WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

В качестве обязательных направлений предоперационной подготовки больного, улучшения течения послеоперационного периода предложено применение психокоррекционных мероприятий, осуществляемых лечащим врачом (рациональная психотерапия, активная мышечная релаксация). Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных РПЖ рекомендовано включение в их состав новых немедикаментозных методов – нормобарической гипокситерапии и аэрокриотерапии, разработаны методические рекомендации по их использованию.

Разработанные программы реабилитационных мероприятий позволяяют оптимизировать результаты оперативного лечения больных, определять тактику хирургического лечения осложнений РПЭ.

Реализация результатов работы. Полученные результаты реализованы в лечебном процессе урологического центра 3 ЦВКГ им.

А.А.Вишневского, 5ЦВКГ ВВС РФ, ГКГ МВД РФ; в учебном процессе в ЦНИИИ ВМФ, кафедре урологии ВМедА, ГИУВ МО РФ. Получены рационализаторских удостоверений по теме исследования: «Коррекция психофизиологического статуса больных после радикальной простатаэктомии», «Оптимизация диагностики и лечения функционального состояния больных после радикальной простатэктомии», «Совершенствование методов оценки психофизиологического статуса больных после радикальной простатэктомии», «Оптимизация алгоритма диагностики недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии». Подана заявка № 2007136063 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения заболеваний простато-везикулярного комплекса», приоритет от 01.10.2007г.

Апробация работы. Основные положения работы обобщены и доложены на 1 съезде сексопатологов и андрологов Украины (Киев, 2004), IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности» (Москва 2004), IV Российском научном Форуме “Мужское здоровье и долголетие”, Москва, 2005, научно-практической конференции, посвященная 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2006г., Первом Всероссийском образовательном курсе “Мужское здоровье”.- Кисловодск, 2007г., II конгрессе Российского Общества урологов, 2007г., Межународном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008).

Публикации. По материалам исследования опубликованы: монографии, 82 печатных работы, из них 19 статей в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 337 страницах (из них 310 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы на страницах, содержащего 260 источников (из них 108 отечественных и 152 иностранных). В тексте имеются 44 таблицы и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе диссертационного исследования обобщены данные зарубежной и отечественной литературы по эпидемиологии РПЖ, проблемам диагностики, основным методам лечения РПЖ, осложнениям РПЭ, в том числе и по нарушениям психофизиологического статуса, а также о реабилитации онкологических больных.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. Все больные проходили обследование и оперативное лечение в урологическом центре ФГУ 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А. А.

Вишневского» и в МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1998 по 2007 гг. К основным исследованиям по теме данной работы привлекались лишь пациенты с удовлетворительным исходом РПЭ и благоприятным дальнейшим прогнозом: исходный уровень ПСА менее 20 нг/мл и отсутствие биохимического рецидива опухоли в течение полугода после операции;

отсутствие необходимости в дальнейших хирургических мероприятиях по поводу основного заболевания; наличие удовлетворительных результатов послеоперационных гистологических исследований (индекс Глисона баллов и менее, отсутствие положительного хирургического края, прорастания опухоли в близлежащие органы, периневрального роста, отдаленного метастазирования); отсутствие ранних послеоперационных соматических осложнений (главным образом - острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения); возраст пациента менее 70 лет.

При полной оценке отдаленных осложнений РПЭ в группах пациентов акцент был сделан на оценке более значимых для качества жизни пациентов поздних осложнений РПЭ, таких как ЭД, НМ и психосоматических расстройств. Кроме того, через 2 мес после РПЭ выполнялись обязательные углубленные психодиагностические исследования. Задачей этих исследований была характеристика ранних психических реакций пациентов, развивающихся в ответ на проведенную РПЭ.

Из 372 больных, принимавших участие в настоящем исследовании, пациента были оперированы в урологическом центре ЦВКГ им. А.В.

Вишневского, 210 больных – в МНИОИ им. П.А.Герцена. Три пациента умерли в течение первых 10 дней после РПЭ от развившейся острой почечной недостаточности, вызванной массивной кровопотерей (более 2000 мл), девять пациентов - от других причин (инфаркт миокарда (ИМ), септический эндокардит, острое расстройство мозгового кровообращения). Операция РПЭ с сохранением СНП выполнена 108 больным (30% от всей выборки, n= 360).

Среди них двухсторонняя нервосберегающая РПЭ проведена 46 больным, которые имели относительно более молодой возраст, благоприятный прогноз лечения (уровень ПСА крови, индекс Глисона, характер поражения опухолью ПЖ), сохранную эректильную функцию (ЭФ) до операции. Таким образом, всего исследования по теме диссертации проведены с участием пациентов с РПЖ.

