышение АЭА до 125±7 мкВ. Но, как указывалось выше, на такой изолированный показатель, как АЭА нельзя полагаться как на критерий сохранности кавернозных нервов.

У больных 3 группы на всем периоде наблюдения после НСРПЭ все параметры ЭНМГ сохранялись на низком уровне, а к 12 мес наблюдалась картина «электрического молчания», свидетельствующая о полном повреждении СНП и о ЭД тяжелой степени.

Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что достоверно судить о степени сохранности кавернозных нервов мы можем уже через мес после операции (показатели ЭНМГ группы 1). Причем, надо отметить тот факт, что исходя из опыта многих практикующих урологов, все пациенты, независимо от предполагаемой степени сохранности нервов, пока нет убедительных данных о полном повреждении эректильных нервов, должны получать медикаментозное лечение, направленное на улучшение регионарного кровотока, микроциркуляции и, соответственно, большей оксигенации кавернозной ткани. Медикаментозное лечение было направлено не только на коррекцию нарушений ЭФ, но и ее профилактику, учитывая звенья патогенеза ЭД, такие как нарушение оксигенации кавернозной ткани, парез и повреждение эректильных нервов, развитие кавернозного фиброза и как следствие, нарушение веноокклюзивного механизма и др. Поэтому, в обязательный спектр назначаемых медикаментов входили: ингибиторы 5ФДЭ (сиалис), препараты, улучшающие нервную проводимость (нейромедин), микроциркуляцию (пентоксифилин).

В период 6-12 мес после НСРПЭ, учитывая имеющиеся к этому времени объективные данные (результаты ЭНМГ, УЗДГ до- и после ИКФТ с оценкой степени эрекции по шкале Юнема), а также показатели шкалы IIEF5 должен обсуждаться вопрос либо о продолжении предлагаемого лечения с возможными коррективами в случае сохранения кавернозных нервов, либо о его прекращении при полном повреждении кавернозных нервов.

Транзиторный характер регресса паретических нарушений эректильных нервов в 1-ой, и частично во 2-ой группах пациентов предполагает, во-первых, что в его основе лежали обратимые функциональные изменения, а во-вторых, применяемое лечение было адекватным.

Если на этапах наблюдения 3-6 мес после НСРПЭ изолированное исследование данных ЭНМГ может свидетельствовать о степени сохранности кавернозных нервов, и соответственно предполагать степень тяжести ЭД, то на следующих этапах наблюдения для получения полной картины состояния ЭФ пациента, показатели ЭНМГ необходимо сопоставлять с характеристиками допплерографии, ИКФТ, а также данными оценки субъективного статуса (анкеты IIEF-5, МКФ).

Одним из наиболее важных объективных методов исследования и прогнозирования состояния, динамики и тяжести ЭД, наряду с ЭНМГ является доплеровское исследование сосудов полового члена. Для исключения васкулогенной причины ЭД определяли базовый кровоток в пенильных сосудах в состоянии покоя, затем – на фоне применения ИКФТ с аудио-видео-сексуальной стимуляцией (рис.6).

Рис. 6. Допплерограмма сосудов полового члена пациента через 6 мес после РПЭ с односторонним сохранением СНП на фоне ИКФТ.

Примечание: допплерограмма на стороне сохраненного СНП (a. кavern.sin).

Кроме этого, нами оценивалась эхоструктура кавернозных тел для исключения их фиброзных изменений, измерялась площадь кавернозных тел до- и после ИКТ.

На фоне ИКФТ (каверджект 10 мкг) мы оценивали длительность фаз тумесценции и эрекции по модифицированной нами шкале Юнема (табл.7).

Таблица 7.

Динамика показателей модифицированной шкалы Юнема после НСРПЭ в различные сроки наблюдения (n=108) 12 мес Группа (число больных в 3 мес после 6 мес после 9 мес после после группе) операции операции операции операции Одностороннее 3,1±0,2 4,4±0,3+ 6,2±0,2++ 6,4±0,4++ сохранение СНП (n=62) Двухстороннее сохранение 4,8±0,4* 6,3±0,3*+ 7,4±0,4*+ 7,7±0,2*++ СНП (n=46) Примечание 1. Различия по сравнению с исходным состоянием (3 мес после НСРПЭ) значимы на протяжении всего периода наблюдения.

Примечание 2. Достоверность различий (p< 0,05): между группами - *, по сравнению с обследованием на этапе 3 мес после операции- +.

Отмечена прямая корреляция повышения пенильного кровотока с результатами шкалы Юнема. Так, среди пациентов с двусторонним сохранением СНП через 6 мес балл по шкале Юнема в среднем составлял 7,7 балла, а по данным допплерографии кавернозных артерий пиковая систолическая скорость (PS) находилась в пределах 22-34 см/сек.

