WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Другой важной чертой подобных вариантов конфликта является наличие в зоне хирургических манипуляций перфорантных сосудов ствола головного мозга, отходящих непосредственно от стенки смещаемого сосуда, а также более крупных ветвей таких, как ПНМА, ЗНМА и огибающие артерии. Осторожная арахноидальная микродиссекция и поэтапное постепенное латеральное смещение крупного сосуда проводились нами на сравнительно большом протяжении вдоль ствола головного мозга. Этот прием приводил к смещению артерии всего на 2-3 мм на уровне верхней и нижней границ диссекции, но позволял осуществить значительную латеральную транспозицию, как правило, достаточную для полноценной декомпрессии зоны выхода корешка лицевого нерва. В большинстве случаев длина субарахноидальных отрезков перфорирующих артерий оказывалась достаточной для безопасного отведения артерии от ствола головного мозга.

Новое расположение крупной артериальной структуры закрепляется установкой между сосудами и стволом головного мозга нескольких фрагментов мягких имплантатов, размеры которых были минимальны на верхней и нижней границах диссекции, и максимальны на уровне зоны выхода корешка лицевого нерва.

Устранение третьего типа нейроваскулярного конфликта при ГС требовало комбинированного применения представленных выше микрохирургических приемов. Наш опыт показал, что более целесообразно начинать декомпрессию с мобилизации ПА и БА, так как первоначальная диссекция крупных сосудов облегчает последующее выделение и транспозицию сравнительно мелких ПНМА и ЗНМА.

В некоторых случаях после завершения декомпрессии парастволового отрезка на свободных (цистернальных) отделах лицевого нерва и прилежащего к нему вестибулокохлеарного нерва определялись сосудистые структуры, обычно представленные сравнительно тонкими ветвями ПНМА. Эти сосуды, располагающиеся вблизи внутреннего слухового прохода, лежали вдоль волокон нервов, не оказывая перекрестного компрессионного воздействия, и не имели существенного значения в патогенезе ГС.

Данное утверждение основывается на полном регрессе клинической картины заболевания после проведении сосудистой декомпрессии выходной зоны корешка лицевого нерва при сохранности васкулярных контактов на дистальном отрезке лицевого нерва.

Необходимость хирургических манипуляций на дистальных участках лицевого нерва возникает только в случаях отсутствия компрессии парастволового отрезка (выходной зоны) и обнаружении перекрестного расположения сосуда относительно волокон лицевого нерва вблизи внутреннего слухового прохода.

Применение синтетических цилиндрических протекторов, окружающих артериальную структуру и «изолирующих» сосуд от прилежащих нервных структур, возможно, согласно нашему опыту, лишь в некоторых случаях первого варианта нейроваскулярного конфликта при ГС.

Результаты васкулярной декомпрессии при ГС.

В 35 случаях последовательная микродиссекция арахноидальных сращений позволила мобилизовать васкулярные структуры и отвести их от ствола головного мозга для полноценной декомпрессии выходной зоны корешка лицевого нерва. В 1 наблюдении адекватная декомпрессия не была достигнута ввиду того, что в аномальной петле ПНМА, поднимавшейся вверх от ствола мозга располагались волокна вестибулокохлеарного нерва.

Отведение артерии от ствола головного мозга и корешка лицевого нерва вследствие имеющихся анатомических особенностей неизбежно привело бы к повреждению волокон вестибулокохлеарного нерва.

У пациентки с невриномой яремного отверстия проведено тотальное удаление опухоли с васкулярной декомпрессией корешка лицевого нерва и полным регрессом ГС в послеоперационном периоде.

При одностороннем сочетании ГС и тригеминальной невралгии проведена одновременная декомпрессия корешков лицевого и тройничного нервов, а в случае сочетания с контралатеральной невралгией тройничного нерва лицевая пароксизмальная боль устранена чрезкожной радиочастотной тригеминальной ризотомией.

Летальных исходов и инфекционных осложнений после хирургического лечения в представленной группе больных не было зафиксировано.

Среди неврологических осложнений нейроваскулярной декомпрессии отмечены признаки изолированного тракционного поражения комплекса вестибулокохлеарный – лицевой нервы.

У 9 пациентов наблюдалось послеоперационное снижение слуха на стороне проведенного вмешательства, которое у 3 из них сочеталось с ощущением заложенности уха.

У этих 3 больных нарушение слуха было обусловлено вскрытием и последующей тампонадой воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, и спустя 1-2 месяца отмечено восстановление функции слуха. У остальных 6 пациентов восстановления слуховой функции не наблюдалось.

