WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования применяются в комплексном лечении больных в областном ожоговом центре г. Читы, а также при проведении занятий на кафедрах патологической физиологии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава», научно-практических конференций и циклов усовершенствования врачей-травматологов, хирургов и анестезиологов.

Благодарности. Выражаю особую признательность заведующему кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ЧГМА, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Сизоненко Владимиру Александровичу за оказанную помощь в работе.

Апробация основных положений работы. Результаты исследования доложены на первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); на Межобластной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии (Благовещенск, 2005); на I съезде комбустиологов России (Москва, 2005); на XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2008); на Всероссийской конференции, посвященной 30-летию больницы скорой медицинской помощи им. В.В.

Ангапова (Улан-Удэ, 2008); на II Всероссийском съезде кистевых хирургов (Санкт-Петербург, 2008); на II международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008); на II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); на I Дальневосточном ангиологическом форуме с международным участием (Хабаровск, 2008); на Объединенном иммунологическом форуме «Дни в Петербурге» (СанктПетербург, 2008); на заседании Читинского отделения физиологического общества имени И.П. Павлова (Чита, 2008); на Всероссийской научнопрактической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на XI съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии» (Пятигорск, 2008); на II съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВСсиндром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008);

на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 2008); на IV Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 61 научная работа, из них 26 журнальных статей, в том числе 17 – в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов докторских диссертаций, получено положительных решения о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, включающего 468 работ, из них - 204 отечественных и 264 зарубежных авторов, иллюстрирована 65 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Клинико-демографическая характеристика обследованных больных Обследовано 220 пострадавших с различной степенью тяжести и в разные периоды местной холодовой травмы. В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции РФ и Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964). Пациенты находились на стационарном лечении в ожоговом отделении городской клинической больницы №1 г. Читы в период с 2004 по 2008 гг.

Объектом исследования являлись: здоровые люди и больные с местной холодовой травмой II-IV степени, а также их кровь, жидкость пузырей.

Возраст пострадавших варьировал от 15 до 45 лет. Мужчины составляли 84%, женщины – 16%. Группу контроля сформировали здоровых донора, сходных по половым и возрастным характеристикам. Из исследования исключались пациенты с тяжелой соматической патологией:

туберкулезом, заболеваниями сосудов и нервов конечностей, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, алиментарным истощением, лица с физической алкогольной зависимостью.

Свыше половины больных, включенных в исследование, поступали в ранние сроки с момента травмы. Пострадавшие разделялись на группы в зависимости от периодов отморожения: дореактивный (ДП), ранний реактивный (РРП), поздний реактивный (ПРП), гранулирования и эпителизации (ПГЭ). При госпитализации в ранние периоды клинического течения местной холодовой травмы исследования проводились в динамике.

Больные также разделялись на 3 группы в зависимости от уровня поражения.

1-ю группу составляли пациенты с отморожениями только пальцев кистей и стоп. Во 2-ю группу входили пострадавшие с местной холодовой травмой, граница поражения у которых распространялась на предплюсну и плюсну, запястья и пястья. В 3-ю группу определялись пациенты с отморожениями и более проксимальных отделов конечностей.

Методики исследования Состояние микроциркуляторного русла оценивалось с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с соблюдением всех правил методики (аппарат ЛАКК-02, НПП «Лазма», Россия). В случае местной холодовой травмы III-IV степени верхней конечности ЛДФ-зонд устанавливался на предплечье в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.

У больных с отморожениями нижних конечностей колебания кровотока регистрировались в I межплюсневом промежутке и по передней поверхности в средней трети голени. ЛДФ-исследование проводилось в течение 7-минут. Регистрировались показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (Kv). После вейвлет-анализа получали показатели нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) сосудистого тонуса, шунтирования (ПШ), а также максимальные амплитуды колебаний эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), дыхательного (Ад) и пульсового (Ас) диапазонов.

Для определения количества тромбоцитов использовали гематологический анализатор Sysmex KX-21 (Япония). Агрегационную функцию кровяных пластинок исследовали турбодиметрическим методом по G.V.R. Born (1962) с помощью агрегометра «Биола» (РГНЦ, Москва).

