WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

У больных с отморожениями только пальцев стоп в позднем реактивном периоде в средней трети голени не регистрировалось изменений НТ и МТ. Во 2-й группе пациентов НТ возрастал в 1,3 (p<0,05), МТ – в 1,раза (p<0,05). Наибольшее увеличение НТ - в 1,4 (p<0,05), а МТ – в 1,7 раза (p<0,01) - регистрировалось в 3-й клинической группе. При анализе максимальных амплитуд спектра колебаний кровотока в 1-й группе больных в 1,4 раза уменьшалась Аэ (p<0,05). Это связано с возрастанием роли эндотелиального компонента регуляции. При усугублении тяжести травмы повреждение эндотелия вызывало утрату регуляторной функции, что уменьшало его влияние на сосудистый тонус. У больных 3-й группы Ан снижалась в 1,5 раза (p<0,05), Ам – в 2 раза (p<0,05), что согласовывалось с динамикой показателей МТ и НТ. Вследствие активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, выброса катехоламинов и прочих гуморальных вазоконстрикторов уменьшался ток крови, как по шунтам, так и в нутритивном русле. Максимальная амплитуда пульсовых колебаний снижалась относительно контроля во 2-й и 3-й группах больных в 1,4-1,раза (p<0,05). В комплексе с депрессией ПМ это свидетельствовало об уменьшении притока крови в артериальное русло. Таким образом, при усугублении тяжести местной холодовой травмы изменения показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса становились более выраженными.

Патогенетические взаимосвязи стойких изменений состояния микроциркуляторного русла при местной холодовой травме как факторов развития облитерирующих заболеваний сосудов конечностей Установлено, что у больных с местной холодовой травмой в позднем реактивном периоде и реконвалесцентов с трофическими нарушениями после отморожений отмечались однонаправленные изменения показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса. Так ПМ у пациентов с отморожениями относительно здоровых людей снижался на 50% (p<0,001), а у больных с последствиями местной холодовой травмы – на 47% (p<0,05).

Регистрировалось значительное повышение НТ – на 48% у больных в позднем реактивном периоде травмы (p<0,01) и на 46% у пациентов с трофическими нарушениями после отморожений (p<0,01), что приводило к уменьшению объема кровотока в артериях и артериолах соответствующего калибра. В наибольшей степени отмечалось увеличение МТ – на 64% у пострадавших с холодовой травмой (p<0,001) и на 77% - у пациентов с ее последствиями (p<0,001). Такие изменения приводили к непосредственному снижению кровенаполнения нутритивных сосудов. Установлено, что у больных с местной холодовой травмой Кv повышался на 20% относительно контроля (p<0,05), а в группе пациентов с трофическими нарушениями после отморожений вариабельность осцилляций кровотока возрастала малозначимо (p>0,05). Следовательно, в остром периоде травмы повышалась результирующая совместной работы активных механизмов регуляции сосудистого тонуса по поддержанию должного кровоснабжения, а у реконвалесцентов такая тенденция не прослеживалась. В свою очередь, при местной холодовой травме ПШ не изменялся, а у больных с ее последствиями – возрастал в 1,26 раза (p<0,05).

Таким образом, у больных с отморожениями, после восстановления целостности кожного покрова, изменения состояния микроциркуляторного русла не только не купировались, но и имели тенденцию к усугублению. При этом нарушения активных компонентов регуляции сосудистого тонуса относительно контроля сохранялись на одном уровне, а изменения пассивных компонентов прогрессировали. Холодовое повреждение инициировало изменения состояния микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса, которые в последующем приводили к дистрофическим процессам в пораженном сегменте конечности.

Содержание вазоактивных молекул эндотелиального генеза в крови больных с местной холодовой травмой конечностей мкмоль/л ДП РРП ПРП контроль нитриты Рис. 1. Концентрация нитритов в крови больных в различные периоды местной холодовой травмы (M±m) Установлено, что в крови пострадавших с холодовой травмой в дореактивном периоде в 4,5 раза возрастала концентрация эндотелина-(p<0,001), а уровень ближайших стабильных метаболитов оксида азота – нитритов – оставался на уровне контроля (p>0,05) (рис. 1,2). В данном периоде травмы отмечается тотальный спазм артерий и артериол. В связи с этим значительно сокращались скорость и объем крови в микроциркуляторном русле, снижалось напряжение сдвига на сосудистую стенку. Несмотря на резкое увеличение содержания в крови эндотелина-1, концентрация нитритов оставалась на уровне контроля. Очевидно, действие низкотемпературного фактора приводило к рилизингу биологически активных молекул, содержащихся в эндотелии, но не сопровождалось усилением их продукции. В результате преобладали вазотонические воздействия не только в артериях и артериолах, но также в метартериолах и сосудах нутритивного звена.

