WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Критерий

0

1

2

3

Артериальная кровь

    1. pH (усл.ед)

7,35-7,44

7,34-7,32

7,31-7,22

< 7,21

  1. PаCО2

(мм рт.ст)

35,0-45,0

34,9-30,0

45,1-50,0

29,9-19,0

50,1-60,0

< 19,0

>60,0

  1. BE (ммоль/л)

+2,3

-2,3-5,0

-5,1-10

> -10

Венозная кровь

  1. pH (усл.ед)

7,32-7,42

7,31-7,29

7,28-7,19

< 7,19

  1. PvCО2

(мм рт.ст)

40,0-50,0

39,9-35,0

50,1-55,0

34,9-20,0

55,1-65,0

< 20,0

> 65,0

  1. BE (ммоль/л)

+2,3

-2,3-5,0

-5,1-10

> -10

  1. Почки

Диурез

50 (мл/час)

Диурез 50 (мл/час)

(микрогематурия, протеинурия)

Диурез 50-30 (мл/час)

(Цвет мочи красный, коричневый, гемоглобинурия, протеинурия, форменные элементы)

Диурез < 30 (мл/час)

(Цвет мочи вишневый, дегтеобразный, гемоглобинурия, протеинурия, форменные элементы)

  1. Перистальтика кишечника

активная, газы

отходят, есть стул

вялая, газы отходят,

стула нет

вялая, газы

не отходят,

стула нет

отсутствует

лей менее чем на произведение z0,05 и стандартной ошибки разности выборочных средних. Это неравенство задает доверительный интервал для разности долей p1-p2. (С. Гланц 1998). Математические расчеты производили на вычислительном комплексе IBM – Pentium IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение центральной и периферической гемодинамики у больных с острым отравлением уксусной кислотой с помощью аппарата инвазивного мониторинга «Pulsion Picco Plus» подтвердило мнение авторов (Е.А.Лужников,1982; Г.А.Ливанов с соавт.,2005) (рис. 2,3), что этот вид химической травмы среди всех отравлений имеет наиболее шокогенный характер - в зависимости от тяжести отравления экзотоксический шок носил компенсированный характер (при средней степени тяжести) или декомпенсированный (при тяжелом отравлении).

Проводимая инфузионная терапия у больных контрольной группы (5443 + 90 мл: кристаллоиды – 3629 + 36 мл, коллоиды 1814 + 21 мл) не смогла купировать гиповолемию в течение первых суток, вследствие чего ЦВД было отрицательным. Уменьшение УИ сердца ниже 40 мл/м2 в течение 24 ч компенсировалось не только тахикардией, но и увеличением периферического сосудистого сопротивления (ИССС превышал норму на 36,5-54,5%, САД – на 13,9-18,9%), СИ находился на нижней границе нормы.

Учитывая признанное мнение о том, что успешное лечение экзотоксического шока во многом предопределяет дальнейшее течение заболевания и даже судьбу больных, мы посчитали важным усилить интенсивную терапию нейропептидом (даларгином) и представителем группы инфузионных сред гидроксиэтилированных крахмалов (рефортаном).

Тем более что антигипоксическое, аналгетическое, антистрессорное, иммунокорригирующее, противоязвенное действие и др. (Л.А.Алекманская, 1985; В.Д.Слепушкин с соавт., 1988) опиоидных пептидов послужило основанием к использованию синтетических энкефалинов (даларгина) во многих клиниках при критических состояниях (В.Д.Слепушкин с соавт., 1988; J.L.Vanght et al., 1987). Введение даларгина в первые два часа интенсивной терапии на фоне аналогичной инфузионной терапии, что и в контрольной группе способствовало стабилизации гемодинамики у больных исследуемой группы. УИ увеличивался с 29,9 мл/м2 до 37,8 мл/м2, показатель ЦВД достигал положительного уровня, СИ и ИССС находились в пределах физиологической нормы, однако за счет умеренной тахикардии САД было выше нормы на 21,6% (рис. 2).

Пусковыми моментами приводящими к возникновению экзотоксического шока при отравлении уксусной кислотой являются внутрисосудистый гемолиз, выход жид-кости из сосудистого русла в зону воспаления и патологическое депонирование. Исходя из этого, у данной категории больных шок можно отнести к гиповолемическому варианту. В настоящее время при интенсивной терапии данного состояния все чаще применяются растворы гидроксиэтилированных крахмалов (Т.В.Полушина с соавт., 1990; С. В.Трифонов, 2001). Введение растворов гидроксиэтилированных крахмалов вызывает изоволемическое (до 100% при ведении 6% раствора) или даже первоначально гиперволемическое (до 145% от введенного объема 10% раствора препарата) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4 часов. Помимо этого растворы гидроксиэтилированных крахмалов обладают свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозаменяющих препаратов: предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, закрывая поры в их стенках; модулируют действие циркулирующих адгезивных молекул или медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови при критических состояниях, увеличивают вторичные повреждения тканей, связываясь с нейтрофилами или эндотелиоцитами; не влияют на экспрессию поверхностных антигенов крови, т.е. не нарушают нормальные проявления реакций иммунитета; не вызывают активации системы комплемента; не оказывают повреждающего действия на почки, что немаловажно при значительном проценте развития ОПН у данной категории больных (А.Л.Костюченко с соавт., 2000; Г.Парк, П.Роу, 2005).

Учитывая, положительные свойства гидроксиэтилированных крахмалов мы заменили декстраны в схеме инфузионной терапии на 10% раствор рефортана. Внутривенная инфузия указанного препарата после введения даларгина увеличила УИ и ЦВД до нижней границы нормы. Мы считаем, что данного эффекта удалось достичь именно за счет совместного воздействия даларгина и гидроксиэтилированных крахмалов, т.к. у больных контрольной группы достаточно сильный волемический эффект декстранов без применения синтетического энкефалина не смог стабилизировать ЦВД, СИ и ИССС.