Оценивали спонтанную и индуцированную агрегацию (АДФ, коллаген, адреналин).

Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул).

Применяли следующие методики: МНО; АЧТВ по M.J. Larrien, C. Weilard (1957); тромбиновое время по R.M. Biggs, R.G. Macfarlane (1962); уровень фибриногена устанавливали коагулологическим методом. Содержание антикоагулянтов АТ-III выявляли методом радиальной иммунодиффузии;

определение РФМК в плазме - орто-фенантролиновым тестом по А.П.

Момоту (1987). Исследование экспрессии тканевого фактора лейкоцитами осуществляли по методу, предложенному R.A. Santucci et al. (2000), в нашей модификации. Фибринолиз оценивался по скорости растворения эуглобулинового сгустка по методу H. Kowarzyk, K. Buluk (1954).

Концентрация t-PA, PAI-1, коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда определялись методом ИФА с использованием реактивов фирмы Technoclone GmbH (Австрия). Количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в крови регистрировалось методом Hladovec (1978).

Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводилось по методу Ю.А. Витковского (1999). Подсчитывали показатель ЛТА как процент лимфоцитов, присоединивших тромбоциты и степень адгезии как среднее число кровяных пластинок, агрегированных с лимфоцитом.

Концентрацию цитокинов определяли методом ИФА с использованием реактивов фирм: «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) (TNF, IL-1, IL-4, IL-8, IL18); R&D Systems, Inc. (США) и Biosourse International, Inc. (США) (TGF, TGF1, VEGF).

Определение нитритов крови осуществлялось непрямым методом (Голиков П.П. и др., 2004). Уровень эндотелина-1 оценивался методом ИФА с помощью реактивов фирмы «Biomedica» (Австрия).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с помощью компьютерной программы статистической обработки данных Statistica 6.0 for Windows. Для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение и средняя ошибка средней (М±m). Для анализа нормальности распределения данных применялись критерии Колмогорова-Смирнова, Левина. Если гипотеза нормальности отвергалась, показатель достоверности вычислялся с помощью ранговых непараметрических критериев Манна-Уитни, Данна. В остальных случаях расчёт проводили с помощью критерия Стьюдента, парного Т-критерия и критерия Даннета. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Критический уровень достоверности статистической нулевой гипотезы р принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Состояние микроциркуляции и сосудистого тонуса При анализе ЛДФ-грамм отмечалась разнонаправленность изменений флюктуаций кровотока в зависимости от периода местной холодовой травмы (табл. 1). В дореактивном периоде отморожений преобладал спазм относительно крупных сосудов, вызванный действием холодового фактора, что приводило к наибольшему уменьшению ПМ на голени (в 2,8 раза, p<0,01). При этом возрастал Кv в 1,8 раза (p<0,05), так как включались разнообразные механизмы поддержания должной перфузии тканей. На коже голени регистрировалось снижение НТ в 1,6 раза (p<0,05), МТ – в 2,1 раза (p<0,05), ПШ - в 1,3 раза (p<0,05) - участие нейрогенных механизмов регуляции направлено на поддержание должного нутритивного кровотока.

При этом возрастала Ад - в 2,5 раза (p<0,05), что может быть связано с повышением тонуса венозных сосудов и сброса крови из артериального русла.

