WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Аррозия стенки сосуда в результате

секвестрации печени с гнойным расплавлением

1

Гемобилия

После травмы печени

8

Ятрогенное повреждение

11

В результате пролежня конкремента,

вклиненного в устье правого долевого протока

1

Артериопортальные фистулы

После чрескожной чреспеченочной портографии у больных с циррозом печени

8

Фистулы в аденоме печени

2

Причина фистулы у больного с циррозом печени не ясна

1

Всего

37

Причины, в результате которых у 13 больных возникли повреждения нижней полой и печеночных вен представлены в таблице 2.

Повреждения воротной вены встречались у 7 больных. Причины повреждений отображены в таблице 3.

Обработка результатов исследования произведена с помощью персонального компьютера с использованием программы Statistica for Windows (версия 6,0). Ключевыми применяющимися модулями были: основные статистики и таблицы и непараметрическая статистика (2, критерий Фишера, Манна-Уитни, корреляционный анализ). Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p < 0,05.

Таблица 2

Причины повреждений нижней полой и печеночных вен

Причины

Количество больных

Травма печени

9

Ятрогенное повреждение во время оперативного вмешательства

1

Распад опухоли печени с образованием билиокавального сообщения

1

Интимное сращение фиброзной оболочки эхинококковой кисты с печеночными и нижней полой венами

2

Всего

13

Таблица 3

Причины повреждений воротной вены

Причины

Количество больных

Травма печени

5

Ятрогенное повреждение при выполнение чрескожных чреспеченочных манипуляций

2

Всего

7

Результаты исследования

I. Диагностическая тактика у пострадавших с травмами печени. Изучение клинических проявлений и результатов физикальных методов диагностики у 232 пострадавших с травмой печени, показало, что они являются не достаточно информативными для быстрой и правильной постановки диагноза. Особенно это относится к закрытым сочетанным травмам печени (52%). Пострадавшие с закрытыми травмами печени поступают в более тяжелом состоянии, в отличие от пострадавших с её открытыми повреждениями. Так, в случае закрытых повреждений печени, в состоянии шока 2 и 3 степени тяжести поступило 65,7% пострадавших, тогда как при открытых повреждениях в таком состоянии было 33,7% больных (p<0,01). В случае закрытых повреждений печени из-за тяжелого состояния и/или алкогольного опьянения жалобы невозможно было выявить у 41% пострадавших, при открытых повреждениях печени – у 9,2% (p< 0,01). По тем же причинам на пальпацию передней брюшной стенки живота не реагировало 36,6 % пострадавших с закрытыми травмами печени и 9,2 % с открытыми повреждениями (p< 0,01). У пострадавших с сочетанием травм печени с повреждениями крупных сосудов (n=14) из-за тяжелого состояния и/или алкогольного опьянения в 7 случаях невозможно было выявить жалобы и собрать анамнез, а 5 пострадавших – не реагировали на пальпацию передней брюшной стенки. Гипотония наблюдалась у 123 (69,1%) пострадавших с сочетанными повреждениями и у 24 (44,4%) с изолированной травмой печени; тахикардия – у 162 (91%) пострадавших с сочетанной травмой и у 48 (89%) с изолированной. Выявлена корреляция слабой степени (r= 0,3; p< 0,01) между тяжестью кровопотери и гипотонией, тахикардией, что возможно связано с включением адаптационных механизмов при значительно растянутой во времени кровопотери и общей тяжестью состояния пациента, обусловленной совокупностью повреждений.

Т.о. физикальные методы диагностики травм печени оказываются недостаточно информативными. Поэтому необходимы дополнительные методы исследования, значительно повышающие точность диагностики, а главное, способствующие раннему выявлению повреждений.

При анализе результатов лабораторных исследований удалось выявить умеренную по силе корреляционную связь между содержанием гемоглобина в крови и степенью тяжести кровопотери (r= 0,4; p<0,01). Умеренность силы корреляции связана с тем, что в группе пострадавших с гемоглобином ниже нормы (136 (60,4%) человек) у 82 (60,3%) кровопотеря была расценена как средней и тяжелой степени. Однако были и такие пациенты, у которых гемоглобин находился в пределах нормы (89 (39,5%) человек), но при этом у 33 (37,1%) из них кровопотеря по степени тяжести также расценивалась как средняя или тяжелая. Разрушение печеночной паренхимы всегда сопровождается повышением уровня АлТ и АсТ. Уровень АлТ был определен у 162 (70%) пострадавших и у 144 (89%) из них отмечалось его повышение; уровень АсТ был определен у 30 (13%) пострадавших и у 15 (50%) из них он был повышен. Не смотря на то, что у большей части пострадавших эти показатели повышены, в ургентных ситуациях ценность этих исследований невелика, т.к. изменение показателей может быть связано с наличием у пострадавшего другой патологии печени (цирроз, гепатит и т.д.).

Т.о. результаты лабораторных исследований крови не позволяют достоверно судить о наличии и степени кровопотери. Ориентация на эти цифры может ввести в заблуждение, что приведет к диагностической ошибке и неоправданной отсрочке оперативного вмешательства. В связи с этим обследование обязательно необходимо дополнять инструментальными методами диагностики.

