WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Контрольную группу составили 60 больных, которым применяли общепринятую терапию, соответственно периоду заболевания (анальгезия, седация, нейро-вегетативная защита, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция реологии крови, водно-электролитного, белкового балансов, кислотно-основного состояния, глюкокортикостероидная терапия, профилактика и борьба с септическими осложнениями - антибиотикотерапия, местная лазеротерапия) (Е.А.Лужников,1982; И.В.Маркова, В.В.Афанасьев, Э.К.Цыбулькин, 1999).

Исследуемую группу составили 60 пациентов, которым в комплексное лечение дополнительно были включены нейропептид - даларгин, гидроксиэтилированные крахмалы (10% раствор рефортана) и местный трансмембранный раневой диализ.

Проведено изучение жалоб больных, состояния некоторых показателей неврологического статуса, гемодинамики, дыхания, фиброгастроскопии, рентгенографии желудочно-кишечного тракта, изменений КОС, свободного гемоглобина, ЛИИ, частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились при поступлении больных в токсикологический центр, через 2, 6, 12 ч, к концу первых суток после отравления, на 3, 5, 7, 10, 14 и 21 сутки.

ИВЛ проводили аппаратами РО-6 в режиме CMV. Параметры ИВЛ рассчитывали следующим образом: ДО 7-10 мл/кг, МОД = m/10 + 1 (л/мин), где m – масса тела больного в кг. При диагностировании у больного СОЛП или РДСВ переходили в режим CPPV с PEEP. Фракцию кислорода, подаваемого в дыхательный контур (FiO2) устанавливали под контролем анализа газов крови и пульсоксиметрии.

Среди 120 больных преобладали женщины (55%). В контрольной группе было 48,3+6,45% мужчин и 51,7+6,45% женщин, в исследуемой группе – 40+ 6,3% и 60+6,3% соответственно (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по полу.

пол

контр. группа

исслед.группа

критерий z

всего

мужчины

29

24

0,92

53

женщины

31

36

0,92

67

всего

60

60

120

Исследования проведены у больных с острым отравлением уксусной кислотой в возрасте от 15 до 60 лет (табл. 4). Средний возраст больных контрольной группы составил 43,1 + 1,64 года, в исследуемой группе - 43,9 + 1,57 года (t=0,36).

Таблица 4

Распределение больных по возрасту

возраст

контр. группа

исслед. группа

всего

15 - 30 лет

31 - 40 лет

41 - 50 лет

51 - 60 лет

13

11

18

18

14

10

19

17

27

21

37

35

всего

60

60

120

Как видно из представленных данных, по полу, возрасту, тяжести отравления группы были сопоставимы.

Методика применения местного трансмембранного раневого диализа у больных с острым отравлением уксусной кислотой

У больных с экзотоксическим шоком при поступлении в реанимационное отделение на фоне переливания 0,9% раствора натрия хлорида 10-12 мл/кг/час в течение 2 часов проводили внутривенную инфузию даларгина 30 мкг/кг, последующие 6 часов инфузионная терапия продолжалась внутривенным введением 10% раствора рефортана - 6 мл/кг при этом гипертонические растворы глюкозы из схемы терапии исключались. У крайне-тяжелых больных доза 10% раствора рефортана увеличивалась до 18 мл/кг (не более 1500 мл).

После стабилизации гемодинамики начинали применять местный трансмембранный раневой диализ. Лечение проводили с помощью трубки из полупроницаемой мембраны путем введения лекарственных веществ (диализата) на слизистую пищевода по законам осмоса: выравнивание градиента концентрации веществ внутри трубки и вне ее.

Способность полупроницаемых мембран проводить детоксикацию и местное лечение обусловлена диализом, т.е. способом удаления токсичных субстанций (электролитов и неэлектролитов) из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанном на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы (Б.С.Граков с соавт., 1988; Е.А.Лужников с соавт., 2000; М.Мулдер, 1999). Мембрана играет роль «молекулярного сита», производящего разделение веществ в зависимости от молекулярных размеров: диоксидин, лидокаин, дексаметазон, некоторые антибиотики имеют молекулярную массу до 1500, поэтому свободно проходят через мембрану, реополиглюкин (молекулярная масса 30000-40000) поры мембраны (размер поры 1,5-3 нм) не пропускают. При этом имеется возможность избирательного удаления из послеоперационной раны токсических веществ, медиаторов воспаления (кинины, цитокины в основном имеют молекулярную массу до 2500, пептиды с молекулярной массой до 10000) и в то же время сохранить наиболее важные факторы регенерации, активизировать антимикробные и восстановительные способности организма (Б.С.Граков с соавт., 1988; А.М.Сухоруков, 1996; С.А.Селезнев с соавт., 2004).

Состав диализата: S.Reopolyglucini 100,0 ; S.Lidocаini 2% -6,0

S.Dexametazoni 8 mg; S.Dioxidini 1% - 10,0

Объем вводимого диализата – 150 мл. Диализат через 24 ч полностью заменялся на свежий. Данная методика осуществлялась, в течение 1-3 дней.

В качестве полупроницаемой мембраны была выбрана трубчатая целлюлозная мембрана, которая относится к пористым гидрофильным мембранам, с размером пор 1,5-3 нм, диаметром просвета 2-3 см, толщиной стенки 0,2 мм, разрешенная к применению в медицине (ТУ-606, И-3978). Величина пор мембраны позволяла проникать лекарственным препаратам с молекулярной массой до 14000. 10% раствор декстрана формировал в полости капсулы онкотическое давление около 2,8 мОсмоль (рис. 1).

