WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КОТКАС ИННА ЕВГЕНЬЕВНА

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЕЁ КРУПНЫХ СОСУДОВ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кацадзе Марат Аркадиевич

доктор медицинских наук, профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___»_____________2007 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).

Автореферат разослан «_____»_______________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

Актуальность темы. Техногенные и природные катастрофы становятся все более частыми и масштабными. В результате этого в последние годы первое место среди причин смерти стали занимать травмы (Гуманенко Е.К.,1992; Ермолов А.С., 1999). Травма живота является одним из тяжелых видов повреждений. Усугубление состояния больного с таким видом травмы происходит в случае сочетания её с повреждением других областей тела. К наиболее тяжелым относятся сочетанные повреждения, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий и катотравмы. Летальность в этих группах достигает 50% (Нагнибеда А.Н., Апанасенко Б.Г., 1985). Число колото-резаных и огнестрельных ранений печени увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки (Борисов А.Е., 1997; Буянов А.А., 2001; Webb W., 1999).

Частота повреждений печени, по разным оценкам, составляет от 8,5% до 56% от всех повреждений органов брюшной полости и не имеет тенденции к снижению (Саклапов Э.С., 1989; Cox E. et al., 1988). За последние десятилетия отмечается рост числа тяжелых травм печени, что обусловлено увеличением частоты тяжелых сочетанных повреждений (Rabinovici R. et al., 1999; Gonzales R.P. et al., 2000). Среди них в 2-3% случаев встречается сочетание травмы печени с повреждением крупных сосудов, что является крайне тяжелой патологией и в 30-50% случаев служит причиной смерти при тяжелых сочетанных повреждениях (Романов П.А., 1991). Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены составляет от 50 до 100% (Kennan J.Buechter, 1989), а при повреждении воротной вены – от 54 до 71% (Raul Coimbra, 2004).

Свой вклад вносят ятрогенные повреждения крупных сосудов печени во время выполнения диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств и традиционных оперативных вмешательств на печени. Также возможна аррозия сосудов при воспалительном или опухолевом процессе. Частота такого рода повреждений не велика, но весьма постоянна (Croce M.A.,1994; Kande J.W.,1969; Savader S.J.,1992). Большую трудность для диагностики и лечения при этом представляют такие тяжелые осложнения как: внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, артериопортальные и билиокавальные шунты. Так, летальность при гемобилии достигает 40-45% (Рабкин И.Х., 1987).

Проблемы постановки диагноза при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, и при их повреждениях, не связанных с травмой печени, и затруднения, возникающие при выборе способа лечения при данной патологии, послужили основанием для наших исследований.

Цель работы. Разработать диагностический алгоритм при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, усовершенствовать тактические подходы для улучшения результатов лечения при повреждениях крупных сосудов печени различной этиологии.

Задачи исследования:

1.Проанализировать диагностические мероприятия, проводимые больным с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, и выявить наиболее эффективные их них.

2.Изучить тактику хирургического лечения и течение послеоперационного периода у больных с сочетанной и изолированной травмой печени.

3.Изучить и проанализировать тактику лечения больных с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени и разработать оптимальные схемы лечебных мероприятий при данной патологии.

Научная новизна исследования. На основании проведенной сравнительной оценки различных методов диагностики, используемых при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, определены приоритеты их использования в зависимости от сочетания травмы печени с повреждением других органов и степени тяжести кровопотери.

На основании анализа клинического материала предложены алгоритмы диагностических исследований пострадавших с открытыми и закрытыми травмами печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, для больниц с разным уровнем технической оснащенности.

Разработан дифференцированный подход к лечению повреждений крупных сосудов печени различной этиологии, в зависимости от характера и степени их повреждения.

Практическая ценность работы. Предложен диагностический алгоритм для пострадавших с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, в зависимости от сочетания травмы печени с экстраабдоминальными и/или интраабдоминальными повреждениями и степени тяжести кровопотери. Доказана эффективность использования эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении травм печени.

Предложена активно-избирательная тактика ведения больных с повреждением сосудистого русла печени различной этиологии, в зависимости от характера и степени тяжести его повреждения, включающая использование эндоваскулярных технологий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Отсутствие четкого диагностического алгоритма для больных с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, приводит к значительной отсрочке оперативного вмешательства у данной категории больных.

2. В стационарах с наличием круглосуточной эндовидеохирургической службы и ультразвуковой диагностики нет необходимости использовать лапароцентез в качестве первоочередного метода диагностики для больных с подозрением на травму печени. Выбор метода диагностики у данных больных должен зависеть от наличия сочетанных повреждений и степени тяжести кровопотери.

3. При выборе тактики в случае повреждения сосудистого русла печени, необходимо учитывать причину (травма, ятрогенное повреждение, аррозия сосуда), характер (сочетание с повреждениями других трубчатых структур печени) и степень повреждения.

4. Выбор хирургической тактики при повреждениях афферентных и эфферентных сосудов печени должен быть дифференцированным и предполагает использование рациональных технических приемов, включая миниинвазивные технологии и методы сосудистой изоляции печени для уменьшения рецидивов кровотечения и послеоперационной летальности.

