WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

II. Хирургическое лечение пострадавших с травмами печени. Диагностическая лапароскопия была переведена в лечебную у 20 (44,4%) из 45 пострадавших, у 19 из них повреждения были 1 степени тяжести, у 1 – второй степени. Наиболее частым лапароскопическим пособием явилась коагуляция ран печени (18 пострадавших). У 2 пациентов раны печени были ушиты. Осложнений, связанных с лапароскопическими пособиями, не отмечено; умерло из этой группы 4 пострадавших, причиной смерти которых явились тяжелые сочетанные экстраабдоминальные повреждения. У 25 из 45 пострадавших, которым выполнялась диагностическая лапароскопия, потребовалась конверсия доступа. Причинами конверсии явились: повреждения других органов брюшной полости (у 14 больных), которые не могли быть устранены видеоскопическим доступом; локализация разрывов в недоступных для манипуляций участках печени (у 4 больных); большой объем гемоперитонеума при травмах печени 3-4 степени тяжести (у 6 больных) и при множественных повреждениях 1 степени тяжести (у 1 больного). Был проведен сравнительный анализ по койко-дню 2-х групп больных с изолированной травмой печени 1 степени тяжести. В 1-ю группу вошло 6 пострадавших с данными травмами, которым была выполнена эндовидеохирургическая операция, во 2-ю – 28 пострадавших, которым выполнялась необоснованная лапаротомия, из-за того, что в качестве метода диагностики не была выбрана лапароскопия. Выявлены достоверные различия между этими группами и определено, что средний койко-день в 1-й группе составил 6,8 (5,58,1), а во второй - 13,1 (10,515,7) дней (p<0,05). Также выявлена сильная корреляционная связь между видом оперативного вмешательства и продолжительностью койко-дня (r = 0,757; p < 0,01).

Традиционные операции выполнены 129 пострадавшим с травмами печени 1-й степени тяжести, 52 - со 2-й степенью тяжести, 25 с третьей и 5 с четвертой степенью тяжести. Раны печени были ушиты у 180 (78%) пострадавших. У 49 (27,2%) из них перед ушиванием выполнена хирургическая обработка раны печени. У 48 пострадавших ушивание раны печени сочеталось с тампонадой марлевой салфеткой, у 1 – с тампонадой сальником. В 3-х случаях, при травмах печени 1-й степени тяжести, достаточно было коагуляции разрыва. У 4 больных выполнили резекцию сегмента печени в связи с его размозжением. Одному пациенту потребовалась анатомическая резекция правой половины печени в связи с полным пересечением правой печеночной артерии, ветви воротной вены и желчного протока.

У 178 пострадавших травма печени сочеталась с повреждениями других органов, по поводу чего проведено 217 оперативных манипуляций. Послеоперационные осложнения отмечены у 57 (24,6%) больных, из которых 16-и потребовались повторные операции. Летальный исход наступил у 75 (32,3%) пострадавших, в том числе у 71 (94,7%) с сочетанными и у 4 (5,3%) с изолированными повреждениями печени. Смерть непосредственно от травмы печени наступила у 27 человек.

Определенная последовательность при выборе диагностического метода позволяет сократить время от момента госпитализации до операции, уменьшает число ненужных лапаротомий и смертельных исходов. Предложенный нами тактический алгоритм (рис.1) учитывает наличие сочетанных повреждений и степень тяжести кровопотери. Условием его выполнения является круглосуточная эндовидеохирургическая служба. При отсутствии таковой рекомендовано выполнить УЗИ органов брюшной полости. Если в результате данного исследования свободная жидкость в брюшной полости или повреждения печени не выявлены, а клиническая картина позволяет подвергнуть этот результат сомнению, то наиболее оптимальным вариантом будет выполнение лапаротомии.

Рис. 1. Схема тактических действий у пострадавших с подозрением на

травму печени.

Данный диагностический алгоритм применен у 23 пострадавших с травмами печени (у 10 с кровопотерей средней степени тяжести и сочетанными экстраабдоминальными повреждениями; у 7 с кровопотерей легкой степени тяжести и повреждениями только органов живота; у 6 с тяжелой степенью кровопотери и повреждениями только органов живота). Среднее время от госпитализации до операции составило 40 мин12. Смерть наступила у 2 пострадавших, прогностическая вероятность летального исхода у которых составила 44,2% (SAPS). Причинами смертельного исхода в одном случае явилась тяжелая черепно-мозговая травма, во втором – повреждения печени 3 степени тяжести и тяжелые сочетанные интраабдоминальные повреждения. Летальности, связанной с диагностическими ошибками не было. Послеоперационные осложнения отсутствовали.