Устройство (рис.1) работает: под контролем фиброэзофагоскопа трансназально в желудок вводят назогастральный зонд [1] длинной 50см и диаметром 0,6см, с трубкой из полупроницаемой мембраны [2], надетой на расстоянии 30см от конца зонда, герметически закрепленной с двух сторон зонда [3]. Начальный отдел зонда [4] фиксируют лейкопластырем на щеке пациента.

Введение и выведение диализата [6] в трубку осуществляют шприцом через назогастральный зонд, представляющий собой полую трубку, диаметром 0,6см длинной 50см, из полихлорвинилового материала, заканчивающуюся боковым окошечком на конце [5].

Метод оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой

Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой. За основу мы взяли классификацию степени тяжести острого отравления уксусной кислотой предложенную Е.А.Лужниковым (табл. 2).

В предложенной нами системе диагностики и оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой поставленная задача достигалась использованием четырех-степенной оценки функции 19 клинических и инструментальных показателей 6 систем (табл. 5): ноль - баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 1 балл - физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла - компенсация достигается изменениями в более чем двух системах и достигает своего пика, 3 балла - срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.

При сумме баллов до 28 – у больных легкая степень отравления уксусной кислотой. При 29-47 баллах – состояние больных расценивается как отравление средней степени тяжести, а при сумме более 48 баллов – как критическое, у больных диагностируется тяжелое отравление.

Клинические, функциональные и лабораторные методы исследования у токсикологических больных

Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели.

Систолическое АД (АДс) (мм рт.ст.) определяли по тонометрическому методу Короткова.

Частоту сердечных сокращений (ЧСС) (уд. в мин) определяли на мониторе «Тритон» (Россия).

Центральное венозное давление (ЦВД) (мм рт.ст.) определяли в верхней полой вене после катетеризации ее через подключичную вену.

Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали:

САД =АДд + АДп/3 (мм рт.ст.),

где АДп - пульсовое артериальное давление.

Также мониторировались параметры центральной и периферической гемодинамики с помощью аппарата инвазивного мониторинга «Pulsion Picco Plus» (Pulsion Medical Systems, Мюнхен, Германия). Для проведения мониторинга больным проводилась катетеризация бедренной артерии термодилюционным катетером. Измерялись следующие показатели: сердечный индекс (СИ), индекс ударного объема (УИ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС). Все показатели рассчитывались относительно площади поверхности тела больного.

Исследование КОC и газового состава крови производили микрометодом Аструпа на аппарате AVL-700 в клинической лаборатории МУЗ ГКБ № 6 им.Н.С.Карповича.

Индекс оксигенации рассчитывали по формуле: PaO2/FiO2 (мм рт.ст.) (А.П.Зильбер, 1996). За норму взяты показатели прилагаемые к руководствам для аппаратов «Pulsion Picco Plus» и AVL-700.

ЛИИ вычисляли по следующей формуле:

ЛИИ=(4 х м + 3 х ю + 2 х п + с) х (пл + 1)/(л + Мо) х (э + 1), где

м - миелоциты,

Мо - моноциты,

пл - плазматические клетки,

п - палочкоядерные лейкоциты,

ю - юные,

с - сегментоядерные,

л - лимфоциты,

э - эозинофилы (Я.Я Кальф-Калиф, 1941).

За норму были приняты показатели здоровых людей, определенные в лаборатории МУЗ ГКБ № 6 им.Н.С.Карповича г. Красноярска.

О состоянии желудочно-кишечного тракта судили по жалобам больных, результатам фиброгастроскопического исследования и рентгенологической картине.

Для проверки достоверности различий по средним величинам определяли t-критерий Стьюдента, изменения оценивали как достоверные, начиная со значения p < 0,05. Однако, при таком подходе всегда получаем только качественный результат, т.е. либо признаем различия статистически значимыми, либо не признаем, количественная оценка различий ускользает. Между тем, вероятность выявления различий зависит не только от их величины, но и от численности групп. Сколь угодно малые различия при достаточно большой численности групп могут оказаться статистически значимыми. Характеристика, которая дополняет и даже заменяет качественное суждение – это доверительный интервал.

Разность выборочных средних отличается от разности истинных средних менее чем на произведение t0,05 и стандартной ошибки разности выборочных средних. Это неравенство задает доверительный интервал для разности средних µ1-µ2. Для доверительного интервала долей существует следующая формула:

Разность выборочных долей отличается от разности истинных до

Таблица 5

Оценка степени тяжести при отравлении уксусной кислотой

Оценка (баллы)

Критерий

0

1

2

3

  1. ЦНС (шкала Глазго)

15 баллов

14 баллов

9-13 баллов

< 9 баллов

  1. Цвет кожных покровов
  1. Влажность кожных покровов
  1. Ч С С (уд. в мин)
  1. А Д с (мм рт. ст.)
  1. Ц В Д (мм H2O)

обычный

СБП < 1 с

обычная

60-100

90-120

51-120

обычный

СБП=1-2 с

---

до 110

+20

0-50

бледный

СБП=3 с

влажная, теплая

111-130

повышение > 20

отр

мраморный

СБП>3 с

влажная, холодная

>130, <60

понижение > 20

>120

  1. Свободный Hb в плазме крови (г/л)
  1. Л И И (усл.ед.)

0

0,5-1,4

< 5

1,5-4,9

5-10

5,0-8,5

> 10

> 8,5

  1. Наличие признаков ожога дыхательных путей

нет

---

Предпосылки для ожога верхних дыхательных путей

(рвота непосредственно после проглатывания кислоты)

Наличие признаков ожога дыхательных путей (кашель, осиплость голоса, стридорозное дыхание, афония)

  1. ЧДД (в мин)
  2. PaO2/FiO2 (мм рт.ст)

до 20

> 300

20-29

299-250

30-35

249-200

> 35

< 200

Продолжение таблицы 5

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»