WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Статистическая обработка данных была проведена с использованием стандартного пакета статистических программ («Statistika 6,0»). Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (м).

Межгрупповые различия при сравнении двух групп оценивали t- критерием Стьюдента и Манна-Уитни. При сравнении показателей при повторных исследованиях применяли парный td-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования. ВГПТ различной степени тяжести к началу заместительной почечной терапии был диагностирован у 195 (68,4%) человек на основании повышения уровня ПТГ в сыворотке крови. Среди них, легкий ВГПТ (ПТГ от 300,0 до 450,0 пг/мл) был отмечен у 55 (28,2%), средний (ПТГ от 450,0 до 800,0 пг/мл) – у 79 (40,5 %) и тяжелый (более 800,пг/мл) – у 61 (31,3 %) больного.

Отчетливая связь отмечена нами между длительностью заместительной почечной терапии и тяжестью ВГПТ. Среди больных со сроком лечения гемодиализом до 1 года (39 человек), ВГПТ был выявлен у 25 человек (64,1%). Все эти пациенты лечились консервативно. У пациентов, лечившихся гемодиализом от 1 года до 5 лет (140 человек), ВГПТ зарегистрирован у 86 человек (61,4%) и ПТЭ была выполнена 5 (5,8%) больным. Среди 106 пациентов, получавших заместительную почечную терапию более 5 лет, ВГПТ развился у 76 больных (71,7 %), 49-ти (64,4%) из этих пациентов потребовалось хирургическое лечение.

На основании выраженности клинических и биохимических проявлений ВГПТ были выделены три группы наблюдения:

Первая группа (55 человек) – больные легкой степенью ВГПТ, получающие консервативную терапию.

Вторая группа (79 человек) - пациенты средней степенью тяжести ВГПТ, имеющие высокий риск биомеханических проблем.

Третья группа (61 человек) - пациенты тяжелым ВГПТ, более половины из которых нуждались в хирургическом лечении, с высоким риском трансформации вторичного гиперпаратиреоза в третичный.

Результаты клинического обследования представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические проявления ВГПТ в группах.

Степень ВГПТ Симптомы Легкая Средняя Тяжелая Боли в костях 2 (3,6 %) 17 (21,5 %) 53 (86,8 %) Переломы - 1 (1,2 %) 18 (29,5 %) Кожный зуд 3 (5,4 %) 28 (35,4 %) 45 (73,8 %) Специфическая - - 19 (31,1 %) походка Кальцификация - 7 (8,8 %) 30 (49,1 %) Результаты биохимического исследования крови: У пациентов первой и второй групп в течение первого года консервативной терапии уровень фосфора со средних цифр 2,7±0,3 ммоль/л в начале лечения, нормализовался до цифр 1,9±0,1 ммоль/л., а средний уровень кальция с 1,8±0,3 ммоль/л вырос до 2,4±0,2 ммоль/л. У пациентов первой группы уровень щелочной фосфатазы составлял 93,1±4,9 у.ед., уровень ПТГ отмечался на средних цифрах 457,6±32,8 пг/мл. Через год консервативного лечения уровень щелочной фосфатазы составил 102,1±12,8 у.ед, уровень ПТГ снизился до 214,2±19,3 пг/мл. У пациентов второй группы уровни щелочной фосфатазы и ПТГ были достоверно выше, 157,0±16,2 у.ед. и 775,1±26,1 пг/мл (р<0,05)соответственно. Через год консервативной терапии уровень щелочной фосфатазы практически не изменился 170,8±18,0 у.ед., средний уровень ПТГ в группе составил 487,0±25,5 пг/мл.

Изменение показателей минерального обмена в третьей группе были рассмотрены на примере пациентов, перенесших ПТЭ (Табл.2).

Таблица 2.

Динамика биохимических показателей до и после хирургического лечения у пациентов 3 группы.

Через 1 Через 3 Через Показатели До операции Через 1год месяц месяца месяцев Кальций общий 2,8±0,1 1,9±0,2 2,0±0,2 2,0±0,2 2,1±0,ммоль/л Кальций иониз.

