WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Таблица Частота ранних послеоперационных осложнений РПЭ (n=360) Осложнения N (%) Кардиоваскулярные осложнения инфаркт миокарда 3 (0,83) нарушения сердечного ритма 6 (1,66) эндокардит 1 (0,27) Раневая инфекция 11 (3,05) Длительное отделение жидкости по дренажам (лимфорея, моча) 5 (1,38) тромбоз глубоких вен 4 (1,1) легочная тромбоэмболия 3 (0,83) кровотечение 2 (0,55) пузырно – ректальный свищ 1 (0,27) ОНМК 2 (0,55) Резюмируя главу 3.1. нашей работы об интраоперационных и ранних послеоперационных осложнениях хочется заключить следующее:

интраоперационными основными осложнениями были повреждения прямой кишки, мочеточников (в сумме составили 2,23%), кровотечение в объеме более 1 л было у 26 (7,2%) пациентов. Ранние послеоперационные осложнения в сумме были отмечены у 38 (10,5%) больных, из них тяжелые послеоперационные осложнения у 22 (6,1%) пациентов.

Из числа больных с интраоперационными и ранними послеоперационными осложнениями (34 (9,4%) пациентов), а также с неблагоприятным прогнозом по данным гистологического исследования удаленного материала (18 (5%) больных с pT3aN1Mo и pT3bN1Mo) нами были преднамеренно исключены из дальнейшего исследования 52 пациента.

Основными осложнениями позднего послеоперационного периода, значительно влияющими на КЖ пациентов, являлись ЭД, НМ и нарушения ПФС. Исследования, проведенные Meyer J.P. et al., (2003) показали, что более 70% пациентов, перенесших РПЭ, имели умеренное или серьезное снижение КЖ по результатам оценки их эректильной функции (ЭФ). Патогенез ЭД у больных после радикальных операций на органах малого таза чаще всего связан с прямым интраоперационным повреждением тазового нервного сплетения (Walsh P.C. et al., 1984).

В связи с большой частотой ЭД после РПЭ, огромным ее влиянием на КЖ, отсутствием четкого алгоритма обследования и объективных критериев оценки ЭД в различные сроки после РПЭ у этой категории больных, для определения стратегии и тактики лечения эректильных расстройств нами был применен комплекс методов обследования. Последний включал в себя:

подробную беседу с использованием специализированных субъективнообъективных методик оценки ЭФ: анкета IIEF-5 в оригинальной модификации, дополненная вопросом о дистрессе от нарушенной функции, шкала МКФ; инструментальные методы - ЭНМГ, ИКФТ с оценкой результатов по шкале Юнема в оригинальной модификации (таблица 4), допплерографию сосудов полового члена до- и после ИКФТ.

На динамику регресса ЭД после НСРПЭ влияют несколько факторов:

повреждение и парез кавернозных нервов, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии и др.

Таблица 4.

Модификация шкалы Юнема для определения скорости и степени развития эрекции (Ситников Н. В., Кочетов А. Г., Роюк Р. В., 2005 г.) Стадия Степень эрекции эрекции (баллы) в Консистенция полового члена зависимости от до 10 после мин мин Ег0 0 0 Полное отсутствие реакции на введение препарата Ег1 2 1 Незначительная тумесценция Ег2 4 3 Неполная тумесценция ЕгЗ 6 5 Полная тумесценция Ег4 8 7 Полуригидное состояние кавернозных тел Ег5 10 9 Полная ригидность кавернозных тел, Примечание. Данная шкала была дополнена временным фактором и пробаллирована полноценная эрекция Кроме того, далеко не все пациенты к моменту установления диагноза – рак простаты и рекомендованного оперативного лечения имели адекватную ЭФ и вели половую жизнь.

