WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Изменения состояния системы фибринолиза в максимальной степени выявлялись у больных с местными поражениями холодом при наибольшем массиве поврежденных тканей. Возрастание концентрации t-PA и PAI-свидетельствует об активации и альтерации эндотелиоцитов, как за счет непосредственного действия низких температур, так и вследствие появления вторичных стимуляторов (цитокины, оксид азота, продукты паракоагуляции).

Содержание десквамированных клеток эндотелия в крови и состояние иммунной системы при местной холодовой травме Установлено, что действие низких температур сопровождалось повреждением клеток эндотелия, возрастанием их количества в циркулирующей крови (рис. 4). Уже в дореактивном периоде местной холодовой травмы число десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в общем кровотоке увеличивалось, а в раннем реактивном периоде достигало максимума - превышало уровень здоровых людей почти в 10 раз (p<0,001). У больных в позднем реактивном периоде содержание ДЭЦ возрастало в 2,раза (p<0,01), а в периоде гранулирования и эпителизации не отличалась от контрольной группы (p>0,05).

хконтроль ДП РРП ПРП ПГЭ Десквамированные эндотелиоциты Рис. 4. Содержание десквамированных эндотелиальных клеток в крови больных в различные периоды местной холодовой травмы (M±m) Увеличение количества десквамированных клеток эндотелия в крови являлось прямым следствием холодового повреждения стенки сосудов.

После восстановления перфузии сегментов конечностей, подвергавшихся криовоздействию, ДЭЦ в большом количестве поступали в общий кровоток.

Кроме того, повышение температуры в тканях происходило неравномерно, что неизбежно сопровождалось гипоксией, активацией процессов перекисного окисления липидов, увеличением уровня стресс-гормонов, изменением напряжения сдвига на стенку артерий и артериол. Указанные процессы также должны сопровождаться десквамацией клеток эндотелия.

В более поздние сроки с момента холодового поражения запускались механизмы компенсации, стабилизировалась и восстанавливалась структура эндотелия сосудов. Происходило отграничение зоны повреждения, формирование «грануляционного вала», отторжение нежизнеспособных тканей. При наличии участков глубокого поражения в позднем реактивном периоде выполнялись некрэктомии, экзартикуляции и ампутации сегментов конечностей, то есть уменьшался объем тканей с поврежденной сосудистой стенкой. Как следствие, снижалось количество циркулирующих ДЭЦ.

Число десквамированных клеток эндотелия в крови пациентов в ранние сроки с момента получения травмы возрастало при увеличении массива пораженных низкими температурами тканей. Кроме того, в крови, оттекающей от поврежденного действием низких температур сегмента конечности, количество ДЭЦ оказалось больше, чем в венозной крови неповрежденного сосудистого русла.

Таким образом, одним из пусковых механизмов формирования изменений системы микроциркуляторного гемостаза, развития воспалительной реакции при отморожениях, по всей видимости, является альтерация клеток эндотелия. При холодовом повреждении морфофункциональные изменения эндотелиоцитов накладывают отпечаток на течение раневого процесса, характеризующегося длительностью и замедлением механизмов репарации. Учитывая высокую гормональную и регуляторную активность клеток эндотелия, их альтерация и дисфункция занимает ключевое место в патогенезе отморожений.

Установлено, что в крови, оттекающей от пораженного низкими температурами сегмента конечностей относительно интактной в раннем реактивном периоде концентрация TNF больше в 2 раза (p<0,05), IL-1 - в 5,4 раза (p<0,01), IL-8 - в 2 раза (p<0,05). В то же время уровень IL-4 меньше в 2,9 раза (p<0,01), а разницы содержания IL-18 не отмечалось (p>0,05).

Концентрация IL-1 в крови, оттекающей от поврежденного холодом сегмента конечности, относительно неповрежденного, в позднем реактивном периоде травмы больше в 2,4 раза (p<0,05), IL-8 – в 2,1 раза (p<0,05).

Значительного отклонения в содержании TNF, IL-4 и IL-8 в крови травмированной и интактной конечности не регистрировалось (p>0,05).

Преобладание концентрации провоспалительных цитокинов в венозном кровотоке пораженного сегмента конечности подтверждало особое значение альтерации эндотелия в индукции воспалительной реакции и механизмах изменений защитных систем при местной холодовой травме.

Таблица Содержание цитокинов в жидкости пузырей и крови больных с местной холодовой травмой (M±m) цитокины, пкг/мл кровь жидкость пузырей 20,9±4,2 258±19* TNF IL-1 107±22 649±73* IL-8 139±27 341±12* IL-18 712±104 1429±127* IL-4 13,4±2,5 10,7±1,уровень значимости между группами: *– р<0,Установлено, что концентрация провоспалительных цитокинов в жидкости пузырей при отморожениях отличалась от таковой в оттекающей из зоны повреждения конечности венозной крови. При этом в пузырной жидкости уровень TNF в 12 раз превышал его содержание в регионарном кровотоке, IL-1 – в 6 раз, IL-8 – в 2,5 раза, IL-18 – в 2 раза. В то же время концентрация IL-4 в крови соответствовала его уровню в содержимом пузырей (табл. 3).