Инструментальные методы исследования. Из лучевых методов диагностики использовали обзорную рентгенографию и УЗИ органов брюшной полости. Значение обзорной рентгенографии брюшной полости при выявлении повреждений печени оказалось небольшим. Так, из 44 (19%) пострадавших, которым было выполнено это исследование, лишь у 5 (11,4%) из них обнаружили косвенные признаки повреждения печени (переломы нижних ребер справа, высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, расширение границ печеночной тени). Чувствительность данного метода составила 11,4%. Из 26 пострадавших, которым выполняли УЗИ органов брюшной полости, в 24 случаях обнаружена свободная жидкость (кровь) в брюшной полости, в одном случае – непосредственно повреждение печени. У одного больного результат УЗИ оказался ложноотрицательным. В дальнейшем выяснили, что это связано с наличием подкапсульной гематомы на висцеральной поверхности правой доли печени. Чувствительность данного метода диагностики – 96,2%.

С целью постановки диагноза также использовали лапароцентез. Данные, полученные при его выполнении, оказались неоднородными. Из 126 пострадавших, которым выполняли лапароцентез, у 74 (58,7%) кровь из брюшной полости получена по игле в момент выполнения пункции. В 52 (41,3%) случаях крови из брюшной полости в момент пункции получено не было, и данным больным был оставлен катетер для дальнейшего динамического наблюдения. У 32 из них кровь из брюшной полости была получена через значительный промежуток времени (от 2ч до 29ч), а в 20 случаях крови так и не было получено, хотя повреждения печени у этих больных были. Было выделено 2 группы. В 1-ю вошло 52 больных, у которых при лапароцентезе положительный результат был получен либо через значительный промежуток времени, либо не был получен вовсе, не смотря на наличие повреждений печени. Во 2-ю группу вошло 74 больных, у которых при лапароцентезе положительный результат получили сразу во время пункции. Выявлена слабая корреляционная связь между временем, через которое получен положительный результат при лапароцентезе и объемом крови в брюшной полости (r= 0,2; p<0,01). Это связано с наличием в обеих группах пострадавших с одинаковыми объемами крови в брюшной полости, что представлено в таблице 4.

Таблица 4

Количество крови в брюшной полости у пострадавших с различными результатами, полученными при лапароцентезе

Количество крови в брюшной полости

Группа 1

Группа 2

до 500 мл

20

47

510-1000 мл

16

12

1010- 2000 мл

15

8

более 2000 мл

0

7

Всего

51*

74

* Примечание: одна пострадавшая так и не была прооперирована, а множественные

повреждения печени 2 степени тяжести выявлены на вскрытии.

Средний промежуток времени от момента госпитализации до операции у пострадавших 1-й группы составил 9ч2ч, у 2-й группы – 2,2ч0,2ч. Достоверные различия между группами подтверждены статистически (p<0,01). У 17 из 20 пострадавших, у которых, не смотря на наличие повреждений печени, крови из брюшной полости так и не получили, через значительный промежуток времени были использованы другие методы диагностики: УЗИ органов брюшной полости в 7 случаях, при котором выявили свободную жидкость (кровь); диагностическая лапароскопия – в 10 случаях, при которой у всех определили повреждения печени. Также была группа больных из 6 человек, которым вначале выполнили УЗИ с обнаружением свободной жидкости в брюшной полости, а для подтверждения результата использовали лапароцентез, при котором получили кровь из брюшной полости. Выполнение дополнительной диагностической процедуры не имело смысла и только увеличило промежуток времени до операции. Чувствительность метода лапароцентеза по нашим данным – 58,7 %.

При выполнении диагностической лапароскопии (45 больных) непосредственно повреждения печени были обнаружены в 41 случае. У 4-х пострадавших были косвенные признаки в виде подтекания крови из предполагаемого места повреждения печени. Чувствительность метода – 91,1%. Использование этой методики позволило не только достоверно поставить диагноз, но также определить характер повреждений и сделать вывод о необходимом оптимальном доступе и адекватном объеме хирургического вмешательства.

С целью оценить значимость методов диагностики в обеспечении ранней операции проанализированы исходы в группе больных (27 человек), которым выполнялся только лапароцентез и положительный результат был получен через значительный промежуток времени или не был получен вовсе и в группе из 19 больных, которым выполнялась только диагностическая лапароскопия. В результате выявлена сильная корреляционная связь между видом диагностического метода и временем от момента госпитализации до операции (r= 0,73; p<0,01). Так пострадавшие 1-й группы были прооперированы через 2ч – 18,5 ч от момента поступления, пострадавшие 2-й группы – через 45мин – 6ч (p<0,01).

Для того чтобы определить играет ли решающую роль в наступлении летального исхода длительная постановка диагноза, нами было проведено прогнозирование летального исхода по баллам системы SAPS в 2-х группах. В 1-ю группу вошел 21 умерший больной, у которых постановка диагноза заняла значительный промежуток времени (за исключением пострадавших, у которых причиной смерти явились тяжелые сочетанные повреждения). Во 2-ю группу вошло 32 умерших больных, у которых диагностика травмы печени не составила труда. В результате было выявлено, что пострадавшие в 1-й группе изначально поступали в таком состоянии, при котором вероятность летального исхода была низка и своевременная диагностика могла его предотвратить. Тогда как, пострадавшие во 2-й группе изначально поступали в более тяжелом состоянии, и вероятность летального исхода в некоторых случаях достигала 44,2%. Достоверные различия между группами подтверждены статистически (p<0,01). Длительная постановка диагноза, неверно выбранные тактические подходы у 21 (9,1%) из 232 пострадавших привели к летальному исходу.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»