WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

В соответствии с описанным выше алгоритмом были также получены модели ОРЛ, отражающие особенности экспертных оценок врачей-психиатров («психиатрическая» модель) и медицинских психологов («психологическая» модель).

Таблица Частота отнесения клинико-психологических симптомов к синдромам ОРЛ Критерии (синдромы) ОРЛ по МКБ- Клинико-психологические Частота(%) 10 симптомы Импульсивность 92,Снижение работоспособности 72,1. Сниженная способность поддержиУтомляемость 62,вать целенаправленную деятельность Истощаемость Неконтролируемость эмоций Нестабильность эмоций 72,Вспышки гнева и агрессии 2. Эмоциональные изменения Лабильность Эмоциональная неустойчивость 87,57,Излишняя подозрительность 3. Расторможенность влечений без уче52,Поглощенность одной темой та последствий и социальных норм Интеллектуальное снижение 4. Интеллектуальные возможности Снижение критики к собствен5. Нарушения поведения ной личности;

Трудности вербализации 6. Нарушения формирования суждений Колебания работоспособности Нарушения внимания;

7. Нарушения познавательной деятельности Истощаемость деятельности;

Нарушения памяти 92,Анализ этих теоретических моделей показал, что в «психиатрической» модели находит отражение ориентация психиатров на оценку результатов клинико-анамнестического и психопатологического метода (преимущественно — симптоматики аффективных и поведенческих нарушений), а в «психологической» модели — ориентация на поиск и экспериментальное подтверждение проявлений органического патопсихологического синдрома и когнитивных нарушений.

Таблица Иерархия синдромов (критериев диагностики) в различных моделях ОРЛ Наименование синдрома по МКБ-10 Рейтинг в иерархической модели ОРЛ ОРЛппс ОРЛпол Нарушения познавательной деятельности I V I Эмоциональные изменения II I III Расторможенность влечений без учета последстIII III V вий и социальных норм Интеллектуальные возможности IV VI II Нарушения поведения V II IV Сниженная способность поддерживать целенаVI IV VII правленную деятельность Нарушения формирования суждений VII VII VI «Обучение» модели и разработка алгоритма дифференциальной диагностики ОРЛПпс и ОРЛПол проводились путем перевода качественных данных экспериментально-психологического исследования 148 подростков с диагно зом ОРЛ в балльные оценки. Перевод осуществлялся с помощью оригинальной таблицы, устанавливающей соответствие описания качественных данных их количественным эквивалентам (от «слабо выражено» — 1 балл до «резко выражено» — 3 балла). Полученные по каждому синдрому баллы суммировались и рассчитывались средние показатели каждого синдрома ОРЛ у каждого испытуемого. В итоге все результаты обследования испытуемых были представлены в виде иерархии синдромов ОРЛ.

Диагностический алгоритм основан на сравнении иерархий синдромов ОРЛ у каждого испытуемого с иерархией этих синдромов в каждой из теоретических моделей ОРЛПпс и ОРЛПол. Сравнение проводилось путем расчета значений метрики пространства Хемминга dij (расчет проводился по классической формуле). Вычисленные таким методом значения пар метрик dij у каждого испытуемого явились основанием для отнесения испытуемых либо к группе ОРЛПпс, либо к группе ОРЛПол.

Клиническая дифференциация испытуемых экспериментальной выборки, проведенная на основании вынесенного диагноза (ОРЛПпс либо ОРЛПол) рассматривалась в качестве «внешнего критерия» надежности и валидности проводимой табличной диагностики. Из выборки были исключены 16 испытуемых (10,8% выборки), у которых обнаружены расхождения между оценкой по «внешнему критерию» и результатами табличной диагностики. Дальнейшее «обучение» модели проводилось на выборках пациентов с ОРЛПпс (n=73) и ОРЛПол (n=59).

Для каждой группы описанным выше способом были рассчитаны значения первичных статистик вида di±. Эти показатели рассматривались в дальнейшем как индикаторы принадлежности к соответствующей группе («центроиды» групп).

Для эмпирического подтверждения верности решения экспертной задачи проводилось «обучение» алгоритма дифференциальной диагностики на материалах исследования испытуемых с подозрением на наличие ОРЛ («обучение с учителем» — Дюк В.А., 1994; Червинская К.Р., Щелкова О.Ю, 2002).

Разработана система решающих правил, позволяющая на основании оценки значений пар dij (близости-удаленности показателей испытуемого от значений центроидов групп) достоверно либо с высокой вероятностью решить задачу табличной дифференциальной диагностики псевдопсихопатического и псевдоолигофренического вариантов ОРЛ.

Описанный алгоритм табличной диагностики позволяет, во-первых, адекватно преобразовать квантифицированные данные патопсихологического исследования по каждой методике в обобщенную математикостатистическую картину нарушения. Во-вторых, в таблице отражены иерархии нарушений психической деятельности (перечни синдромов ОРЛ при различных его вариантах). Это позволяет выявить наиболее и наименее выраженные патопсихологические симптомы, и, в конечном случае, иерархию этих симптомов (в случае обследования пациента с подозрением на ОРЛ).

