WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Строение выходной зоны лицевого нерва исследовалось на соответствующих поперечных срезах ствола головного мозга. Нервные пучки визуализировались в продольном направлении, что позволило оценить направление их внутристволового распространения, а выделение участков с "центральным" и "периферическим" типом миелинизации основывалось на различиях микроморфологического строения этих участков.

Морфологически лицевой нерв в области выходной зоны корешка был представлен тремя частями. Глиальный сегмент плотно соединялся со стволом мозга и гистологически идентичен трактам белого вещества головного мозга, и окружен клетками нейроглии (астроцитами и олигодендроцитами). Периферический сегмент нерва гистологически был идентичен периферическому нерву, и его волокна были окружены исключительно миелиновой оболочкой Шванновских клеток. Между этими двумя сегментами на продольных срезах располагалась переходная зона “шлемообразной” или конусовидной формы (рис. 2).

Рисунок 2.

Гистологическое строение парастволового сегмента лицевого нерва в области выходной зоны из ствола головного мозга. Увеличение х 40. (А – длина глиального конуса, В – ширина выходной зоны корешка лицевого нерва, С – переходная зона Obersteiner-Redlich).

Исследование структуры парастволовых отделов нервных корешков выявило специфические особенности организации центрального и периферического сегментов. В периферическом сегменте корешок представлен отдельным пучками нервных волокон, отделенных друг от друга свободными пространствами. Нервные волокна в составе одного пучка лежат компактно и интенсивно окрашиваются различными методиками, причем разделения на миелинизированные и немиелинизированные группы волокон не обнаруживается.

В глиальном сегменте нервного корешка расположение нервных волокон менее компактное и хорошо определяется их путь внутри ствола головного мозга до окончания на соответствующих ядрах и трактах.

Нами была измерена длина глиального конуса, от выхода корешка нерва из ствола головного мозга до конца переходной зоны (зона Obershteiner - Redlich), где начинается миелиновая оболочка из Шванновских клеток.

Результаты морфометрических измерений представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты измерения длины глиального конуса и толщины выходной зоны лицевого нерва.

№ п/п. Длина глиального Толщина нерва Отношение конуса в мм на уровне толщины нерва выходной зоны к длине в мм глиального конуса 1 2,7 2,4 1,2 2,3 2,2 1,3 2,1 1,9 1,4 2 1,8 1,5 2,1 2 1,6 2,9 2,2 1,7 2,6 2,3 1,8 2,2 1,8 1,9 1,6 1,4 1,10 1,8 1,6 1,11 1,9 1,7 1,12 2 1,9 1,13 2,3 2,1 1,14 2,1 2,1 15 2,1 1,7 1,16 2 1,6 1,17 1,9 1,4 1,18 2,7 2,4 1,19 2,8 2,2 1,20 1,8 1,4 1,Среднее арифметическое 2,195 1,905 1,значение Медиана 2,1 1,Стандартное 0,366 0,328 0,отклонение Минимум 1,6 1,4 Максимум 2,9 2,4 1,Как видно из представленной таблицы минимальная длина глиального конуса составила 1,6 мм, максимальная длина глиального конуса была 2,9 мм. Минимальная толщина корешка нерва в области выходной зоны составила 1,4 мм, а его максимальная толщина – 2,мм. При этом толщина нервного корешка находилась в прямой зависимости от длины глиального конуса (критерий Кендалл – Тау = 0,77746787331, р = 0,000002), то есть чем толще был корешок нерва, тем длиннее глиальный конус.

Расчетное отношение длины глиального конуса к толщине нерва составило в среднем 1,1. Таким образом, зона нервного корешка, покрытая миелином “центрального” типа, распространялась не более чем на 1,1 поперечного размера нерва от места его выхода из ствола мозга, что может иметь значение для поиска компремирующего агента во время операции.

При анализе аутопсийных находок у пациентки, страдавшей правосторонним ГС и погибшей в ходе анестезиологического пособия, вследствие чего васкулярная декомпрессия не была проведена, осмотр области выхода корешка правого лицевого нерва из ствола головного мозга выявил компрессию корешка лицевого нерва петлей ЗНМА (рис. 3).

Рисунок 3.

Макропрепарат вентральной поверхности ствола головного мозга с сосудами и нервами больной М. Компрессия выходной зоны корешка лицевого нерва петлей правой ЗНМА (1 – основная артерия, 2 – правая ПА, 3 –VI ЧН справа, 4 – правый лицевой нерв, 5 – петля правой ЗНМА, 6 – правый подъязычный нерв).

В дальнейшем препараты ствола головного мозга вместе с корешками лицевых нервов справа и слева были раздельно фиксированы формалином и приготовлены для морфологического исследования по методике, описанной выше.