1,6±0,1 1,0±0,1 1,2±0,1 1,2±0,1 1,3±0,ммоль/л Фосфатаза 1395,0±25,7 811,0±20,7 668,0±14,3 778,0±22,3 639,0±21,щелочная ед./л Фосфор 2,9±0,2 1,6±0,4 1,5±0,3 1,6±0,3 1,6±0,ммоль/л Паратгормон, 1552,9±38,8 275,0±17,7 220,0±12,9 270,0±19,8 454,0±21,пг/мл Частота рентгенологических симптомов остеодистрофии неуклонно увеличивалась по мере нарастания выраженности ВГПТ (Таблица 3).

Таблица 3.

Частота рентгенологических симптомов остеопороза у пациентов с ВГПТ Рентгенологические Степень ВГПТ признаки Легкая Средняя Тяжелая остеопороза Краевая резорбция 2(3,6%) 28(35,4%) 53(86,8%) Кистозное 0 7 (8,8%) 19(31,1%) перерождение Деформация костей 0 6(7,6%) 27 (44,2%) Переломы 0 1 (1,2%) 18 (29,5%) Кальцификаты 0 7(8,8%) 29(47,5%) При анализе данных денситометрии дефицит МПК был обнаружен в предплечье у 125 (66,1%) пациентов (из них 45больных (36,0%) имели остеопороз), в L1-L4 у 87 (46,0%) больных (остеопороз у 18 человек (20,7%)) и в проксимальном отделе бедра у 129 (68,2%) больных (остеопороз у (18,6%) пациентов).

Всем пациентам повторно, через год после первичного исследования, проводили повторную денситометрию.

В подгруппе больных ВГПТ, не получающих альфакальцидол (человек), отмечено снижение МПК в среднем на 3,3% в костях предплечья, на 3,9 % в поясничном отделе позвоночника и на 4,6 % в костях бедра. В подгруппе больных ВГПТ, получавших лечение альфакальцидолом (95человек), отмечена прибавка МПК в поясничном отделе позвоночника в среднем на 6,4%, в костях предплечья в среднем на 1,9 %, в костях бедра в среднем 4,5%. Отмечено, что труднее всего было добиться прибавки МПК предплечья у пациентов с высокими показателями концентрации ПТГ в сыворотке крови. Применение альфакальцидола, даже в небольших дозах, было практически невозможно из-за гиперфосфатемии и гиперкальциемии, перманентно присутствующих у этих больных. Эти пациенты в последующем составили группу больных, которым была выполнена ПТЭ.

Внутрисердечный кальциноз выявлен у 143 (73,3%) пациентов ВГПТ, в том числе – кальциноз 1 ст. выявлен у 20 (13,9 %) пациентов, кальциноз 2 ст.

у 103 (72,0%) пациентов и кальциноз 3 ст. был выявлен у 20 (13,9 %) больных, все больные кальцинозом 3 ст. имели выраженный ВГПТ.

Топическая диагностика аденом ОЩЖ с помощью сцинтиграфии 99m радиофармпрепаратом Тс (технетрил) для решения вопроса о выборе хирургического доступа нами была выполнена 44 пациентам.

Чувствительность метода оказалась выше, чем при ультразвуковом исследовании и составила 87,7 %.

При выполнении сонографического исследования обычно мы обнаруживали не более двух ОЩЖ.

Одна гиперплазированная ОЩЖ была выявлена при сонографии у 25 из оперированных пациентов (46,3%), 2 железы у 17 пациентов (31,5%), 3 ОЩЖ – у 1 больной (1,8%). Выявление гиперплазированных ОЩЖ при сонографии является поздним методом топической диагностики, чаще всего уже при трансформации ВГПТ в третичный. Рациональным, по нашему мнению, является выполнение сцинтиграфии ОЩЖ, а по ее результатам, более прицельно, локализовать при сонографии гиперплазированные ОЩЖ или паратиреоаденомы.