фмоль/л 1,1,0,0,0,0,0,ДП РРП ПРП контроль эндотелин-Рис. 2. Концентрация эндотелина-1 в крови больных в различные периоды местной холодовой травмы (M±m) У пациентов с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы отмечалось снижение уровня нитритов в крови в 1,6 раза (p<0,001), а концентрация эндотелина-1 в 2,4 раза превышала данные контрольных исследований (p<0,001). После восстановления температуры и метаболизма в тканях зоны криоповреждения и деструкции развивалось воспаление. При этом в кровеносное русло поступало множество биологически активных соединений, в том числе обладающих влиянием на тонус сосудов. Как следствие, возрастали общий ток крови в пораженном сегменте конечности и напряжение сдвига. Эндотелиальные клетки сосудов находились под постоянным воздействием разнообразных сигналов и стимулов, причем на фоне изменений как своего морфологического, так и функционального состояния. Тем не менее, концентрация нитритов в крови, как ближайших стабильных метаболитов оксида азота, уменьшалась.

Молекула нитроксида позиционируется в качестве основного вазорелаксирующего фактора эндотелиального происхождения. Однако результирующее воздействие на сосудистый тонус при отморожениях в раннем реактивном периоде, очевидно, связано также с некоторым снижением рилизинга эндотелина-1 и влиянием других активных в отношении гладкой мускулатуры сосудов соединений (ангиотензин-II, простациклин, кинины, тромбоксан, адреномедуллин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор и др.). В результате сохранялись гипертонус сосудов и несостоятельность микроциркуляции в нутритивном звене.

Установлено, что у больных с отморожениями в позднем реактивном периоде в наибольшей степени снижалась концентрация нитритов – в 2,раза (p<0,001), причем уровень эндотелина-1 превышал контрольные значения в 4,1 раза (p<0,001). В генез повышения сосудистого тонуса в данном случае значительный вклад привносили вазоактивные факторы эндотелиального происхождения. Так как высокая концентрация эндотелина1 поддерживалась в течение длительного времени, возможно, проявлялось его ингибирующее влияние на экспрессию синтазы оксида азота и образование нитроксида в стенке сосуда. Очевидно, происходило уменьшение секреторного потенциала эндотелия в результате действия холода, медиаторов воспаления, нарушения периферической иннервации и прочих факторов.

При усугублении тяжести холодового повреждения тканей прогрессивно уменьшалась концентрация нитритов в крови пострадавших, одновременно наблюдалось повышение уровня эндотелина-1.

Изменения в содержании вазоактивных соединений эндотелиального происхождения, причем с преобладанием вазоконстрикторных факторов, безусловно, неблагоприятно отражались на состоянии нутритивного звена сосудистого русла и адекватности тканевого обмена. Сдвиги секреторной активности эндотелия являлись важнейшей составляющей патогенеза развития некротических изменений в тканях при поражении низкими температурами.

Состояние системы гемостаза при местной холодовой травме Установлено, что у больных с отморожениями конечностей III-IV степени в раннем реактивном периоде в 1,6 раза уменьшалось количество тромбоцитов в крови относительно контрольной группы (p<0,05), в позднем реактивном периоде возрастало в 1,6 раза (p<0,001), а в периоде гранулирования и эпителизации - не отличалось от контроля (p>0,05).

Содержание кровяных пластинок находилось в обратной зависимости от массива пораженных низкими температурами тканей.

У больных с местной холодовой травмой выявлялось замедление, снижение интенсивности и потенциала индуцированной агрегации тромбоцитов. Наиболее выраженные изменения параметров агрегатограмм относительно контрольной группы обнаруживались при использовании в качестве индуктора агрегации адреналина, наименее выраженные – при индукции коллагеном. Отклонения функционального состояния тромбоцитов проявлялись в наибольшей степени в позднем реактивном периоде местной холодовой травмы.

Очевидно, в начальный период холодовой травмы происходило «потребление» и разрушение значительного количества тромбоцитов, снижение их секреторной активности. В позднем реактивном периоде отморожений функциональная активность кровяных пластинок оставалась сниженной. Это можно объяснить как «незрелостью» тромбоцитов, так и развитием у них резистентности к стимулирующим агентам на фоне циркуляции продуктов тканевого распада, медиаторов воспаления и активированных лимфоцитов. Указанные изменения могут являться факторами нарушений микроциркуляторного гемостаза, срыва механизмов защиты и адаптации к новым условиям функционирования организма.

% контроль РРП ПРП ПГЭ Коллагенсвязывающая активность FW Рис. 3. Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда у больных в разные периоды местной холодовой травмы (M±m) Установлено, что у больных с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда (FW) в плазме крови возрастала в 2,4 раза (p<0,01) (рис. 3).