Личный вклад автора. Автору принадлежит основная идея работы. Также автор лично собирал, статически обрабатывал данные, анализировал полученные результаты и принимал участие в проведении диагностических и лечебных мероприятий.

Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на IV-м съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), на Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы (СПб, 2006), на 10-м Юбилейном Московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006).

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы и используются в учебном процессе на занятиях с ординаторами, курсантами на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация опубликована на 210 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 работ отечественных и 98 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование результатов диагностики и лечения 232 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени, лечившихся на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского с 1998 по 2004 гг. Учитывая, что повреждения афферентных и эфферентных сосудов печени резко утяжеляют состояние пострадавших с травмами печени, а также требуют специализированных подходов и при их повреждениях в результате других этиологических причин (ятрогенное повреждение, аррозия сосудов и др.), решено отдельно провести анализ лечения группы из 57 больных, находившихся на лечении на клинических базах кафедры с 1987 по 2005 гг., с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени.

Среди 232 пострадавших с травмами печени были 181 (78%) мужчина и 51 (22%) женщина в возрасте от 17 до 87 лет. Из них лица трудоспособного возраста составили 94% (218 человек). При поступлении в стационар в состоянии алкогольного опьянения находилось 94 (40,5%) человека. 123 (53%) пострадавших получили травмы в результате криминальных ситуаций. С изолированными травмами печени было 54 (23,3%) пострадавших, с сочетанными – 178 (76,7%). Среди сочетанных повреждений интраабдоминальные наблюдались у 43 (24,2%) пострадавших, экстраабдоминальные – у 67 (37,6%) и смешанные – у 68 (38,2%). У 14 пострадавших травмы печени сочетались с повреждениями её крупных сосудов (нижняя полая и печеночные вены – у 9 больных, воротная вена – у 5). Из 232 больных в состоянии шока поступило 139 (60%) человек. Из них с сочетанными повреждениями 126 (90,6%) пострадавших, с изолированными травмами печени – 13 (9,4%). Всем больным при поступлении выполняли общеклинические лабораторные методы, которые включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови, амилазы сыворотки крови, калия и натрия, кальция. Функциональное состояние печени определяли исследованием уровня билирубина сыворотки крови и его фракций, общего холестерина, активности АлТ и АсТ, щелочной фосфатазы, содержание белка и белковых фракций. В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиограмма и рентгенография органов грудной клетки. Из инструментальных методов диагностики, с целью выявления повреждений печени, использовали: обзорную рентгенографию органов брюшной полости у 44 (19%) пострадавших; УЗИ органов брюшной полости у 26 (11,2%) пострадавших; лапароцентез по методу «шарящего» катетера и/или перитонеального лаважа у 126 (54,3%) пострадавших и диагностическую лапароскопию – у 45 (19,4%). Степень тяжести кровопотери определяли, используя индекс Альговера (1967г.), значения ЦВД и ОЦК. Тяжесть травмы печени оценивали по классификации В.С. Шапкина (1977г.). Всего был прооперирован 231 (99,6%) пострадавший. В повторных операциях нуждалось 16 (6,9%) больных. Традиционные операции выполнены у 211 (91,3%) пострадавших, а малоинвазивные технологии применялись у 20 (8,7%) больных.

В группе из 57 больных с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени у 37 были повреждения печеночной артерии, у 13- печеночных и нижней полой вен, у 7- повреждения воротной вены. Из 37 больных с повреждениями печеночной артерии, у 20 наблюдалось одновременное повреждение печеночной артерии и желчного протока с развитием гемобилии, у 11 – сочетанное повреждение печеночной артерии и воротной вены с образованием артериопортальных фистул, у 6 больных – изолированное повреждение печеночной артерии. Характер и причины повреждения печеночной артерии отражены в таблице 1.

С целью диагностики всем этим больным выполнялось комплексное обследование, включающее общеклинические и специальные лабораторные методы исследования. Из инструментальных методов исследования использовали ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ангиографию (целиакографию и селективную артериографию печени). При повреждении печеночной артерии использовали как консервативные (10,8%), так и оперативные (89,2%) методы лечения. При рентгеноэндоваскулярной окклюзии печеночной артерии (81,1% больных) применяли периферическую, проксимальную и тотальную эмболизацию. Для постоянной проксимальной контролируемой окклюзии магистральных сосудов использовали спирали Гиантурко (1975г.) или Гиантурко-Рыжкова (1982г.).

После эмболизации больным проводился контроль лабораторных показателей. Клинические и биохимические исследования крови выполнялись в первые трое суток, а затем на 7 и 12 сутки после эмболизации печеночной артерии. Перевязка печеночной артерии или её ветвей осуществлялась у 2 больных.

Таблица 1

Характер и причины повреждения печеночной артерии

Причина повреждения печеночной артерии

Количество больных

Изолированное повреждение сосуда

Травма печени

3

Спонтанный разрыв опухоли печени

1

Аррозия стенки сосуда на фоне желчно-панкреатического свища

1

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»