У 252 пациентов (70 % больных, n= 360) РПЭ выполнялась не по нервосберегающей методике. Среди этих больных у 48 (13,3%) на дооперационном этапе были выявлены следующие органические причины ЭД: ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь, распространенный атеросклероз, сахарный диабет и др. В ряде случаев нервосберегающая РПЭ не выполнялась по другим причинам: этап освоения хирургической техники, опухолевая инвазия в апикальную часть ПЖ и признаки местно распространенного процесса (n=96, 26,6%), технические трудности во время операции (большой объем ПЖ, конституциональные особенности, интраоперационная кровопотеря (n=26, 7,2%), возраст пациента (старше лет, n=39, 10,8%). Часть пациентов (n=34, 9,4%), кроме перечисленных выше 13,3% с органическими причинами ЭД, имели тяжелую степень ЭФ смешанного генеза в течение нескольких лет до установления диагноза РПЖ (результаты тестов IIEF, МКФ) и на момент выявления рака простаты не испытывали психологического дистресса от ЭД (рис.1).

22,7% 24,3% 25,8% 27,2% Нормальная ЭФ Легкая степень ЭД ЭД средней степени тяжести Тяжелая ЭД Рис.1.

Распределение больных (n=360) по тяжести ЭД перед РПЭ В исследовании, касающемся динамики ЭД в различные сроки после РПЭ, приняли участие 108 пациентов (30% больных, n= 360), которым была выполнена НСРПЭ. Из них у 62 пациентов (17,2%) проведена односторонняя НСРПЭ, у 46 (12,8%) – двусторонняя НСРПЭ. Средний возраст этих пациентов составил 57,9±2,1 года.

По нашему мнению, в целях большей объективизации состояния ЭФ данной категории больных в различные сроки после РПЭ необходимо подходить с позиций комплексной оценки со стороны объективного, субъективного и ПФС. Однако, для построения дальнейшей программы реабилитации пациента по ЭФ (физио-, медикаментозная и немедикаментозная терапия, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, фаллопротезирование), на наш взгляд, предпочтение надо отдавать объективным инструментальным методикам обследования (ЭНМГ, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до- и после ИКФТ).

Исследование субъективного статуса (IIEF-5, МКФ и др. методики) с определением ПД от ЭД в различные сроки после РПЭ и ПФС, несомненно, также необходимо. Отношение пациентов к нарушению своей копулятивной функции в различные сроки после РПЭ, безусловно, различное. Во многом оно зависит от общего соматического статуса, психоэмоционального состояния, социальной адаптированности, проблем в семье, наличия рецидива основного заболевания, своего отношения к нарушенной ЭФ и других причин. Динамика уменьшения тяжести ЭД у больных после НСРПЭ на основании данных анкеты IIEF-5 с количественной оценкой ПД от нарушенной функции отражены в таблице 5.

Таблица Динамика показателей шкалы IIEF-5 (в баллах) после НРПЭ в различные сроки после операции (n=108) Период наблюдения Группа (число 9 мес 12 мес До 3 мес. после 6 мес после больных) после после операции операции операции операции операции Одностороннее сохранение СНП 25,2±0,4 7,2±0,4 8,8±0,9 9,4±1,0+ 10,0±1,2+ (n=62) Двухстороннее сохранение СНП 24,0±0,3 8,2±0,9 10,2±1,4 12,3±0,8*+ 13,2±1,3*+ (n=46) Примечание 1. Различия по сравнению с исходным состоянием (до операции) значимы на протяжении всего периода наблюдения.

Примечание 2. Достоверность различий (p<0,05): между группами - *; по сравнению с обследованием на этапе 3 мес. после операции – +.

Анализ полученных данных показывает наиболее выраженную динамику улучшения ЭФ у больных после двухсторонней НСРПЭ на протяжении всего периода наблюдения. Уже к 12-му мес послеоперационного периода индекс IIEF-5 у больных с двухсторонним сохранением СНП составил 13,2±1,3 баллов, а в группе больных с односторонним СНП – 10,0±1,2 баллов. На снижение степени тяжести ЭД влияли следующие факторы: регресс пареза кавернозных нервов (ЭНМГ), наличие других осложнений и сопутствующей патологии, возраст пациента, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение ЭД.