На основании послеоперационных морфологических данных проведено ретроспективное изучение дооперационных критериев дифференциальной диагностики перехода ВГПТ в третичный, для определения более ранних показаний для хирургического лечения. Среди всех оперированных пациентов аденома хотя бы одной из удаленных ОЩЖ была выявлена у пациента (57,4 %).

Срок пребывания на диализе более 5 лет, уровень ПТГ более 1000 пг/мл, увеличение фосфорно-кальциевого произведения более 5,5, постоянная гиперфосфатемия, нарастание в динамике уровня щелочной фосфатазы - все это является совокупностью лабораторных признаков трансформации ВГПТ в третичный гиперпаратиреоз. Так же выявление ОЩЖ размером более 1,см при сонографии говорят о переходе гиперплазии в аденоматоз.

После года консервативной терапии у 50 (37,3%) из 134 пациентов, имевших легкую и среднюю степень ВГПТ, выявлено снижение уровней ПТГ, нарастание показателей минеральной плотности костей. В случаях тяжелого ВГПТ, когда консервативная терапия не приносит желаемого эффекта или становится противопоказанной из-за развивающейся гиперфосфатемии и гиперкальциемии, необходимо было решать вопрос о хирургическом лечении, а прогрессирование остеопороза являлось одним из важных аргументов в пользу выполнения операции.

Исходя из опыта оценки минеральной плотности костной ткани, сравнительного ультразвукового исследования ОЩЖ, результатов консервативного лечения 195 больных ВГПТ, нами были внесены следующие уточнения в обоснование показаний к хирургическому лечению и прооперированы 54(27,7%) пациента:

1. Потеря костной ткани по результатам денситометрии до 10-12% за год или суммарно более 30%, в сочетании с уровнем ПТГ более 1000 пг/мл и отсутствием результата консервативной терапии на показатели минерального обмена в течение года, или же невозможность консервативной терапии вследствие стойкой гиперкальцийемии и гиперфосфатемии - является показанием к хирургическому лечению ВГПТ.

2. Отсутствие у пациентов с ВГПТ при ультразвуковом исследовании верифицированных ОЩЖ не является противопоказанием к хирургическому лечению при наличии других показаний к ПТЭ. В целях получения более достоверной информации о наличии, расположении и количестве гиперплазированных или аденоматозных ОЩЖ, все пациентам с тяжелым ВГПТ показано дооперационное проведение сцинтиграфии с 99мТс-МІВІ.

В группе из 54 пациентов, перенесших резекцию ОЩЖ, отмечено нарастание показателей МПК. Показатели МПК за первый год после паратиреоидэктомии увеличились в среднем на 12,9 + 6,8 % в поясничном отделе позвоночника и 7,8+2,6 в периферических отделах скелета (Табл. 4).

Таблица 4.

Изменение МПК за год после паратиреоидэктомии.

Отдел скелета Средние значения, % Пределы, % Предплечье +7,8+2,6 +3,0 +11,L1 – L4 +12,9+6,8 +1,6 +25,Бедро +7,9+2,2 +5,8 +12, Рецидив заболевания (возобновление гиперпаратиреоза не ранее, чем через 6 месяцев после операции) отмечен у пяти больных (9,2%).

Одним из показаний к ПТЭ по рекомендации Европейской ассоциации нефрологов является наличие у пациента биомеханических проблем (переломов, разрывов сухожилий). В группе из 21 такого пациента мы отмечали в сравнении с группой пациентов, оперированных без биомеханических проблем (33 пациента), до ПТЭ много выше уровни ПТГ (1835,0±32,4 пг/мл против 1240,0±24,0 пг/мл (р<0,05)) и щелочной фосфатазы (755,0±14,0 ед. против 522,0±12,0 ед.) (р<0,05)), большую потерю МПК (4550% против 30-40%) (р<0,05). После операции у них наблюдалось более медленное восстановление всех этих показателей.