В 2 наблюдениях на фоне резкого снижения слуха выявлен транзиторный ипсилатеральный парез лицевого нерва до 3 баллов по шкале House-Brackmann, регресс которого отмечался в течение 1 и 3 месяцев соответственно.

У 36 пациентов ближайший результат хирургического лечения оценен как отличный, характеризующийся полным исчезновением клонико-тонических сокращений и синкинезий лицевой мускулатуры. В 1 случае, когда по указанным выше причинам не была произведена адекватная сосудистая декомпрессия, клиническая картина ГС не претерпела изменений.

Следует особо подчеркнуть, что у 2 пациентов с послеоперационным тракционным парезом лицевого нерва восстановление функций мимических мышц не привело к возобновлению ГС. Таким образом, полное исчезновение клинических проявлений ГС было достигнуто у 36 из 37 оперированных пациентов.

Отдаленные результаты сосудистой декомпрессии прослежены у 32 пациентов. Срок последующего наблюдения за оперированными пациентами составил в среднем 9,7 лет (от до 18 лет). Каких-либо отсроченных неврологических осложнений, также как и рецидивов ГС отмечено не было.

Выводы.

1. Поиск васкулярной компрессии у пациентов с ГС должен проводиться на уровне глиального сегмента корешка лицевого нерва, распространяющегося в среднем на 2,2 мм (максимально до 3,6 мм) от поверхности ствола головного мозга.

2. ГС развивается вследствие васкулярной компрессии парастволового отдела корешка лицевого нерва избыточными петлями ПНМА и ЗНМА (первый тип), ПА и БА (второй тип) и комбинированным воздействием этих артерий (третий тип).

3. Методика сосудистой декомпрессии должна быть модифицирована соответственно обнаруженному во время оперативного вмешательства типу нейроваскулярного конфликта.

4. Васкулярная декомпрессия корешка лицевого нерва при ГС является высокоэффективным методом лечения, характеризующимся полным и перманентным устранением гиперкинезов при сравнительно низкой частоте осложнений.

Практические рекомендации.

1. Всем больным с гемифациальным спазмом помимо клинико-неврологического осмотра перед операцией необходимо проводить МРТ головного мозга по программе Ax DT2 FSE.S с шагом 0, 8 мм для визуализации нейроваскулярного конфликта.

2. В качестве дополнительного метода исследования может быть использовано исследование блинк-рефлекса, которое позволяет достоверно подтвердить диагноз ГС, основанный на увеличении латентности R1 компонента рефлекса на стороне поражения и латентности R2 компонента ипсилатерально.

3. Во время хирургического вмешательства у пациентов с ГС принципиальным является достаточное отведение клочка мозжечка и визуализация глиального сегмента лицевого нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, что позволяет выявить сдавливающий сосуд и провести адекватную васкулярную декомпрессию нервного корешка.

4. Применение синтетических протекторов оправдано только при первом варианте нейроваскулярного конфликта при ГС (компрессия ветвями мозжечковых артерий). В большинстве случаев целесообразно применение аутотканей пациента для фиксации новых пространственных взаимоотношений в области мостомозжечкового угла.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Grigoryan Yu. A., Sitnikov A. R. Microsurgical decompression of cranial nerves // Материалы съезда конгресса нейрохирургов стран Причерноморья.– Ольгинка, 2007, С.

83.

2. Ситников А. Р., Григорян Ю. А. Результаты хирургического лечения гемифациального спазма. // “Поленовские чтения” Материалы всероссийской научно-практической конференции – СПб., 2008, С. 381.

3. Sitnikov A. R., Grigoryan Yu. A. Microsurgical treatment of facial hemispasm. // Eur. J Neurol. 2008 Aug; 15 Suppl 3.Р-1370. Abstracts of the 12th Congress of the European Federation of Neurological Societies (EFNS). Madrid, Spain. August 24-26, 2008.

4. Ситников А. Р., Григорян Ю. А. Васкулярная декомпрессия в лечении лицевого гемиспазма. // “Поленовские чтения” Материалы всероссийской научно-практической конференции – СПб., 2009.- С. 376.

5. Ситников А. Р., Григорян Ю. А. Васкулярная декомпрессия корешка лицевого нерва в лечении гемифациального спазма // Матер. V съезда нейрохирургов Рос. Федерации.– Уфа – 2009.– С. 370 – 6. Григорян Ю. А., Ситников А. Р. Нейроваскулярные взаимоотношения при гемифациальном спазме// Журнал «Вопросы нейрохирургии им. акад. Н. Н.

Бурденко».- 2009. - № 4. – С. 11 – 17.

Для заметок Для заметок Заказ № 106-a/09/09 Подписано в печать 07.09.2009 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 1,ООО “Цифровичок”, тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-www.cfr.ru ; e-mail:info@cfr.ru

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»