Таблица Показатели микроциркуляции и тонуса сосудов кожи голени при отморожениях нижних конечностей (M±m) показатели контроль, n=20 ДП, n=15 РРП, n=30 ПРП, n=ПМ, пф. ед. 5,92±0,74 2,14±0,73* 6,35±0,53 3,59±0,72* Кv,% 13,5±3,2 24,8±3,9* 17,1±4,8 15,9±5,НТ 2,24±0,16 1,43±0,21* 2,88±0,17* 2,96±0,18* МТ 3,08±0,18 1,47±0,38* 3,97±0,23* 3,91±0,22* ПШ 1,40±0,12 1,05±0,09* 1,50±0,19 1,39±0,17* Аэ, пф. ед 0,39±0,02 0,42±0,04 0,52±0,03* 0,24±0,04* Ан, пф. ед 0,34±0,03 0,40±0,05 0,39±0,04 0,21±0,03* Ам, пф. ед 0,28±0,03 0,36±0,06 0,29±0,05 0,16±0,02* Ад, пф. ед 0,13±0,02 0,33±0,07* 0,26±0,03* 0,12±0,Ас, пф. ед 0,23±0,02 0,18±0,05 0,19±0,03 0,12±0,02* уровень значимости относительно контрольной группы: *– р<0,После согревания тканей восстанавливался ток крови по магистральным сосудам конечности. Однако на микроциркуляторном уровне наблюдались значительные отклонения параметров. ПМ регистрировался на уровне контрольных показателей, отмечалось повышение НТ и МТ в 1,3 раза (p<0,05). ПШ в указанный период не менялся относительно контрольной группы. В раннем реактивном периоде местной холодовой травмы в большей степени возрастала максимальная амплитуда эндотелиальных колебаний (табл. 1). Очевидно, действие холода приводило как к непосредственной активации и повреждению эндотелия, так и к появлению метаболических факторов, влияющих на стенку сосудов опосредованно. В результате этого, по всей видимости, возрастала концентрация эндотелийзависимых факторов релаксации.

В позднем реактивном периоде холодовой травмы на голени вновь регистрировалось снижение ПМ (в 1,6 раза) (p<0,05), которое менее выражено относительно дореактивного периода отморожения. Показатели НТ и МТ уменьшались в 1.3 раза. Значения максимальной амплитуды спектра колебаний кровотока значительно снижались (кроме Ад), так Аэ и Ан уменьшались в 1,6 раза (p<0,05), Ам – в 1,8 раза (p<0,05), Ас – в 1,9 раза (p<0,05) (табл. 1). Такие изменения давали основания предполагать как о значительном повреждении и дисфункции эндотелия, так и об истощении активных механизмов регуляции тонуса, рефрактерности мышечного компонента сосудистой стенки. В результате параметры микроциркуляции имели неблагоприятную динамику, а течение раневого процесса при отморожениях нередко приобретало затяжной вялотекущий характер.

Таким образом, динамика показателей микрокровотока и сосудистого тонуса у больных с отморожениями нижних конечностей зависела от периода местной холодовой травмы. В дореактивном периоде регистрировались признаки тотального спазма сосудов. В раннем реактивном периоде отморожений увеличивался приток крови из артериального русла, возрастала активность эндотелиальных факторов релаксации. В позднем реактивном периоде травмы преобладало повышение миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса, уменьшался артериальный и нутритивный кровоток.

У больных с местной холодовой травмой верхних конечностей в дореактивном периоде на предплечьях не регистрировалось отклонения параметров осцилляций кровотока относительно группы контроля. Вероятно, это связано с тем, что зона тотального сосудистого спазма, где кровоток практически прекращался, расположена в более дистальных сегментах. В последующие периоды регистрировались сдвиги состояния микрокровотока, сходные с изменениями осцилляций в нижних конечностях. У больных в раннем реактивном периоде травмы ПМ возрастал в 1,6 раза (p<0,05). При этом увеличивалось значение как НТ в 1,5 раза (p<0,01), так и, в большей степени, МТ - в 2 раза (p<0,01), соответственно, возрастал ПШ - в 1,3 раза (p<0,05). После восстановления температуры и кровообращения в пораженных низкой температурой тканях на фоне сосудистого спазма отмечалось снижение нутритивного кровоснабжения. В позднем реактивном периоде травмы значение НТ увеличивалось относительно контрольной группы в 1,4 раза (p<0,01), МТ – в 1,9 раза (p<0,01), а ПШ - в 1,5 раза (p<0,05). При этом в 1,2 раза повышалась Аэ (p<0,05) и в 1,5 раза снижалась Ам (p<0,05). Увеличение амплитуды колебаний эндотелиального диапазона свидетельствовало о возрастании роли местных механизмов регуляции кровообращения и поступлении вазоактивных продуктов эндотелиальной секреции в общий кровоток.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»