Общая динамика улучшения степени и скорости развития эрекции во всех группах была, естественно, однонаправленной, но более выраженной она выглядела в группе больных, которым РПЭ проводилась с двусторонним сохранением СНП. Так, у пациентов после двусторонней НСРПЭ показатели шкалы Юнема уже на этапе 9 мес были в пределах 7,4±0,4, напрямую коррелируя с данными УЗДГ, а также шкалы IIEF-5 (12,3±0,8). У больных после одностороннего сохранения СНП данные характеристики были достоверно ниже - 6,2±0,2 и 9,4±1,0, соответственно.

Через год после операции полное восстановление ЭФ отмечено у (11,1%) больных, а легкая степень ЭД определялась в 16,2% случаев.

Таким образом, подводя некоторые предварительные итоги, можно сделать ряд выводов: на динамику регресса ЭД влияет ряд факторов и условий – возраст пациента, двух- или одностороннее сохранение СНП, характер ЭФ до операции, выполнение больным рекомендаций по медикаментозному лечению, наличие и степень кавернозного фиброза, общее самочувствие и наличие других осложнений, обострение сопутствующих заболеваний.

Разумеется, возникновение ЭД связано преимущественно с оперативным вмешательством. Тем не менее, сбрасывать со счетов психогенные причины ЭД, как это было видно на примере ПД, в особенности у больных с онкологической патологией нельзя.

Нарушения ПФС в послеоперационном периоде, учитывая их тяжесть и характер, следует рассматривать как одно из осложнений РПЭ. В то же время, нарушение ПФС влияет на тяжесть и динамику регресса таких осложнений как НМ и ЭД и, наоборот, НМ и ЭД влияют на степень нарушения ПФС в виде дисстресса от нарушенных функций (рис. 7).

Недержание мочи Психофизиологический статус Эректильная дисфункция П с и х о л о г и д ч и е с с с к т и р й е с с й и к с е ч и г о л с о с х е и р с т с П с и д Рис. 7. Взаимообратные отношения поздних осложнений у пациентов после РПЭ.

НМ, наряду с ЭД, является серьёзным психотравмирующим осложнением РПЭ, которое крайне негативно отражается на КЖ пациента (Лоран О.Б., 1999; Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2001; Петров С.Б., Велиев Е.И., 2002, Рассветаев А.В., 2003; Fowler F.L. et al., 1995; Litwin M.S. et al., 1995). Некоторые больные именно из-за боязни появления НМ в послеоперационном периоде отказываются от возможного радикального хирургического лечения (Kao T.C. et al., 2000) Для уточнения природы расстройств мочеиспускания, приводящих к НМ, или возникающих вследствие него, а также определения вида НМ, в настоящем исследовании мы применили следующие диагностические тесты и опросники: «дрип-тест», позволяющий дифференцировать распространенные виды НМ (стрессовое НМ, ургентное НМ, смешанное НМ (ургентно-стрессовое)), шкалу I-PSS. Более точно стадировать НМ позволяет «pad-тест» (табл.8), особенно если он выполняется в сочетании с такими методами исследования, как КУДИ, эндовидеоцистоскопия и др.

Таблица Частота встречаемости НМ легкой и средней степени тяжести после РПЭ по данным «pad-тест» (n=230) Степень тяжести Сроки наблюдения после операции НМ (%, n=230) 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Легкая степень 38,2% 22,8% 12,4% Средняя степень 21,5% 7,9% 3,2% Тяжелая степень 2,6% 2,6% 2,6% ИТОГО 62,3% 33,3% 18,2% В полном объеме диагностические исследования по определению вида и степени НМ проведены у 230 пациентов. Через три месяца после РПЭ пациентов (37,8%, n=230) полностью удерживали мочу. Среди них 46 больных (52,87%) удерживали мочу сразу после удаления уретрального катетера, в среднем на 16 - 22 сутки после операции.

По результатам «pad-теста», НМ легкой и средней степени тяжести было выявлено у 59,7% (n=230) пациентов через три месяца после РПЭ. В дальнейшем частота встречаемости этих категорий НМ заметно снижалась, и к 12 месяцу послеоперационного периода только у 15,6% больных отмечалось НМ легкой и средней степеней тяжести. Тяжелая степень НМ на протяжении всего послеоперационного периода отмечена у 6 (2,6%) пациентов. Таким образом, на конечном этапе наблюдения 188 (81,8%) больных полностью удерживали мочу.