Предложенные решающие правила позволяют установить наличие у каждого испытуемого того или иного варианта ОРЛ. В диссертации представлен при мер применения табличного метода на материале экспериментальнопсихологического исследования конкретного испытуемого.

В целях оптимизации процедуры табличной дифференциальной диагностики и исключения трудоемких процессов при ее проведении была разработана компьютерная программа — экспертная система (ЭС) «ОРЛдифференциатор», прошедшая апробацию в работе лаборатории клинической психологии ЧОКСПНБ №1.

В пятой главе «Обсуждение результатов» представлен анализ и интерпретация результатов клинико- и экспериментально-психологического исследования.

Обсуждение полученных результатов проводилось в терминах и понятиях, характерных преимущественно для патопсихологических исследований, либо категориях и определениях, используемых в нейропсихологии. При этом сохранялось понимание единого интегративного характера выявляемых нарушений и некоторой условности разделения на пато- и нейропсихологические корреляты.

Одной из задач исследования являлось системное исследование познавательной деятельности пациентов с ОРЛ и ее нарушений. Результаты проведенного исследования когнитивного функционирования у испытуемых с ОРЛ свидетельствуют, что у данной категории пациентов отмечается нарушение нейродинамического и операционального компонентов познавательной деятельности, проявляющиеся, в частности, различными вариантами расстройств внимания.

Основной характеристикой расстройств внимания у пациентов с ОРЛ является его нарушение в целом по группе в виде трудностей распределения и переключения, снижения избирательности и устойчивости. При этом у пациентов с ОРЛПпс более выражены (р=0,002) нарушения концентрации внимания и его неустойчивость (p=0,003) У пациентов с ОРЛПол выявлено существенное (р=0,000) уменьшение объема внимания и трудности его распределения (р=0,0002), лучшая (p=0,003) способность к длительной монотонной деятельности, меньшее (p0,01) число импульсивных реакций.

Описываемый характер нарушений может быть соотнесен со спецификой функциональной организации I-го и III-го структурно-функциональных блоков мозга (СФБ), возможной большей вовлеченностью и большим вкладом лобных структур в формирующуюся патологию в целом, и в процессы регуляции психической деятельности, в частности. Полученная картина нарушений внимания свидетельствует о наличии повреждения диэнцефальных структур либо отражает диффузный характер общемозговой патологии с вовлеченностью в нее диэнцефальных областей.

Полученные нами данные об особенностях внимания и работоспособности пациентов с ОРЛ хорошо согласуются и объясняются ранее известными данными о нарушениях внимания, полученными как на различных моделях органических психических расстройств [Зейгарник Б.В., 1962; Лурия А.Р., 1973; Евсеев Н.Ф. и др., 1978; Кроткова О.А., 1982; Блейхер В.М., 1996 и др.], так и при исследовании органического патопсихологического симптомокомплекса в целом [Николаева В.В. с соавт., 1979; Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1985;

Блейхер В.М., 1996 и др.]. При этом выявленные в нашем исследовании осо бенности нарушений внимания и работоспособности у пациентов с различными вариантами ОРЛ адекватно и в тоже время дифференцированно соотносятся с данными экспериментально-психологических исследований статуса лиц с умственной отсталостью [Певзнер М.С. 1963; Хомская Е.Д., Мандрусова Э.С., 1970; Осипова Н.С., 1977; Исаев Д.Н., 2006 и др.] и психопатических личностей [Лебединская К.С., 1988; Вострокнутов Н.В., Пережогин Л.О., 2006].

Мнестические процессы у пациентов с ОРЛ в целом характеризуются снижением объема непосредственного запоминания, нарушением кратковременной памяти (p0,001), снижением продуктивности запоминания (p0,001). В процессе воспроизведения вербального материала выявляется сложная структура ошибок, связанных с разными факторами. Большую группу составляют ошибки, связанные с нарушением контроля над протекающими психическими действиями — конфабуляции, контаминации, вербальные парафазии, нарушение порядка воспроизведения слов.

Установлено общее снижение мнестических функций при ОРЛПпс и ОРЛПол, выявлены нарушения в различных видах памяти, что позволяет говорить о том, что нарушения памяти при ОРЛ носят модальнонеспецифический характер.

Комплексный анализ выявленных нарушений внимания и памяти подтверждает значимую роль патологии диэнцефальных структур в формировании характерных особенностей познавательной и мнестической деятельности при ОРЛ.

Выявленные нами нарушения мнестической функции при ОРЛ подтверждают вывод об общемозговом характере наблюдаемой патологии, включающей в себя мнестические расстройства, наиболее часто описываемые при различных клинически дифференцируемых формах поражения мозгового субстрата [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003; Дамулин В.К., 2006; Frisoni G.B. с соавт., 2002; Meguro K., 2005].