III. Тактика у больных с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени. Больных с подобными повреждениями было 57. Мы наблюдали как внури- так и внепеченочное повреждение сосудистого русла печени. При повреждении артериального русла тактические действия зависели от причины и уровня повреждения сосуда, длительности воздействия повреждающего фактора и наличия повреждений других трубчатых структур печени.

Клиническая картина позволяла заподозрить повреждения печеночной артерии, но в связи с низкой чувствительностью на первый план выходили инструментальные методы диагностики. УЗИ органов брюшной полости способствовало выявлению центральных разрывов и недренированных гематом печени (выполнено 5 больным с гемобилией, положительный результат получен у 4; чувствительность метода – 80%). В случае гемобилии поставить диагноз помогала ФГДС, однако выделение крови из большого дуоденального сосочка из 10 больных имело место у 8 (чувствительность метода – 83,3%). Основную роль в верификации диагноза и определении уровня повреждения печеночной артерии играла ангиография, выполненная 30 больным (положительный результат получен у 27; чувствительность метода - 91%). Дальнейшая тактика после верификации уровня повреждения сосуда зависела от длительности воздействия повреждающего фактора. Незначительные ятрогенные повреждения (4 больных) во время выполнения чрескожных чреспеченочных манипуляций и реконструктивных операций на желчных протоках с использованием сменных транспеченочных дренажей, позволяли ограничиться проведением гемостатической терапии и заменой дренажей на трубки большего диаметра со смещением перфорационных отверстий. Ятрогенные повреждения с яркой клинической картиной (выделение крови по дренажу, клиника желудочно-кишечного кровотечения (6 больных)) или с опасностью сброса крови в портальную систему (артериопортальные фистулы – 11 больных) и травматические повреждения (10 больных) требовали выполнения перевязки или эмболизации печеночной артерии. Хирургической перевязке доступен только магистральный ствол общей или собственной печеночной артерии. Сохраняемая проходимость артериального ствола и отходящих от него ветвей дистальнее лигатуры может способствовать восстановлению адекватного компенсаторного кровоснабжения органа из-за наличия большого числа анатомических вариантов сосудистого русла печени. В наших наблюдениях у 2-х больных с гемобилией после травмы печени была выполнена перевязка печеночной артерии, однако на 9-10 сутки после операции в обоих случаях возник рецидив кровотечения, в связи с тем, что правая печеночная артерия отходила от верхней брыжеечной артерии. Этим больным проведена эмболизация сосуда, рецидивов кровотечения больше не наблюдалось. В связи с наличием подобных случаев наиболее эффективным будет использование эмболизации печеночной артерии. Эмболизация выполнена 28 больным с ятрогенными и травматическими внутрипеченочными повреждениями сосуда (собственная печеночная артерия – 12 больных; правая печеночная артерия – 7; сегментарные ветви – 9). Реэмболизация потребовалась в 2 случаях, что было связано с анатомическими особенностями. В одном случае была дополнительная правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии. Во втором - заполнение артериального бассейна правой печеночной артерии за счет перетоков из левой печеночной артерии. После повторных рентгеноэндоваскулярных вмешательств рецидивов гемобилии не наблюдалось.

При длительном воздействии повреждающего фактора на внутрипеченочные отделы сосуда у 1 пострадавшего с травмой печени в послеоперационном периоде были многократные рецидивы внутрибрюшных кровотечений, развился посттравматический тромбоз печеночной артерии, секвестрация и гнойное расплавление печеночной ткани с последующим аррозивным артериальным кровотечением в силу того, что не был удален участок печени, лишенный кровоснабжения. В результате вовремя не сделанная резекция печени привела к летальному исходу. В подобных ситуациях необходимо выполнять, либо резекцию печени (если состояние больного позволяет), либо двухэтапное вмешательство: первично – попытка эмболизации сосуда, а по мере стабилизации состояния больного выполнение резекции печени.

При повреждении внепеченочной части печеночной артерии возможно наложение шва или восстановление проходимости сосуда конец в конец. Однако в острой ситуации, сопровождающейся тяжелым состоянием больного это трудно выполнить, поэтому выходом будет перевязка сосуда. В случае сочетанного повреждения внепеченочной части печеночной артерии и воротной вены выполняли вынужденную резекцию печени. Типичная резекция правой половины печени в связи с полной перерезкой печеночной артерии и воротной вены произведена у 1-го больного (исход – выписка в удовлетворительном состоянии). Эмболизация печеночной артерии также была выполнена в 2-х случаях при повреждении её внепеченочной части. Одному больному со спонтанным разрывом опухоли, располагающейся в воротах печени и больной с пролежнем конкремента из желчного протока в правую печеночную артерию. В обоих случаях эмболизация была эффективной.

Таким образом, при ятрогенном и травматическом повреждении внутрипеченочной части артерии наиболее эффективной является эмболизация сосуда.