Цитокины опосредованно через эндотелиальные клетки, макрофаги, лимфоциты воздействовали на систему гемостаза, вызывая повышение адгезии и агрегации тромбоцитов в месте альтерации. Это способствовало ограничению очага некроза, привлечению клеток иммунной системы, подготовке репаративных процессов. В то же время, при резорбции отечной жидкости из места повреждения биологически активные соединения, в том числе TNF и IL-1, могут оказывать системные эффекты. При этом возможен чрезмерный характер системного ответа организма на воспаление, нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами, как следствие, последние вместо ограничения зоны поражения и реализации защитных программ способны оказывать деструктивное, повреждающее действие на ткани не только в очаге альтерации, но и в других органах.

Установлено, что у больных с местной холодовой травмой в раннем реактивном периоде содержание в крови ростовых факторов не превышало контрольные значения (табл. 4). По всей видимости, в течение 2-х суток с момента поражения холодом индукции ангиогенеза не проявлялось. У пострадавших в позднем реактивном периоде травмы отмечалось увеличение концентрации в крови исследованных ростовых факторов. Так, уровень TGF возрастал на 7%, TGF1 – на 25%, а VEGF – в 2,2 раза (табл. 4), что свидетельствовало о пролиферации и дифференцировке эндотелиоцитов.

Очевидно, что участие VEGF в неоангиогенезе и артериогенезе при отморожениях значительно превышало роль цитокинов семейства TGF.

Кроме того, учитывая особенность поражения холодом, а именно повреждение в большей степени высокодифференцированных тканей - нервов и сосудов, потребность в пролиферации клеток эндотелия могла преобладать над таковой для фибробластов. С другой стороны, более выраженное возрастание уровня VEGF при местной холодовой травме являлось маркером превалирующего повреждения и стимуляции его продуцентов - эндотелиальных клеток.

Таблица Содержание ростовых факторов ангиогенеза в крови больных с местной холодовой травмой (M±m) показатели контроль, n=15 РРП, n=15 ПРП, n=20 ПГЭ, n=TGF, пкг/мл 66,9±0,2 67,1±0,9 71,3±1,3* 67,4±1,TGF1, пкг/мл 77,0±4,8 84,2±5,1 96,2±5,8* 94,9±5,2* VEGF, пкг/мл 280±26 285±17 611±68* 601±64* уровень значимости относительно контрольной группы: *– р<0,В периоде гранулирования и эпителизации у пациентов с отморожениями уровень TGF в крови снижался до значений контроля. При этом концентрация TGF1 превышала уровень здоровых людей на 23%, а VEGF – в 2,1 раза. Таким образом, поддерживалась высокая активность пролиферации эндотелиоцитов, процессы репарации сопровождались ангиогенезом.

У всех пострадавших с местной холодовой травмой отмечалось повышение адгезивной способности кровяных пластинок к лимфоцитам (рис.

5). При этом уже в дореактивном периоде травмы количество лимфоцитарнотромбоцитарных розеток возрастало относительно контроля в 1,4 раза (p<0,01), а степень адгезии – в 1,7 раза (p<0,01). В раннем реактивном периоде процент ЛТА превышал уровень здоровых людей в 2,6 раза (p<0,001), а степень адгезии - в 3,1 раза (p<0,001). У пациентов в позднем реактивном периоде травмы процент ЛТА относительно контроля повышался в 1,3 раза (p<0,05), степень адгезии возрастала в 1,5 раза (p<0,05) (рис. 5).

У больных с отморожениями только пальцев конечностей процент ЛТА повышался в 1,3 раза (p<0,05), а степень адгезии – в 1,5 раза (p<0,05).

Установлено, что у пациентов 2-й группы относительно контроля способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами возрастала в 1,6 раза (p<0,001), причем среднее число пластинок, которые участвовали в розеткообразовании, увеличивалось в 2,1 раза (p<0,001). У больных с максимальным объемом поражения тканей холодом по сравнению с контрольными значениями процент ЛТА возрастал в 3 раза (p<0,001), а степень адгезии – в 3,5 раза (p<0,001).

% контроль ДП РРП ПРП ЛТА Рис. 5. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пострадавших с отморожениями в разные периоды травмы (M±m) Таким образом, уже в дореактивном периоде отморожений возрастала способность к адгезии тромбоцитов к лимфоцитам. Вероятно, это происходило за счет непосредственного воздействия низких температур на клетки крови, а также в результате общей реакции организма на альтерацию.