На здоровой стороне на протяжении всей длины корешка миелиновые волокна в области глиального сегмента лицевого нерва имели равномерный однонаправленный ход и были компактно расположены. Признаков нарушения целостности миелиновых оболочек не было выявлено на всем протяжении хода корешка нерва от ствола головного мозга. При изучении ядра лицевого нерва на здоровой стороне каких-либо морфологических аномалий также выявлено не было. Клетки ядра лицевого нерва имели нормальное строение и размеры.

При исследовании корешка лицевого нерва на пораженной стороне на уровне его глиального сегмента и на уровне дистального отрезка были выявлены признаки демиелинизации, заключавшиеся в выраженном склерозе эндоневрия, вакуолизации и распаде миелиновых волокон, с участками оголения и варикозо-образного расширения осевых цилиндров по типу “четок” (рис. 4).

Рисунок 4.

Препарат корешка правого лицевого нерва больной М. на уровне переходной зоны Оберштейнера – Редлиха, окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 400. Стрелками отмечены зоны вакуолизации, набухания и фрагментации миелиновых оболочек.

Изменения миелиновых оболочек носили протяженный характер и распространялись от глиального сегмента до самых дистальных отделов нерва на стороне поражения. Отмечался их резкий варикоз, вакуолизация и зернисто-глыбчатый распад миелина различной степени выраженности. Изменения осевых цилиндров носили менее тяжелый и распространенный характер. При морфологическом исследовании ядра лицевого нерва на стороне заболевания также были выявлены неспецифические изменения нейронов в виде появления ануклеарных клеток, клеток с потерей дендритов или фрагментацией и атипией ядер. Таким образом, в представленном наблюдении наглядно продемонстрированы изменения в нервном корешке и ядрах лицевого нерва при ГС.

Хирургическое лечение ГС и варианты сосудистой компрессии корешка лицевого нерва.

Ретромастоидальная краниотомия диаметром около 3 см осуществлялась в положении больного сидя с жесткой фиксацией головы повернутой в сторону предполагаемого вмешательства.

Твердую мозговую оболочку вскрывали дугообразным разрезом основанием к медиальным отделам трепнационного окна с разведением ее краев и их фиксацией в стороны узловатыми швами. На ранорасширителе или головодержателе устанавливали самофиксирующийся мозговой ретрактор и все последующие этапы хирургического вмешательства проводили с помощью операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Обнажение корешков VII и VIII черепных нервов у ствола головного мозга начинали с приподнимания нижне-латеральных отделов полушария мозжечка. Постепенное медиальное смещение ретрактора позволяло хорошо визуализировать паутинную оболочку над каудальной группой черепно-мозговых нервов, которые четко идентифицировались после ее широкого рассечения и истечения ликвора.

Ретракция мозжечка вдоль языкоглоточного нерва по направлению к стволу головного мозга выводит в поле зрения сосудистое сплетение бокового выворота IV желудочка (foramen Luschka). Хориоидное сплетение и флоккуло-нодулярная долька мозжечка, как правило, прикрывали латеральные отделы продолговатого мозга, и визуализация корешков лицевого и вестибулокохлеарного нервов требовала дополнительной осторожной ретракции мозговой ткани.

Между стволом головного мозга и внутренним слуховым проходом часто обнаруживали артериальные сосуды, представляющие собой ветви передней нижней мозжечковой артерии, идущие вдоль или между нервными корешками. Выявляемые нейрососудистые контакты VIIVIII нервов с продольно расположенными артериальными ветвями не являются причиной гемифациального спазма, однако нейроваскулярная компрессия может быть обусловлена этими же сосудами, но в более проксимальных отделах корешков у ствола головного мозга.

Сдавление VII нерва было вызвано такими крупными сосудами как позвоночная и базилярная артерии или сосудами относительно меньшего калибра - передняя и задняя нижние мозжечковые артерии или их ветви. В случаях гемифациального спазма топография сдавливающего сосуда относительно нервного ствола была достаточно постоянна. Артерия перекрещивалась с выходной зоной лицевого нерва из ствола головного мозга и сдавливала его спереди и снизу.

Принципы декомпрессии лицевого нерва заключались в отведении от нервных волокон артериальных петель и изменении их расположения. Указанная цель достигалась установкой небольших кусочков неабсорбируемого материала между нервными волокнами, артериями и стволом головного мозга. Паутинная оболочка над артериями вскрывалась широко, что позволяло провести их диссекцию и транспозицию. Осторожное смещение сосудистых структур с отделением их от ствола головного мозга обеспечивало необходимую степень их мобилизации. После декомпрессии нервного корешка перемещенный сосуд фиксировали в новом положении с помощью кусочков мышечной ткани у 29 пациентов или синтетических имплантатов у 8 пациентов, которые устанавливали между артериальными сосудами и стволом головного мозга без непосредственного контакта с нервными волокнами. Вследствие высокой ранимости слуховой порции VIII нерва даже незначительный контакт с жестким имплантатом может привести к стойкому снижению слуха.