Несмотря на тяжелые нарушения со стороны гемодинамики при декомпенсированном экзотоксическом шоке, использование даларгина и 10% раствора рефортана в интенсивной терапии позволило стабилизировать показатели СИ и САД к 6 ч (рис. 3), ЦВД - к 12 ч терапии. Мы считаем, что такой эффект был достигнут благодаря сочетанному применению синтетического энкефалина и раствора гидоксиэтилированных крахмалов.

Таким образом, для успешного лечения экзотоксического шока в первые часы после отравления необходимо применение даларгина, который оказывал кардиопротекторный эффект, что проявилось в повышении УИ, СИ, и раствора гидроксиэтилированных крахмалов (10% раствор рефортана), который приводил к скорейшей оптимизации волемии.

Анализ 120 историй болезни пациентов с отравлением уксусной кислотой показал, что применение предлагаемой терапии позволило уменьшить продолжительность пребывания в шоке у больных с отравлением уксусной кислотой средней степени тяжести с 13,5 + 0,07 ч в контрольной группе до 7,2 + 0,04 ч (p<0,001) в исследуемой группе, у больных с отравлением тяжелой степени с 30,9 + 0,96 ч в контрольной группе до 18,6 + 0,96 ч (p<0,001) в исследуемой группе. Летальность в фазе шока снизилась с 10% до 3,3%.

Отравление уксусной кислотой сопровождается химическим ожогом, который приводит к развитию катарального или катарально-фибринозного воспаления слизистой оболочки пищевода и желудка с образованием эрозий (рис. 4)

Болевая и воспалительная реакции со стороны желудочно-кишечного тракта приводят к его парезу, что клинически проявляется дисфагией, тошнотой и рвотой.

Не смотря на применение в интенсивной терапии контрольной группы ганглиоблокаторов и глюкокортикостероидов, у больных длительно сохранялось воспаление, которое сопровождалось выраженным отеком слизистой оболочки пищевода, что помешало у 53,3% пациентов к 3 сут. провести полноценную фиброгастроскопию. При этом фибринознонекротческие изменения и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и желудка приводили к развитию таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения и стриктуры пищевода.

Работая над изысканием оптимального метода местного лечения ожоговой раныу данной категории больных, мы обратили внимание на то, что у пациентов травматологического, хирургического, комбустиологического, отоларингологического профиля достаточно хорошо зарекомендовал себя в качестве локальной терапии метод раневого диализа непосредственно в очаге воспаления (Б.С.Граков с соавт., 1988; М.Мулдер, 1999). Главное преимущество местного лечения состоит в том, что оно позволяет производить элиминацию токсических продуктов распада непосредственно из очага, не давая им всасываться в кровоток, и создавать «ударную» устойчивую концентрацию антибиотика в раневом экссудате, в центре раны, т.е. в той зоне, где он нужен (А.М.Сухоруков, 1996; Г.М.Сычев 2002).

Местное лечение раневой поверхности пищевода с первых суток методом трансмембранного диализа (рис. 4) вызывало более быстрое уменьшение воспалительной реакции, на фоне противоязвенного действия даларгина способствовало скорейшему восстановлению поврежденных тканей и функций желудочно-кишечного тракта, что отразилось на уменьшении количества стриктур.

Основываясь на зарекомендовавшей себя классификации предложенной Е.А.Лужниковым (1982), наша схема оценки тяжести острого отравления уксусной кислотой позволяла достаточно точно диагностировать степень поражения при данной патологии. Средняя и тяжелая степени отравления сопровождались нарушением сознания, снижением ЦВД, тахикардией, гипертензией, парезом желудочно-кишечного тракта, олигоурией, токсической нефропатией и даже развитием ОПН. Усугублялись лабораторные показатели (высокие цифры свободного Hb, метаболический ацидоз). В то же время применение шкалы Глазго, определение индекса оксигенации и ЛИИ способствовали более полной оценке тяжести состояния пациентов, дифференциация всех показателей по баллам позволяла дать характеристику состоянию больного не только качественно, но и количественно, что могло указать на степень компенсации.

Хотелось бы отметить, что с началом внутривенной инфузии гидрокарбоната натрия терялась информативность таких показателей как: свободный Hb, pH, BE (Т.Х.Уразаев с соавт., 2003), проведение ИВЛ ставило в жесткие рамки ЧДД. В этом случае предлагаемая нами методика определения тяжести состояния, за счет расширения количества показателей и их балльной оценки не утра-

чивала своих возможностей, а позволяла проводить динамическое наблюдение. Сочетанный анализ клинических симптомов на фоне изменения лабораторных показателей позволял выявить такие грозные осложнения, как СОЛП, РДСВ, эндотоксикоз, ОПН и полиорганную недостаточность.

Анализ изменений разности средних значений балльной оценки у больных с острым отравлением уксусной кислотой различной степени тяжести с помощью доверительных интервалов подтвердил эффективность предлагаемой схемы оценки состояния больного (рис. 5).

Проведенный анализ осложнений и летальных исходов у больных с острым отравлением уксусной кислотой средней и тяжелой степени показал, что сочетанное применение даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа позволило снизить удельный вес таких причин смерти как РДСВ, сепсис и т.д. В целом это способствовало уменьшению тяжести течения основного заболевания, что выразилось в уменьшении койко-дня с 19,3 + 0,44 до 14,1+ 0,44 и общей летальности с 30% до 11,7%.

ВЫВОДЫ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»