При выяснении причин, вызывающих НМ и определении его видов, получены достаточно интересные данные. Так НМ, обусловленное недостаточностью наружного сфинктера уретры через 3 месяца после РПЭ в группах больных с НМ (62,3%, n=230) диагностировано в 48% случаев (рис.8). Данные КУДИ подтверждают преобладание стрессового НМ на раннем этапе наблюдения (ургентное и смешанное НМ составляли лишь 7,4% и 6,4%, соответственно). В группе больных через 3 мес после РПЭ со стрессовым НМ, максимальный градиент давления закрытия наружного сфинктера уретры был в среднем 36,3 ± 5,64 см вод. ст., а в группе больных, удерживающих мочу, данный показатель приближался к норме (N 60 см вод ст.) и составил 58,8 ± 3,6 см. вод. столба При дальнейшем наблюдении нами отмечено уменьшение частоты встречаемости сфинктерной недостаточности у пациентов, и соответственно, частоты стрессового НМ до 20,5% на этапе 6 мес после РПЭ, и до 8,9% к концу 12 мес. Нельзя не отметить важность бактериологического исследования мочи, видеоуретроцистоскопии.

48,% 20,8,8,7,6,4 6,10 4,2,3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Ст ное НМ Смешанное НМ рессовое НМ Ургент Рис. 8. Виды НМ после РПЭ по данным «ДРИП-тест» (n=230) Так, на различных сроках наблюдения у больных с НМ были выявлены следующие причинные негативные факторы кроме сфинктерной недостаточности (табл.9): клинически значимая бактериурия, воспалительные изменения зоны анастомоза (анастомозит), цистит, лигатурные камни.

Таблица Факторы, влияющие на ургентный (смешанный) характер НМ после РПЭ по данным видеоуретроцистоскопии и бактериологического исследования мочи (n=230) Дополнительные Сроки наблюдения после РПЭ этиологические факторы 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев (%) Клинически значимая бактериурия (>104) 8,4% 6,2% 9,2% Воспалительные изменения зоны анастомоза, явления 4,5% 11,6% 10,5% цистита Лигатурные камни - 9,6% 6,8% Среди больных с ургентным и смешанным НМ через 3 мес после РПЭ в 8,4 % случаях определялась бактериурия 104-106 (E.coli, streptococcus faecalis, proteus mirabilis, serrachia, staphylococcus sapr. и др.), а у 4,5% - явления цистита и анастомозита. У остальных пациентов с ургентным и смешанным НМ имели место признаки ГМП без привязанности к конкретному причинному фактору.

В дальнейшем (6 мес после РПЭ), в отличие от стрессового НМ, частота ургентного НМ незначительно возросла, что было обусловлено увеличением числа больных с воспалительными изменениями зоны анастомоза (табл. 9), циститом и появлением пациентов с лигатурными камнями. Так, у 11,6% пациентов диагностированы анастомозит и цистит; в 9,6% случаев выявлены лигатурные камни в зоне анастомоза.

Спустя 12 месяцев после операции НМ, вызванное наличием лигатурных камней отмечено у 6,8% пациентов, клинически значимая бактериурия определялась в 9,2% случаев, анастомозит диагностирован в 10,5% наблюдений. В своем большинстве у пациентов имелось сочетание анастомозита и наличия лигатурных конкрементов.

Таким образом, на конечном этапе наблюдения ургентное НМ отмечено у 6,5% пациентов, в процентном отношении, тем самым, немного уступая стрессовому НМ (8,9%). Характеризуя данные табл. 8, следует заключить, что количество пациентов со стрессовым и смешанным НМ прогрессивно снижалось с 3 мес к концу наблюдения, в то время как ургентное НМ имело лишь тенденцию к снижению к 12 мес после РПЭ.

Подводя некоторые итоги наших данных по оценке НМ, как позднего осложнения РПЭ, можно сделать ряд выводов:

- вид НМ и его удельный вес в общей структуре НМ напрямую был связан со сроками послеоперационного периода, присутствием патологических факторов (бактериурия, анастомозит и др.);

- бактериурия, анастомозит, лигатурные камни, цистит, эссенциальный ГМП были причинами ургентного или смешанного вида НМ;

- на степень НМ влияла техника РПЭ (среди больных с тяжелой степенью НМ не было пациентов с сохраненными СНП);

- к концу периода наблюдения большинство больных (81,8%) удерживали мочу.

Нам было интересно провести исследование по оценке динамики ПД от другого основного осложнения РПЭ - недержания мочи (рис. 9). В отличие от ПД, вызванного ЭД, уровень тяжести ПД от НМ в течение всего периода наблюдения снижался плавно и напрямую коррелировал с тяжестью НМ. Это объясняется бо льшим влиянием данного осложнения на психоэмоциональное состояние пациентов.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»