У всех пациентов с ГС интраоперационно была обнаружена компрессия выходной зоны корешка лицевого нерва из ствола головного мозга.

В 27 случаях была выявлена компрессия одним сосудом и в 9 – несколькими васкулярными структурами.

В 1 наблюдении невриномы яремного отверстия после диссекции и удаления опухоли было обнаружено сдавление выходной зоны корешка лицевого нерва петлей ЗНМА, смещенной опухолевым узлом вверх.

В группе одиночных компрессионных воздействий сдавление корешка лицевого нерва было вызвано передней нижней мозжечковой артерией (ПНМА) у 11 пациентов, задней нижней мозжечковой артерией (ЗНМА) - у 12 пациентов и у 4 больных выявлена компрессия позвоночной артерией (ПА), причем у 2 из них в нейроваскулярном конфликте участвовала противоположная ПА.

В случаях множественной компрессии, вызывающей нейроваскулярный конфликт, обнаружены следующие варианты сочетанного расположения сосудов в выходной зоне корешка лицевого нерва: ПА + ЗНМА – 4 пациента, ПА + ПНМА — 1, ПНМА + длинная огибающая артерия ствола — 1, ЗНМА + ПНМА — 1, БА + ПНМА – 1 и ПНМА + вена – пациент.

Нейроваскулярные конфликты при ГС в зависимости от сдавливающих сосудов условно были подразделены нами на три типа.

Первый тип был представлен дополнительными петлями мозжечковых артерий (ПНМА и ЗНМА) (рис.5), внедряющихся в зону выхода корешка лицевого нерва. Второй топографический вариант нейроваскулярного конфликта был обусловлен патологической деформацией таких крупных сосудов как ПА и БА (рис. 6) и третий включал в себя особенности первых двух вариантов (рис. 7).

Рисунок 5.

Компрессия выходной зоны корешка лицевого нерва петлей ПНМА при ГС (левосторонний доступ). 1 – ПНМА, 2 – лицевой и вестибуло-кохлеарный нервы, 3 – каудальная группа нервов.

Рисунок 6.

Компрессия выходной зоны корешка левого лицевого нерва петлей контралатеральной ПА при ГС. 1 – левая ПА, 2 – правая ПА, 3 – лицевой и вестибуло-кохлеарный нервы.

Рисунок 7.

Сочетанная компрессия корешка лицевого нерва ПА и ЗНМА при правостороннем ГС. – каудальная группа нервов, 2 – ПА, 3 – ЗНМА, 4 – сосудистое сплетение бокового выворота IV желудочка, 5 – комплекс вестибулокохлеарного и лицевого нервов.

Основной принцип устранения нейроваскулярного конфликта при лечении ГС вне зависимости от типа компрессии заключался в проведении микрохирургических манипуляций на сосудистых и арахноидальных структурах с минимальным инструментальным воздействием на ствол головного мозга и корешок лицевого нерва.

В нейроваскулярном конфликте, вызванном ПНМА или ЗНМА, обычно участвовали начальные сегменты этих петлеобразно изогнутых артерий. Проведение микрохирургической декомпрессии корешка лицевого нерва в случаях компрессии нервных волокон петлями ЗНМА и ПНМА требовало мобилизации артериального сосуда на протяжении от ствола головного мозга или позвоночной артерии до перехода на полушарие мозжечка в случае ПНМА или места прохождения ЗНМА под каудальной группой черепных нервов.

Подобная методика протяженной мобилизации мозжечковых сосудов позволяла значительно сместить в сторону от ствола головного мозга и корешка лицевого нерва сдавливающий сосуд, выделить и сохранить тонкие перфорирующие ветви и предупредить перегибание, особенно под острым углом, артериального ствола с целью профилактики ишемических поражений ствола головного мозга и мозжечка. После завершения мобилизации и транспозиции сдавливающего сосуда, обычно в каудолатеральном направлении, фиксация вновь созданных топографических взаимоотношений легко достигалась установкой нескольких фрагментов мягких аутоимплантатов (мышца, жир, фасция) между стволом головного мозга и артерией.

Идентификация второго типа нейроваскулярного конфликта требовала некоторой модификации общепринятой методики сосудистой декомпрессии. Важной отличительной чертой компрессии такими крупными сосудами как ПА и БА является сдавление не только выходной зоны корешка лицевого нерва, но деформация и дислокация ствола головного мозга, особенно в случаях мегадолихобазилярной аномалии. Мобилизация этих значительных по размеру артерий весьма затруднена по ряду причин. Атеросклеротические изменения стенок артерий, приводящие к повышенной твердости и хрупкости, не позволяют смещать их на необходимое расстояние в латеральном направлении для декомпрессии ствола головного мозга с выходящим из него корешком лицевого нерва.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»