В случае длительного воздействия повреждающего фактора на внутрипеченочный отдел сосуда возможно использование тотальной эмболизации или резекции печени (в зависимости от тяжести состояния больного), а также их сочетание, приводящее к двухмоментному вмешательству: первый этап – осуществление гемостатических манипуляций; второй – резекция печени. При внепеченочном повреждении артерии её следует перевязать, но также, в зависимости от ситуации, нельзя исключать возможность её эмболизации.

При повреждении венозной системы печени основным является её сосудистая изоляция, облегчающая манипуляции на сосудах, обеспечивающая адекватный гемостаз и профилактику воздушной эмболии. При повреждении внепеченочного отдела воротной вены гемостаз достигался путем ушивания дефекта поврежденного сосуда (4 больных). Альтернативным приемом явилась резекция печени при полном отрыве сосуда (1 больной). Для удобства ушивания дефекта сосуда использовали прием Pringle (4 больных с повреждением воротной вены при травме печени). В этих случаях прекращение притока крови длилось 15-20 минут, в послеоперационном периоде явления цитолиза не наблюдали.

Больные с повреждениями нижней полой и печеночных вен составляют самую тяжелую группу, не только из-за большой кровопотери, но и из-за угрозы воздушной эмболии. Профилактику подобных осложнений осуществляли путем выключения из кровотока сегмента нижней полой вены в сочетании с прекращением притока крови к печени пережатием элементов портальной триады. Для обеспечения пережатия надпеченочного участка нижней полой вены применяли более удобный доступ с использованием френоторакотомии со стороны плевральной полости над диафрагмой или после рассечения сердечной сумки интраперикардиально. В изученном нами материале, всем пострадавшим с повреждением нижней полой или печеночных вен вначале была выполнена лапаротомия. В дальнейшем, после того как были выявлены повреждения позадипеченочного или надпеченочного отдела нижней полой вены или печеночных вен, лапаротомный доступ был переведен в торакотомию у 6 больных. С целью ушивания дефекта вены выполняли манипуляции, позволяющие выключить печень из кровообращения путем наложения двух лигатур на нижнюю полую вену (выше места впадения почечных вен и интраперикардиально). Прекращение притока крови к печени осуществляли приемом Pringle, длительностью 15 мин 7. Выключение из кровотока сегмента нижней полой вены с печеночными венами только с помощью хирургической техники резко утяжеляет травматичность операции. Для упрощения техники шунтирования и ускорения её проведения применяли эндоваскулярную окклюзию нижней полой вены, использовавшуюся в 2 случаях у больных с интимным сращением фиброзной оболочки эхинококковой кисты с нижней полой веной, когда подозревалось, что в ходе операции возможно ранение данного сосуда. При повреждении подпеченочной части нижней полой вены, для обеспечения доступа, мобилизировали правую долю печени путем рассечения правой треугольной и венечной связок (2 больных). В случае полного отрыва печеночных вен от нижней полой вены, лигировали культи отрванных вен, на фоне пережатой нижней полой вены, с последующей вынужденной резекцией соответствующего сегмента печени (2 больных).

Таким образом, при повреждении позадипеченочного отдела нижней полой вены и печеночных вен для облегчения выполнения сосудистого шва целесообразно использовать лапарототоракотомию или сосудистую изоляцию печени (возможно с ретроградной перфузией).

Летальные исходы наступили у 11 больных с повреждениями сосудов печени (1- повреждения печеночной артерии; 4 – повреждения воротной вены; 6 – повреждения нижней полой и печеночных вен). Причиной смерти в 8 случаях было непосредственное повреждение сосудов печени, в 2 – черепно-мозговая травма, в 1 – посттравматические осложнения.

Таким образом, хирургическая тактика при повреждении сосудистого русла печени должна учитывать тяжесть состояния больного, характер травмы, возможность выполнения быстрой и малотравматичной сосудистой изоляции печени, что достигается адекватной мобилизацией печени и применением эндоваскулярных технологий. Это позволяет снизить травматичность вмешательства и обеспечить выживаемость больных.

Выводы

1. Клинические проявления у 35,4% (32,538,3) больных и данные физикальных методов диагностики у 32% (29,134,9) больных являются не достаточно информативными для постановки диагноза в случае сочетанной травмы печени, что связано с тяжелым состоянием пострадавших при поступлении.

2. Использование у всех пострадавших (в условиях многопрофильного городского стационара) с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, лапароцентеза в качестве первоочередного метода диагностики в 41,3% (34,947,7) случаев приводит к отсрочке оперативного вмешательства, а также к ухудшению результатов лечения вплоть до летального исхода в 9,1% (7,6 10,6) случаев.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»