При комплексной оценке субъективного статуса (шкалы МКФ и IIEF-5) отчетливо прослеживается тенденция увеличения количества пациентов (особенно, при двусторонней НСРПЭ) с легкой и средней степенью тяжести ЭД от 3–го к 12-му мес наблюдения после операции в противовес уменьшению количества респондентов с тяжелой степенью ЭД (рис. 2). Так, количество больных с умеренными нарушениями ЭД возрастает с 12,2 (3 мес наблюдения) до 34,3% (12 мес), с легкой степенью ЭД с 0% до 16,2%, соответственно.

100% 80% 49,87,77,60% 40% 34,28,20% 16,16,12,2 12,6,0% Через 3 мес. после Через 6 мес. после Через 9 мес. после Через 12 мес. после РПЭ РПЭ РПЭ РПЭ Легкая степень ЭД ЭД средней степени тяжести Тяжелая ЭД Рис.2. Распределение больных (n=108) по тяжести ЭД после РПЭ (%) В то же время, число пациентов с тяжелой степенью ЭД прогрессивно снижается с 87,8% до 49,5% к 12 мес. Причем, как увеличение числа больных с легкой и умеренной степенью ЭД, так и уменьшение относительного числа пациентов с тяжелыми нарушениями ЭД, особенно к 12 мес наблюдения после РПЭ, обусловлено, в основном, за счет лиц, которым была проведена двусторонняя НСРПЭ.

Различия по индексу IIEF-5 у пациентов с одно- и двусторонним сохранением СНП после РПЭ на этапах наблюдения 6-12 мес в возрасте лет и старше свидетельствуют о значительном влиянии возрастных изменений на динамику регресса ЭД и о вероятно, нецелесообразном сохранении СНП с одной стороны у пациентов старше 65 лет. Двустороннее же сохранение СНП у больных в возрасте более 65 лет должно быть строго обосновано.

С целью оценки влияния ЭД на ПФС больных РПЖ, перенесших операцию РПЭ, как уже указывалось выше, анкета IIEF-5 была дополнена вопросом о ПД от нарушенной функции, включавшем в себя специальную шкалу интенсивности. Через 3 месяца после РПЭ средне - сильный (3-балла) ПД от нарушенной ЭФ отмечался у большинства больных - 177 (77%), а слабый ПД (2 балла) зарегистрирован лишь у 53 (23%) пациентов.

При дальнейшем наблюдении (6-9 мес) отмечается уменьшение числа больных со средне-сильным ПД до 60,8% и увеличение количества больных со слабым ПД (39,2%). К 12 месяцу послеоперационного периода по сравнению с другими срезами наблюдения (3-9 мес), несмотря на уменьшение степени тяжести ЭД (рис. 3), средне - сильный ПД отмечен у (72,7%) больных, а слабый ПД зарегистрирован лишь у 63 (27,4%) пациентов. Нельзя не отметить тот факт, что у 11,8% пациентов с ЭД легкой и умеренной степенью тяжести, ПД оставался средне-сильным (3-4 балла).

При проведении дополнительного опроса пациентов, принимавших участие в исследовании, мы пришли к выводу, что через 2 - 6 месяцев после РПЭ (с сохранением СНП и без сохранения СНП) проблема восстановления ЭФ не являлась значимой. Причинами, которые оказывали значительное негативное влияние на уровень ПД на ранних этапах наблюдения после РПЭ, являлись:

наличие болевого и астенического синдрома, НМ разной степени тяжести, начало периода социальной адаптации, канцерофобия (рис.3.).