Возраст пациентов составил от 54 до 72 лет в среднем 61,2±1,01 года.

Объем ПЖ по данным УЗИ и МРТ в среднем составил 57,9±14,1 мл. Уровень ПСА до операции находился в пределах 4,2-20 нг/мл, в среднем 12,8±2,нг/мл.

В основном диагноз злокачественного новообразования устанавливался с учетом данных исследования уровня ПСА после трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ. По данным гистоморфологического исследования макропрепаратов операционного материала 360 пациентов были установлены следующие стадии новообразования ПЖ (табл. 1).

Таблица Распределение больных по патоморфологической стадии новообразования Стадия новообразования Количество больных % pT2a No Mo 66 18,pT2b No Mo 140 38,pT3a No Mo 83 23,pT3a N1 Mo 9 2,pT3b No Mo 53 14,pT3b N1 Mo 9 2,Итого 360 Из таблицы видно, что локализованный РПЖ диагностирован у пациентов, что составило 57,2% от общего количества больных.

Распространение ракового процесса за пределы капсулы ПЖ выявлено у (40,2%) больных, из них прорастание в семенные пузырьки злокачественным новообразованием отмечено у 53 пациентов (14,7%). Метастазирование в регионарные лимфоузлы диагностировано у 18 (5%) пациентов.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 170±23,5 мин, а объем интраоперационной кровопотери - 802±54 мл и варьировал от 350 до 1930 мл. Продолжительность РПЭ зависела от объема ПЖ, рубцовых изменений после биопсии ПЖ, количества биопсий простаты, предыдущих операций по поводу ДГПЖ (ТУР аденомы ПЖ, ЧАЭ), визуализации ПЖ во время операции и анатомических особенностей пациента, кровотечения из ДВК. Кровотечение, превышающее 700 мл, как правило, имело место из дорсального венозного комплекса (ДВК) при объемах ПЖ более 70 мл. Повреждение прямой кишки во время операции диагностировано у 5 (1,4%) больных, в трех случаях (0,83%) отмечено повреждение мочеточника. Данные осложнения диагностированы во время операции и благополучно ликвидированы.

Среди сопутствующей патологии лидирующее место занимала ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая диагностирована у 126 больных (35%). Гипертоническая болезнь (ГБ) находилась на втором месте (человека, 22,7%). Cочетание ИБС с ГБ выявлено у 36 больных (10%).

Сахарный диабет 2-го типа был у диагностирован у 28 (7,8%) пациентов, а в сочетании с ИБС у 19 (5,3%) из обследованных больных.

Из 360 пациентов, прооперированных по поводу РПЖ, у 14 человек (3,9%) при гистоморфологическом исследовании послеоперационного материала индекс Глисона превышал 7 баллов, что послужило причиной «повышения стадии РПЖ» (прогноза заболевания), установленной перед операцией. Еще у 22 больных (6,1%) было выявлено наличие положительного хирургического края. У 18 больных из этих групп имело место сочетание указанных признаков. В течение полугодового периода после РПЭ у 16 больных (4,4%) имело место развитие биохимического рецидива. Общее число пациентов с неблагоприятным прогнозом успешности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий составило 52 человека (14,4%). Все эти больные были исключены из основных исследований по теме диссертации. Еще 48 (13%) человек отказались от участия в исследованиях по субъективным и объективным причинам. Таким образом, общее количество пациентов, включенных в группы сравнения, составило 260 человек.

Для решения поставленных в работе задач нам представлялось целесообразным проведение комплексного обследования, включающего методы углубленной оценки объективного, субъективного и психофизиологического статуса больных. В числе этих методов особо выделены клинико-психофизиологические и физиологические исследования, направленные на углубленное изучение функционального состояния пациентов и редко применяющиеся в клинике. Исследования, таким образом, проводились по следующим направлениям:

• углубленное клиническое обследование: расширенное изучение анамнеза жизни и болезни, жалоб пациентов;

• общеклинические анализы крови (автоматический счетчик клеток "SYSTEM 9000" фирмы ”Serono Bayker Diagnostic”, Швеция) и мочи;

• исследование крови на ПСА (тест-система Хема, кат. № 2212 (ООО «ХемаМедика”, Москва) с подсчетом результатов на многоканальном спектрофотометре УНИПЛАН («Picon», inc. Compani, Россия), биохимический анализ крови с помощью автоанализатора “АВВОТТ” (Германия);