Наличие у пациентов биомеханических проблем на фоне выраженной гиперплазии ОЩЖ или симптомов возможной трансформации вторичного гиперпаратиреоза в третичный по данным ультразвуковых и/или радиоизотопных исследований мы сочли уже поздними критериями для обоснования необходимости хирургического лечения.

На основании полученных при проведении настоящего исследования данных, был разработан следующий алгоритм ведения больных ВГПТ в послеоперационном периоде.

1. Биохимический анализ крови с исследованием уровня общего кальция и фосфора, щелочной фосфатазы и ПТГ выполнялся в 1-е, 3-и и 14-е сутки после операции.

2. Назначение препаратов кальция с первых суток после операции в зависимости от выраженности гипокальциемии после операции.

3. Назначение витамина Д3 при сохранении высокого уровня ПТГ и длительно сохраняющейся гипокальциемии.

После экстирпации гиперфункционирующих паратиреоаденом наблюдалась нормализация уровня ПТГ у 46 (86,8 %) пациентов.

Гипокальциемия наблюдалась у 51,6 % пациентов, имеющих переломы в анамнезе. Уровень кальция снижался в среднем до 1,8±0,1 ммоль/л.

Катамнез прослежен у 51 (91,1%) пациента. В группе из 20 пациентов, сроком наблюдения более 3-х лет – отмечена нормализация всех биохимических и клинических признаков ВГПТ, полное восстановление показателей МПК. У одного больного на шестом году после операции и у двух больных на девятом году после ПТЭ рецидивировали лабораторные признаки ВГПТ.

У 31 пациента, сроком наблюдения менее 3-х лет, рецидивов заболевания не выявлено. Биохимические показатели сохранялись в корректных пределах.

Умеренно повышенные уровни ПТГ у шести из этих пациентов корригировались консервативной терапией. Восстановление МПК до уровня возрастной нормы достигнуто у 15 (48,3%) пациентов, у остальных произошло нарастание костной массы на 8,7+1,3 %.

ВЫВОДЫ.

1. ВГПТ наблюдается у каждого третьего пациента, страдающего хронической почечной недостаточностью и получающего заместительную почечную терапию гемодиализом. У каждого четвёртого больного имеет место тяжёлая форма ВГПТ, что в дальнейшем приводит к развитию аденом ОЩЖ, то есть третичному гиперпаратиреозу.

2. Более рациональной последовательностью локализующей диагностики наиболее активно функционирующих ОЩЖ и аденом OЩЖ у больных вторичным и третичным гиперпаратиреозом является применение сцинтиграфии с 99мТс-МІВІ с последующим уточнением локализации ультразвуковым исследованием.

3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является ценным, неинвазивным методом оценки состояния костной ткани и состоятельности консервативной терапии у больных, получавших лечение гемодиализом, позволяющим количественно оценивать потерю МПК, а также ее прибавку на фоне фармакологического и/или после хирургического лечения ВГПТ.

4. Назначение альфакальцидола оказывает положительное влияние на показатели МПК, а эффективность его применения зависит от дозы, продолжительности лечения и степени выраженности ВГПТ. В случаях тяжелого ВГПТ, когда использование альфакальцидола не приносит желаемого эффекта или становится противопоказанным из-за развивающейся гиперфосфатемии и гиперкальциемии, необходимо решать вопрос о хирургическом лечении.

5. Основным аргументом, определявшим необходимости более раннего хирургического лечения пациентов ВГПТ, является профилактика биомеханических проблем (множественных переломов костей) и трансформации ВГПТ в третичный. Хирургическое лечение является эффективным и безопасным методом лечения, который нормализует самочувствие больных, показатели минерального обмена и плотности костей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациенты, страдающие хронической болезнью почек, являются группой риска развития ВГПТ, а у пациентов, получающих заместительную почечную терапию более 5 лет, резко увеличивается риск трансформации ВГПТ в третичный.

2. Отсутствие у пациентов с ВГПТ при ультразвуковом исследовании верифицированных ОЩЖ не является противопоказанием к хирургическому лечению при наличии других показаний к паратиреоидэктомии.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»