Такая динамика объясняется как непосредственным повреждением холодом сосудистой стенки, так и изменением гормональной активности эндотелиоцитов. В ранние сроки с момента холодовой травмы происходила активация и разрушение значительного количества тромбоцитов. В качестве индуктора агрегации кровяных пластинок может выступать обнаженный вследствие холодовой травмы субэндотелиальный матрикс. За счет имеющихся на поверхности рецепторов (интегринов класса 1 и 3) тромбоциты взаимодействовали с экстрацеллюлярными белками, в том числе FW. Последний обеспечивал контакт пластинок с субэндотелием.

Повышение активности коллагенсвязывающей активности FW может быть обусловлено также возрастанием его выделения тромбоцитами, в том числе под влиянием адреналина.

В позднем реактивном периоде коллагенсвязывающая активность FW увеличивалась в 2,6 раза (p<0,01) (рис. 3). Реализация процессов адгезии и агрегации кровяных пластинок сопровождалась максимальным повышением данного показателя. В периоде гранулирования и эпителизации коллагенсвязывающая активность FW снижалась, однако превышала контрольный уровень в 1,7 раза (p<0,05).

Увеличение массива пораженных холодом тканей сопровождалось возрастанием коллагенсвязывающей активности FW в плазме крови больных.

У больных с местной холодовой травмой развивался гиперкоагуляционный синдром. Установлено, что в раннем реактивном периоде в 2,1 раза возрастала экспрессия моноцитами тканевого фактора (TF) (p<0,001). Одновременно отмечалось уменьшение относительно контроля МНО – в 1,3 раза (p<0,05), укорочение АЧТВ - в 1,2 раза (p<0,01), снижение уровня антитромбина-III в 1,2 раза (p<0,001), повышение концентрации фибриногена в 1,5 раза (p<0,05), возрастание количества РФМК в 9,8 раза (p<0,001). В позднем реактивном периоде травмы экспрессия TF в крови повышалась в 1,4 раза относительно контроля (p<0,001), причем сдвиги показателей коагулограммы усугублялись. В периоде гранулирования и эпителизации экспрессия TF в крови превышала контрольные значения в 1,раза (p<0,05), изменения параметров коагуляционного гемостаза нивелировались.

В результате обнажения субэндотелиального матрикса после альтерации холодом возрастает экспрессия TF эндотелиоцитами и моноцитами. Кроме того, появление очага ноцицептивной афферентации приводит к увеличению синтеза и секреции катехоламинов, на фоне сосудистого спазма изменялось напряжение сдвига на стенку артерий и артериол. Травма любого генеза, в том числе холодовая, неизбежно приводит к развитию воспалительной реакции, инкреции цитокинов. Все указанные процессы усиливают изменения гемостаза и экспрессию тканевого фактора.

При этом увеличение зоны поражения низкими температурами III-IV степени сопровождалось усугублением отклонений показателей коагулограммы.

Установлено, что у больных с местной холодовой травмой III-IV степени в плазме крови в раннем реактивном периоде в 5,8 раза повышалась концентрация t-PA, а PAI-1 – только в 1,2 раза (табл. 2). В позднем реактивном периоде отморожений концентрация t-PA в плазме крови увеличивалась по сравнению с данными здоровых людей в 2,5 раза, PAI-1 – в 1,3 раза. В периоде гранулирования и эпителизации уровень PAI-1 в плазме не отличался от значений здоровых людей. При этом концентрация t-PA превышала контрольные данные в 2,1 раза.

Таблица Состояние системы фибринолиза у больных в разные периоды местной холодовой травмы (M±m) показатели контроль, РРП, ПРП, ПГЭ, n=30 n=25 n=30 n=t-PA, нг/мл 1,8±0,4 10,4±1,1* 4,5±0,7* 3,7±0,5* PAI-1, нг/мл 96±4 115±3* 127±6* 109±уровень значимости относительно контрольной группы: *– р<0,Возрастание уровня t-PA в плазме больных с местной холодовой травмой свидетельствовало об активации процессов фибринолиза.

Максимальное повышение содержания данного биологически активного соединения происходило в раннем реактивном периоде отморожения и превышало контрольные значения в более поздние сроки. Увеличение содержания в плазме крови PAI-1 отмечалось не так значительно, как t-PA.

Очевидно, при холодовой альтерации и развитии воспаления сдвиг в системе t-PA - PAI-1 имел локальный характер, направленный на оптимальное сохранение кровообращения в конкретном регионе и в большинстве случаев не сопровождался системными эффектами. Одними из известных ингибиторов фибринолитической активности являются провоспалительные цитокины, действие которых опосредовано влиянием на эндотелиальную активность и секрецию. Возрастание концентрации PAI-1 достигало максимума в позднем реактивном периоде травмы, что, вероятно, связано с необходимостью ограничения фибринолитической активности, а также с участием в течении репаративных процессов. Тем не менее, считается, что при увеличении содержания PAI-1 в плазме крови значительно повышается риск развития тромбоэмболических осложнений.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»