• комплексное физиологическое обследование (исследования системного и регионарного кровообращения, микроциркуляции, вегетативной регуляции функций, состояния биоэлектрической активности головного мозга («Biopac systems, Inc.», (США) - компьютеризированный вариант полиграфа, состоящий из нескольких блоков (электрокардиографического, реографического, лазернодопплерофлоуметрического, спирометрического, электроэнцефалографического), объединенных единой программной оболочкой); физических свойств и газотранспортной функции крови (прибор "Микроаструп АВL-303" фирмы "Radiometr", Дания), вискозиметрия (вискозиметр ВК4 отечественного производства));

• ректальное пальцевое исследование ПЖ и семенных пузырьков (ПРИ);

• субъективно-объективные методики оценки эректильной дисфункции и недержания мочи (IIEF-5, «pad-тест» в оригинальной модификации, шкала Юнема в модификации, ДРИП-тест).

• УЗИ органов мочеполовой системы, ТРУЗИ (аппарате “Antares” фирмы “Simens” (Германия), аппарат «TOSHIBA-220» (Япония) с помощью универсального конвексного датчика PVG-60IV-7,5 МГц);

• КТ, МРТ органов малого таза.

• допплерография сосудов полового члена на аппарате SONOLINE Antares (датчик Multi-D, VFX 9-4) до- и на фоне интракавернозного фармакотеста (ИКФТ)).

• электронейромиография полового члена (ЭНМГ) на аппарате «Нейро-ЭМГ Микро» с помощью игольчатого электрода фирмы "Dan-tec";

• исследование уродинамики (КУДИ) на «MMS-Family - 2000» (Голландия), урофлоуметрия (“Floumapper-Urofloumetr” (Lund Instrument, Sweden));

• Эндовидеоуретроцистоскопия по стандартной методике;

• комплексная оценка ПФС (оценка самочувствия, активности и настроения (САН), суицидального риска (методика «Сигнал»), нервно-психической устойчивости (оценка стрессоустойчивости (ОСУ)), исследование «типов отношения к болезни» (ТОБ); тест оценки фрустрационной толерантности (тест Розенцвейга)).

Исследования по перечисленным группам методик в большинстве случаев проводились в динамике. В случае невозможности проведения лонгитюдных исследований, отдаленные результаты оценивались с помощью катамнестических карт.

Статистический анализ и обработку полученного материала производили на ПЭВМ ”Pentium IV” с использованием пакетов прикладных программ «STATISTICA», версия 7.0 для «WINDOWS-ХР», «Microsoft Exсel». Были использованы методы описательной статистики; достоверность различий определялась по методу Стьюдента и по критерию U-Вилкоксона.

Были применены дисперсионный и корреляционный анализы полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В основу третьей главы положены данные о видах, частоте и тяжести осложнений РПЭ. Основными осложнениями интраоперационного периода, по данным многих зарубежных и отечественных урологов, являются:

кровотечение, повреждение прямой кишки и мочеточников.

Частота встречаемости этих осложнений по результатам нашего исследования представлена в таблице 2.

Таблица Виды и частота интраоперационных осложнений РПЭ (n=360) Осложнения N (%) Кровопотеря более 1 л 26 (7,2%) Повреждения прямой кишки 5 (1,4%) Повреждение мочеточника 3 (0,83%) Преимущественно в этом периоде наблюдения встречалось самое грозное и опасное осложнение - кровотечение. Кровотечение возникало из-за повреждения, неадекватного лигирования вен ДВК. В среднем, интраоперационная кровопотеря составляла 802 ± 54,2 мл (n=360). Объем кровопотери (832±36,7 мл) увеличивался при объеме ПЖ больше 70 мл, что, по-видимому, связано с излишней травматизацией ДВК при мобилизации простаты.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде по данным многих зарубежных авторов возникает редко и не превышает 0,5%. Частота встречаемости ранних послеоперационных осложнений в нашей серии исследований представлена в таблице 3.

В структуре кардиоваскулярных осложнений ИМ выявлен у трех больных (0,83%), в остальных случаях наблюдались временные нарушения ритма сердечных сокращений (1,66%) и эндокардит (0,27%). Раневые осложнения имели место у 11 (3,05%) пациентов и были представлены инфекцией послеоперационной раны, серомами и гематомами в области послеоперационной раны и ложа удаленной ПЖ. Длительное отделение жидкости (свыше 100 мл) по страховым дренажам по прошествии 4 дней наблюдалось у 5 (1,38%) пациентов. В 3 (0,83%) случаях это была моча, в остальных - лимфа.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»