% 87,77,72,62,60,Приоритет эректильной Тяжесть недержания мочи;

дисфункции Негативные изменения психоэмоционального состояния;

50 Выраженность дизурического, астенического и болевого 49,синдромов;

Утяжеление сопутствующей патологии 34,20 28,16,16,12,12,6,0 2 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

психологический дист ресс средне-т яжёлый эрект ильная дисфункция т яжелой ст епени эрект ильная дисфункция умеренной ст епени эрект ильная дисфункция легкой ст епени Рис. 3. Взаимосвязь тяжести ЭД в различные сроки после РПЭ с ПД.

Среди объективных методик исследования ЭФ после НСРПЭ важное место, по нашему мнению, принадлежит ЭНМГ полового члена с помощью игольчатого электрода. Это связано как с максимальной объективизацией оценки тяжести ЭД после РПЭ, так и с прогнозированием успеха лечения эректильных расстройств.

На основании отдельных характеристик ЭНМГ и их динамики на различных этапах наблюдения после РПЭ мы в настоящем исследовании судили о степени сохранности кавернозных нервов (рис.4). Данное исследование проводилось пациентам, которым с учетом объективных признаков и по результатам тестов IIEF-5, МКФ, ИКФТ планировалась нервосберегающая РПЭ (НСРПЭ). ЭНМГ осуществлялась в динамике: в исходном состоянии и спустя 3, 6, 9 и 12 мес. после НСРПЭ.

Рис.4. Динамика основных характеристик игольчатой ЭНМГ у больного К., 59 лет в различные сроки после НСРПЭ.

Основные характеристики ЭНМГ- потенциала двигательной единицы отражены на рис. 5.

Рис. 5 Потенциал двигательной единицы (ПДЕ).

Примечание: А - принцип измерения параметров ПДЕ: амплитуда от пика до пика - мкВ, длительность- 15 мс, количество фаз - 3 (1, 2, 3 - фазы потенциала);

Б - ПДЕ мышцы здорового человека; В - полифазный ПДЕ, имеющий 7 фаз и регистрируемый при патологии периферического нейромоторного аппарата.

ЭНМГ- показатели, благодаря которым мы могли извлекать максимальную диагностическую информацию были следующие: 1) количество потенциалов спонтанной активности (КПСА) за 30 мин;

2)амплитуда электрической активности (АЭА); 3) продолжительность периода импульса потенциала спонтанной активности (ПИПСА).

Несмотря на то, что игольчатая ЭНМГ является инвазивным методом исследования, она достигла конкуррентности с морфогистохимическим изучением биоптатов мышц и позволяет получить даже гораздо большую информацию, так как дает возможность проследить развитие патологического процесса. Совпадение результатов исследований полученных этими двумя методами, наблюдалось более чем в 90% наблюдений (Hausmanova-Petrusewicz, Jedrzedowska, 1971).

Как видно на примере с одним из пациентов после выполненной нами НСРПЭ (рис. 4), данные игольчатой ЭНМГ надежно и прямо коррелировали с показателями IIEF-5 на всех этапах наблюдения (3-12 мес). Полученные данные свидетельствуют в пользу интегрированного подхода к оценке ЭФ у пациентов в различные сроки после НСРПЭ.

Характеристика основных показателей ЭНМГ у наших пациентов после двусторонней НСРПЭ (n=46) приведены в таблице 6. Пациенты были разделены на группы по следующим критериям: тяжесть ЭД (результаты шкалы IIEF-5), оценка общего самочувствия (методика САН) на этапе 3 мес, степень нарушения ЭФ до операции, вид медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

Анализируя данные ЭНМГ у больных в установленные сроки наблюдения (3, 6, 9, 12 мес после РПЭ) отмечена следующая динамика показателей. У больных группы 1 наблюдалась позитивная динамика всех трех оцениваемых параметров, начиная уже с 3 мес после операции.

Таблица Характеристика показателей ЭНМГ у пациентов (n= 46) по группам в различные сроки после двусторонней НСРПЭ в зависимости от применяемого лечения и тяжести ЭД до- и после операции.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»