При исследовании системы счета у испытуемых с ОРЛ в целом выявлены слабо выраженные нарушения, обусловленные забыванием пациентами промежуточного результата при счете, снижением возможности формирования программы деятельности и неудерживанием смыслового ряда задачи, импульсивностью при решении задач и примеров, дезавтоматизированностью счета.

Более существенные (р0,001) нарушения системы счета у пациентов с ОРЛПол чаще (р0,001) сопровождаются дезавтоматизированностью счета. У испытуемых с ОРЛПпс чаще (р0,01) отмечались нарушения счета в виде импульсивности и неудерживания смыслового ряда задачи. Полученные результаты свидетельствуют, что наличие импульсивности и наличие затруднений понимания смысла условных арифметических знаков и условий несложных задач можно рассматривать в качестве дифференциально-диагностических критерии разграничения групп с различными вариантами ОРЛ.

Выявленные нарушения счета в целом указывают на заинтересованность передне-лобных, базально-лобных, глубинных структур головного мозга [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966; Глозман Ж.М., 1999] и связаны с нарушениями деятельности III-го СФБ, проявляющимися снижением функций кон троля за протеканием собственной деятельности и нарушениями произвольного внимания. Выявленные нарушения системы счета у пациентов с ОРЛ характерны для психических нарушений вследствие органического поражения головного мозга [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966; Вассерман Л.И., 1997;

Чинкина О.В., 2004 и др.], и, как следствие, характерны для органического патопсихологического симптомокомплекса.

В целом характерные для пациентов нарушения спонтанной речи тем не менее позволяют выделить наиболее существенные межгрупповые различия, проявляющиеся большим обеднением речи, снижением речевой активности, обстоятельностью при ОРЛПол. и более часто отмечаемой спонтанностью в речи при ОРЛПпс.

В целом, подобные нарушения характерны для больных с лобными поражениями головного мозга [Вассерман Л.И., 1997; Хомская Е.Д., 1987; Дорофеева С.А., Трауготт Н.Н., 1997; Калинин В.В., 2004; Ан Е.В., Ткаченко А.А., 2006].

При исследовании письма у пациентов с ОРЛ в целом выявляются слабо выраженные нарушения в виде дизавтоматизированности письма с легкой тенденцией к микро/макрографии или дизметрии при написании букв. При этом только у пациентов с ОРЛПол отмечены значительная дизметрия букв и наличие параграфий (пропуски букв). Более выражены (p=0,0001) нарушения письма у испытуемых с ОРЛПол. По мнению Глозман Ж.М., (1999), подобные нарушения письма указывают на заинтересованность задне-лобных (при параграфиях), базально-лобных и глубинных симптомов поражения головного мозга (при микро- и макрографиях, дизметриях). Нарушения письма могут свидетельствовать о вовлеченности всех трех структурно-функциональных блоков. Так, трудности переработки слухоречевой информации приводят к нарушениям слухоречевой памяти (II-й ФСБ), поддержание активного тонуса коры при письме (I-й СФБ), регуляция психической деятельности — планирование, реализация и контроль акта письма (III-й СФБ).

Выявленные у пациентов с ОРЛ нарушения свидетельствуют об их мультифакторной природе, диффузном характере поражения головного мозга и проявляются модально-неспецифическими нарушениями ВПФ. Дополнительным аргументом для такого вывода служат результаты исследования гнозиса и праксиса у лиц с ОРЛ.

У испытуемых выявлены нарушения оптико-пространственного гнозиса в виде импульсивности реакций при ответах, «приблизительности» в ответах, ошибок по типу зеркальности. Такие симптомы указывают на заинтересованность передне-лобных структур головного мозга [Глозман Ж.М., 1999].

Подобные нарушения возникают за счет снижения способности составить конкретную программу решения, импульсивности решений [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966; Вассерман Л.И. с соавт., 1997].

Выявленные и подробно описанные нарушения конструктивного праксиса у пациентов с ОРЛ указывают на поражения передне-лобных, задне-лобных, базально-лобных и глубинных структур головного мозга [Лурия А.Р., 1966;

Хомская Е.Д., 1987; Дорофеева С.А., 1997; Глозман Ж.М., 1999].

Таким образом, выявленные нейропсихологические дефекты объясняют установленные нами нейродинамические нарушения, которые, в свою очередь связаны с дефектными механизмами активационного опосредования операциональных и регуляторных функций вследствие нарушений I-го СФБ [Лурия А.Р., 2002; Линг К., 1998] Исследование нейродинамического компонента у пациентов с ОРЛ показало, что выявленные нарушения в значительной степени связаны с повышенной истощаемостью психических процессов. При этом нейродинамические нарушения в большей мере отмечаются у пациентов с ОРЛПол.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»