Возможно, в данном случае проявлялась неспецифическая клеточная реакция в ответ на повреждение любой этиологии, на фоне того, что регистрировалась минимальная активность воспалительного процесса в указанном периоде травмы. То есть генерировались механизмы краткосрочной адаптации организма на патологическое воздействие. В раннем реактивном периоде феномен ЛТА достигал максимальной выраженности. Это можно объяснить тем, что в указанные сроки с момента поражения также еще не произошли адаптационные взаимодействия в различных системах организма. ЛТА занимает важное место в развитии защитных и репаративных процессов. Тромбоциты способствуют миграции лимфоцитов и их фиксации на поврежденной поверхности сосудистой стенки, что позволяет им противостоять силе сдвига протекающей жидкости (Solpov A. et al., 2006). Кровяные пластинки при этом выделяют в окружающую среду провоспалительные и ростовые факторы. У пострадавших в позднем реактивном периоде отморожений на фоне проявления более мощных адаптогенных реакций, постепенного купирования воспалительного процесса, реализации защитных программ уменьшалась концентрация в крови и тканях индукторов и стимуляторов лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий.

Соответствие массива поражений тканей холодом выраженности розеткообразования лимфоцитов с кровяными пластинками определялось рядом факторов. Среди них в первую очередь - это общая площадь поврежденного и стимулированного эндотелия, а также активация тромбоцитов и лимфоцитов, возрастание концентрации цитокинов, стрессгормонов, изменение напряжения сдвига на сосудистую стенку.

Корреляционные взаимосвязи между маркерами повреждения и дисфункции эндотелия, цитокинами, показателями свертывания крови и фибринолиза при местной холодовой травме Установлена прямая сильная связь числа ДЭЦ у больных с отморожениями и уровня TNF, IL-1 (r=0,83 и 0,81). Таким образом, повреждение эндотелия и других тканей при холодовой травме являлось пусковым фактором развития воспалительной реакции и продукции цитокинов. Появление зоны деструкции привлекало и активировало макрофаги, которые способны активно продуцировать провоспалительные цитокины. Воздействие последних на эндотелий усугубляло его повреждение, вследствие чего возрастало число ДЭЦ, и уменьшалась концентрация нитритов в крови, а также активизировались процессы агрегации, адгезии и гемостаза.

У больных с отморожениями выявлялась прямая сильная связь адгезивной способности лимфоцитов к кровяным пластинкам и содержания ДЭЦ в циркулирующей крови (r=0,92). Пусковым моментом данных процессов при холодовой травме, очевидно, являлось повышение концентрации провоспалительных цитокинов, между уровнем которых (TNF и IL-1) и процентом ЛТА также выявлялась прямая сильная связь (r=0,73-0,75). Это, подтверждало установленный ранее in vitro факт усиления ЛТА под действием IL-1. Известно, что в эксперименте оксид азота уменьшает процент ЛТА. У больных с местной холодовой травмой выявлялась средней силы обратная связь между способностью лимфоцитов к адгезии с тромбоцитами и концентрацией нитритов в крови (r=-0,40).

Установлена прямая средней силы связь между максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне на голени при ЛДФ-исследовании и уровнем нитритов в крови больных с отморожениями (r=0,59). При этом между концентрацией эндотелина-1 в крови пострадавших с холодовой травмой и амплитудой осцилляций эндотелиального генеза выявлялась обратная средней силы связь (r=-0,64). Это подтверждало особую роль данных молекул в регуляции сосудистого тонуса.

Обнаружена сильная связь между экспрессией TF лейкоцитами периферической крови и содержанием в циркулирующей крови больных с отморожениями ДЭЦ (r=0,87). Не подлежит сомнению тезис о появлении TF вследствие обнажения субэндотелиального матрикса. При этом его экспрессия потенцировалась первоначально изменением напряжения сдвига, гипоксией, а в последующем - провоспалительными цитокинами.

Выявлена сильная связь между экспрессией TF и процентом ЛТА у пострадавших с местной холодовой травмой (r=0,89). По всей видимости, данные процессы развивались в ответ на повреждение эндотелиоцитов и инкрецию провоспалительных цитокинов. Соответственно, экспрессию TF на лейкоцитах и в обнаженном субэндотелии генерировали идентичные механизмы.

Из вышеприведенных сведений следует, что в патогенезе холодового повреждения ключевое место занимает повреждение и дисфункция эндотелия. Альтерация стенки сосудов сопровождается нарушениями микроциркуляции и тканевого обмена в зоне поражения, что в комплексе с инкрецией цитокинов способно усугублять повреждение эндотелиоцитов.

Кроме того, изменение секреторной активности клеток эндотелия оказывает выраженный полиморфный, зачастую неблагоприятный эффект на сосудистый тонус, микроциркуляторный и коагуляционный гемостаз, фибринолиз, работу механизмов защиты и репарации при отморожениях.

Морфофункциональные сдвиги в состоянии эндотелиоцитов обусловливают специфику повреждения тканей низкими температурами и последующего течения раневого процесса у больных с местной холодовой травмой.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»